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你不用去擔心卡片這部分問題譬如說會不會亂用有沒有歸還卡片之類的

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Q = 11:22 < 99+ 由負責人員回覆訊息 ● 手工寶媽小妤這部分記錄是公司幫代工墊付費用的合作明細因為涉及到個人隱私資料只能這樣截圖給你們看下 2.png 1.png 3.png 上午11:15 上午11:15 不用擔心賬戶會不會出現問題存摺在你身上或是你有開通網路銀行登記期間是可以之間查看情況的銀行記錄沒有辦法作假大家都是一樣的流程的合作從來沒有出現任何問題如果出現問題的話早就報警抓我了做生意肯定是長久的不可能就等着騙你一個人對吧~ 說難聽點喔說的時間內你沒有拿到材料和卡片的話隨時可以掛失卡片把我的證件可以提交給警察讓他來抓我你是沒有損失的還有哪裡不清楚的嗎上午11:16 賢上午11:15 上午11:15 上午11:16 已讀沒有了上午11:16 所以我要寄一張銀行卡過去是嗎上午11.168 所以我要寄一張銀行卡過去是嗎 ↓ 是的公司幫你實名購買1年的材料 + Aa

1 人回報・1 則回應・1 年前

台灣的朋友們，我十年來幾乎沒有發中文po，所以這次用中文，代表這篇的內容很重要。我看著台灣的疫情逐漸升溫，真的令我很擔心我們在美國去年經歷過的血淚在台灣重演。而很多台灣防疫的作法，還滿停留在使用去年的資訊，沒有隨著我們這一年來對COVID-19的研究而更新。譬如說，拿著花灑在街道上噴消毒水，這真的只是政府噴給民眾看心安的而已。沒有任何科學證據顯示消毒街面可以預防新肺（這又不是登革熱在消滅病媒蚊）。還有政治人物被記者訪問時，一堆記者沒有保持社交距離而肩並肩的近距離接觸彼此...公共場所防疫主要靠量體溫，沒有政府強制規定大量減少入場人數（美國麻州去年最低曾經規定公共場所容客率只能是平常的10%）。要知道大多數的COVID-19病人是不會發燒的，所以誤以為體溫正常就沒問題，然後進到賣場就像擠沙丁魚一樣的是非常危險的事情...或是到現在還沒有強調遠距辦公或分流辦公，讓大部分的上班族天天坐捷運進辦公室，坐在一格一格的OA辦公桌，呼吸中央空調的循環空氣...這些在我眼裡，都是不及格的防疫措施。怎麼樣能保護自己不被傳染呢？最重要的當然是戴口罩。而戴口罩這件事，我很少看到台灣人討論美國CDC今年二月份發布的研究報告（如附件）指出：戴兩層口罩（double masking，外層為布料口罩內層為外科口罩）可以有效減少超過90%以上的傳播。這點真的很重要，在CDC發布這份研究後，所有白宮官員在公共場合都戴上雙層口罩。我在門診也是戴上兩層口罩。所以，請告訴你的親朋好友，口罩不只要戴一個，要戴兩個，即便你不喜歡布料口罩想戴兩層外科口罩，根據CDC的研究，雙層口罩是能更顯著預防COVID-19的。至於社交距離這件事，我看到台灣的新聞畫面，真的很讓我感到憂心。連政府的疫情記者會，官員或是台下記者都沒有保持社交距離。這非常沒有危機意識。在過去一年當中，美國有多少政治人物，新聞記者和政府官員，就是因為沒有保持社交距離而感染新肺。在我們過去一年的研究中，我們有明確的研究數顯示無法保持社交距離會顯著增加感染率（我發的paper也有類似的結果）。因此，口罩的功用，如果沒有配上社交距離，是無法有效預防傳播的。新肺恐怖的地方，在於極大多數的無症狀感染者，所以在日常生活中，要把你接觸的所有人都當作對方可能有COVID-19來預防。我過去一年問診上千個確診的病患中，有很多病人就是想說覺得「對方應該不會有COVID-19」，那麼一次放下心防就中標了。我真心希望台灣能儘速脫離這次的危機，也希望我的親朋好友們能確實做好防疫措施保護自己。大家加油！來自美國的台灣人醫生 Dr. Justin Yang

8 人回報・2 則回應・5 年前

4 人回報・1 則回應・2 年前

12:24 网今天 08:54& 羅迪工作職缺(桃園區) 2024年4月27日加入工作職缺(桃園區) ● 發送訊息 ⑤查看個人檔案社團貼文工作職缺(桃園區) 想請問一下有沒有二度想要就業的人呀追簡單又彈性的被動收入整理娃娃機內的擺設需要自備交通工具有三處需要整理擺設工作時段彈性可晚上有空閒時工作薪資:2000 需要應徵兩名爭到到文意者電洽0976839447沒有接聽的話請私訊加留言看到會第一時間回復 2 目前沒有其他新內容了已讀 11:47 你好,你現在目前有從事甚麼工作嗎? 好的 11:52 這邊幫我填一下簡易履歷 11:53 應徵請填簡易履歷如下姓名: 性別: 年齡: 目前工作: 居住地區: 有汽車還是機車: 聯繫電話: 11:53 已讀想了解 11:48 11:48 已讀目前物流 11:49 應徵請填簡易履歷如下姓名:王俊智性別:男年齡:24 目前工作:物流居住地區:桃園八德有汽車還是機車:都有已讀 11:55 聯繫電話:0975328893 好的你稍等我一下我幫你確認一下職缺的部分 11:56 已讀好 11:56 弟,那你怎麼會想再找一份工作?現在物流不好做嗎? 11:56 是還可以啦只是我想多賺錢已讀努力一點這樣可以好好照顧家裡人 12:00 弟,你這樣也是不錯的呀,會為了家裡人著想 12:01 雯已讀 12:01 12:00 弟,你這樣也是不錯家人重要雯已讀 12:01 對呀,確實家人是重要的 12:07 已讀沒錯 12:09 弟,那我這邊幫你安排6/10開始工作你OK嗎?那時候有位孕婦要離職去待產,到時候妳補上他的位置 12:10 可以沒問題已讀 12:11 那薪水方面怎麼算已讀工作時間呢~ 12:12 薪資是2千,時間彈性 12:12 弟,那這樣對你的生活會不會有影響,讓你等到6/10這樣子還是說你有什麼要繳費的呢? 12:13 12:13 薪資是2千,時間彈性已讀就是每天做完領嘛~ 12:14 雯弟,那這樣對你的生已讀沒關係還可以 12:14 對,可以當天領也可以領 12:14 這個都可以討論商量 12:14 你不需要擔心 12:14 雯還是說你有什麼要繳費的呢? 有是有但還可以已讀只是想多賺一點比較好 12:14 有呀弟那還是說我這邊還有一份兼職你要不要聽看看這份工作也自己 12:16 已讀我看一下好了 12:16 剛開始是有個工作群我們只要按造上面的指示做分類就可以了,我去問助理他是跟我說這叫做國際黃金漲跌的訂單分類從中賺取價差 12:18 已讀沒關係我還是娃娃機就好了~ 12:18 弟有網路的地方都能作業入職成功會有送1000元工作金到這邊你清楚嗎? 為什麼這麼說呢,我覺得這份工作你會非常適合,可以多一筆收入了解 12:18 12:19 已讀 12:19 沒關係。我考慮一下~ 先考慮一下娃娃機一樣幫你安排在6/10 已讀 12:20 12:19 可以的那工作內容呢? 薪水到時候怎麼拿呢? 你是說我剛剛說的兼職工作嗎?還是? 12:20 已讀娃娃機的 12:21 已讀到時候會有人教嗎? 12:21 就是整理娃娃機裡的物品,並且檢查兌幣機有沒有足夠的硬幣,沒有的話通知商家過來補充即可 12:21 智了解沒關係。我考慮一下.... 為什麼要考慮一下呢? 12:22 12:22 平時物流比較忙嗎? 12:22 雯就是整理娃娃機裡的已讀了解 12:23 雯已讀 12:23 平時物流比較忙嗎? 嘿啊確實我們的兼職工作,一單大概也就5分鐘的時間,也不用擔心時間不多的問 12:24 題

1 人回報・1 則回應・2 年前

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

5 人回報・1 則回應・5 年前

~無數個「晉惠帝」~ 作家黃春明說起不久前發生在他身上的小故事… 有一次我從宜蘭搭火車回台北，瑞芳那站上來一群高中生，擠在廁所外說笑打鬧。我從廁所出來，車一轉彎，我撞到一個學生。「你怎麼搞的？」他很不高興。我說：「對不起，車子搖晃得很厲害。」他看看我說：「反正你快要死了…」我心裡好痛，回家說給太太聽，台灣的囝仔怎麼變這樣？我就算快死也不用你這樣講。剛退休的暨南大學教授李家同今年初對菁英高中生演講時，談到印度窮人飢餓到必須跟猴子要食物的景況，台下學生大笑。李家同生氣了，斥責年輕學生「我不是小丑，不是來愉悅大家：這國家總要有人告訴年輕人嚴肅的事，讓他們看見世界的真相。」黃春明、李家同的心情，是許多人共同的憂慮：在優渥的生活中，在考試掛帥的競爭環境下，我們會不會養出了「沒有同理心」的下一代？中央大學認知神經科學研究所所長洪蘭說：有個國小學生指著桌上的水果「媽媽說那些個頭小的椪柑不好吃，是給菲傭吃的！」洪蘭很吃驚，她當場剝了一個小柑橘和小學生一人一半「你看又甜又多汁啊！」「為什麼不好吃的，是該菲傭吃的呢？」洪蘭感嘆，我們對弱勢者太不夠同理心了，身處優勢的人還視為理所當然，「大人教孩子對人有差別待遇，從小就學了看不起人」。「我想印張名片，頭銜：『晉惠帝培養專家』，我想許多人都需要這張名片。」嘉義一位國小女老師投書聯合報這樣感嘆：我們總是給孩子最好的，卻不在乎他有沒有悲天憫人的觀念。沒鞋的小妹「再買就好啦！」女老師上課時放影片給學生觀看，片中小兄妹買不起鞋子，母親要臨盆了，小女孩得到對面山頭去叫產婆，光腳的她咬牙跑過尖石路面。班上有個孩子看完的感想是：「再買一雙就好了，何必那麼辛苦？」老師看著學生，他腳上穿的是NIKE，用的是名牌，暑假出國度假一個月，會有這樣的感想一點都不為過，他是真的不懂啊。女老師指出，大人在孩子面前嘲笑那些付出勞力賺錢的人：「你不好好讀書，將來就像這樣辛苦工作賺錢，沒有前途！」言語中對階級歧視沒有自覺。無數「晉惠帝」在你我身邊，「所以我們在培養無數的晉惠帝。也許很聰明，功課很好，但沒有同情心。」高雄大學應用數學系副教授游森棚有類似的擔心。他曾在建中任教數理資優班，大部分孩子都體貼善良，但讓他擔心的是：那些Ｍ型社會右端、身處優渥的孩子，對另一端的苦難缺乏理解與同情。有一年，土石流毀了部落小女孩的家，她原本每天走一小時山路去上學，但現在課本沒了，作業簿沒了，路也沒了，有一頓沒一頓… 富小孩不解，資優生「祖辰」在週記裡這樣評論：「誰叫他們住在那裡。他們可以搬家啊！」游森棚非常驚訝，建議學生要設身處地想一想，但祖辰回他：「我又不住山上。」游森棚思考：「祖辰家境富裕，一路順遂，像他這樣聰明幸運的小孩，一輩子都不須體會有一頓沒一頓的恐懼，也不可能體會拚命想卡住一個小小位置的辛苦」但祖辰並不是個案。游森棚說，許多名校學生家庭的社經地位遠高於社會平均值，對他們來說，土石流女孩是另一個世界。未來的菁英了解世界麼？游森棚憂慮，當這樣把優渥視為理所當然的孩子長大，站上社會的決策位置，他們的決策與思考也摒除了他們所不了解的真實世界。「將來會是什麼樣子？」他們可能為社會不同際遇的人設想嗎？「如果沒有教會同理心，教育是失敗的。」游森棚說。我們…號稱民主、自由、法治，或許是因為經濟奇蹟讓人民生活水準一下提升的太快，人民的素質卻跟不上吧！再加上民主、自由過了頭，父母因為年輕時吃過太多苦而寵溺小孩，才會養育出一些自視甚高、自以為是毫無將心比心的下一代。而父母本身也因為經濟起飛太快，一下從貧窮變百萬富翁，瞬間被財富衝昏頭變的自以為是，人愈是有錢就愈會搞一些花樣，吃的、用的、穿的、坐的~什麼都要講究，也不想想在40、50年代，那種三餐能溫飽就要偷笑的日子,，如今的生活真的已經太過於幸福了。人若不懂的珍惜幸福，便很容易流失幸福轉貼~

1 人回報・1 則回應・9 年前

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享）現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力：為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗：現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用：常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

84 人回報・2 則回應・5 年前

轉發網路文章~ 美國不發錢後，BBC開始狂吹中國前幾天的時候馬斯克不是直接關閉了美1國國際開發署（USAID）嘛，不僅砍掉了全球1萬多名僱員，還砍掉了每年500多億美元的龐大經費。此事直接導致了BBC跳反，開始狂吹中國。 USAID的這500多億美元幾乎都是給各方面的好處費，比如出錢讓塔利班變性這種事，看起來好像有點意義，但你很難衡量花費的巨額資金到底有沒有意義，而且這種錢都花在了各種宣傳和活動組織上，全部無從查賬。全球關於中國的「非營利」組織，其實全是靠美國出錢養著，一旦美國不出這個錢那就直接瀕臨滅絕，也不提自己非營利、獨立客觀自主這回事了。從這個角度來看，你不能說美國每年撥給USAID的500多億美元都浪費了，但這筆錢花的到底對美國有什麼意義，這個很值得商榷，畢竟噁心對手並不能帶來自身強大。而且最關鍵的是搞這種事難以查帳。根據馬斯克團隊的曝光，歐美很多媒體每年都會從USAID拿錢，拿很多錢。 USAID的帳本上顯示了給紐約時報的打款記錄，發一篇文章的付費用最低7萬美元，最高100萬美元，查到這一步就沒法查了，你完全無法評估這筆費用到底是不是“值得的”，因為這玩意根本沒有標準。帳單上最貴的一篇文章是打給美聯社的，USAID因為一篇文章給了1950萬美元的稿費。而一向以獨立客觀標榜自己的英國BBC，也有稿費，每年可以從USAID獲得累計數千萬美元。馬斯克掐斷這筆錢後，BBC的年收入從此就會少幾千萬美元。沒了這幾千萬美元對BBC來說不至於傷筋動骨，但這畢竟是幾千萬美元，而且是長期穩定的資金來源，BBC可以無所謂，但你美國不能不給。 2月3日馬斯克掐斷了資金來源後，BBC憤怒了，加班加點搞製作，幾天之內就推出了紀錄片《中國製造2025》。非常難繃，狂吹中國，把中國吹上了天，全篇幾乎都是溢美之辭。這部紀錄片詳細描繪了中國無人機的先進之處，只談優點和先進性，其他的一概不談，連一筆帶過都沒有，直接就沒有任何缺點和不足。然後開始狂吹中國的比亞迪和寧德時代，還是只談優點和先進性，其他的一概不談。隨後開始吹中國的光伏到底有多牛逼多先進。然後聊中國的Deepseek有多屌多先進。還說中國AI公司取得的專利已經遙遙領先全球。然後開始放中國各大城市的鏡頭，重慶杭州上海北京的都出現了，不僅沒有用絲毫的陰間濾鏡，而且選取的畫面要不是現代化都市就是重要文化景點，淨撿好的曝光，同時還在猛誇中國的科技優勢。這部紀錄片，BBC狂吹中國的一切，只提了一處缺點說中國目前還存在芯片製作的短板，但不僅一筆帶過，還把原因歸結於美國發動的全球芯片製裁。最後BBC的主持人得出結論，《中國製造2025》已經取得了巨大的圓滿成功，然後話裡話外都在把中國取得科技突破的原因往制度上去引，把中國科技突破的原因歸結於「政府的耐心與長期規劃」。為什麼中國做到了這麼多科技突破，其他條件差不多甚至更好的國家做不到？沒辦法，這一定是體制問題。但和之前不一樣的是，這次BBC給的結論是中國之所以取得了那麼大的科技突破，是因為中國的制度牛逼。這話不是我說的，是BBC說的。這部影片直接把海外很多殖人和蛙蛙看破防了，怒噴bbc收錢了。但BBC做這部視頻，不是因為收錢了，而是因為沒收到錢。除了這部讓人目瞪口呆的紀錄片，BBC最近的新聞都沒法看了，每篇新聞下面都一堆殖人在破口大罵，因為BBC的立場突然變得超紅，無腦狂吹中國的那種。這一切都發生在USAID的500億美元預算被砍掉了幾天之內。而就在1個月前，BBC發布的紀錄片主要結論還是中國不行，中國要完畢。而就在BBC突然變色轉紅的同時，英國的《金融時報》也變色轉紅了，其口風基調也突變成了中國牛逼，美國要完。這就是所謂的客觀中立權威媒體？ BBC以特別喜歡用陰間濾鏡報道中國聞名，多年來BBC對中國的報道都是只選缺點去報道，迫不得已需要報道點“客觀事實”，那就加陰間濾鏡，而且特別喜歡撒謊造謠，針對中國捏造的假新聞一簩筐，新疆棉事件的主要鼓吹手。能讓中國官方出面製裁的外國媒體機構極少，因為我們的政策主基調是歡迎外國人訪華，尤其歡迎外國的媒體朋友訪華，但BBC享受了中國針對性制裁的頂格待遇。在被中國官方制裁後，BBC當天就發了一份全球聲明，寫的是：“BBC是全球最受信任的新聞機構，我們公正公平地報道全球事件，沒有任何畏懼或討好。” 但馬斯克掐斷USAID的500億美元後，僅僅幾天之內BBC就立場大改，從極端反華瞬間變成了極端親華，進行了極其極端化的態度轉變。這就是每年幾千萬美元的威力，能把BBC的腰桿折來折去，隨便扭成任何形狀。而每年從USAID收錢的可不止這幾家歐美大媒體，USAID在足足30個不同國家支持了6200名記者、707個新聞機構和279個媒體行業的民間社會組織，此事已經公開報道，並得到了馬斯克的轉發確認。斷了資金來源，就等於得罪了6200名記者和707家新聞機構，以及279家民間媒體組織，而這些還僅僅只是USAID資助名單的一小部分，畢竟USAID涉及的可不止是媒體，很多政客、大公司，還有教育科研及環保動保等NGO組織都在其列。比如說全球針對中國的「非營利」組織，都是從USAID拿的錢，一旦不給錢了就立刻「瀕臨滅絕」。而USAID的這500億美元，還只是馬斯克砍掉預算的一小部分，多得罪幾千名記者和媒體機構，對馬斯克來說真的是債多了不愁，無所謂了。馬斯克已經錄製了一段視頻，然後公開在了網路上，相當於交代遺言，內容是： “我已經得罪了美國所有有錢有勢的人，包括比爾·蓋茨。比爾·蓋茨曾經勸我不要這麼激進，可我越發激進，我帶著六個年輕人接觸美國國際開發署，我準備對CIA大裁員，把不聽話的內部人士趕出去。我已經得罪了美國所有有錢有勢的人，我準備做的事情可能會改變過去幾十年美國的格局。” “現在我有一個新的團隊，我給他們灌輸我的理念，我發現自己可能會出事，所以我做了一個視頻，說明如果我出事，繼任者是怎麼產生的。我還在推特上公開推薦了繼任者。我的繼任者應該和我有不同的觀點，不同的個性，不同的特長，但有一個共同點，那就是繼續做我們應該做的事，繼續領導火星殖民地，不抄襲我的成功，不模仿我的生活，不讓我失望。” 馬斯克的這種做事風格，簡直是我活不活無所謂，但你們都必須得死。刀刀都狠，刀刀都直指要害，如果最後成功的話，那還真的可以讓美國的膿血流盡，重新煥發生機。最近川普剛頒布了一項命令，直接禁止了紙吸管，宣布恢復塑膠吸管。紙吸管這東西超貴還超難用，推廣這玩意的人真該下地獄，但在所謂環保理念的加持下還真的給立法成功了。上百萬人用一輩子的紙吸管，對環境的保護都抵不過私人飛機飛一次，但就是用槍指著頭逼窮人用紙吸管，從來不提禁私人飛機，強迫富豪和普通旅客一起坐客運航班這件事。就算你坐頭等艙都行啊，也比坐在私人飛機和私人遊艇上摁著窮人的頭用紙吸管好啊。川普禁止紙吸管這件事雖然小，但在以前是不可思議的，根本沒人敢提這件事，否則一定會被罵死。如今輕輕鬆鬆就推出來了，這說明美國真的已經在撥亂反正。馬斯克要對美國的腫瘤動刀子，要給美國撥亂反正，得罪了那麼多人，能成功嗎？萬一成功了我們該怎麼辦？如果美國成功了，那我們其實是無所謂的，因為這種成功只是提升了美國自己的力量，並沒有削弱中國的力量，我們從不介意這個，甚至我們一直想推進的方向就是這個。因為我們中國自己能富強這麼快的秘密，就是改開後我們只追求自身的富強，對其他一概無所謂。美國再怎麼煥發生機，和中國的差距也不可能有40年前那麼大。 40年前我們怎麼跟美國過日子的，如今那就怎麼過，無所謂的。這就是我們如今的主要國策，我們只要自己更富更強，美國只要不影響到我們的富強，自己都富都可以。所以如果馬斯克和川普真成功了，我們無所謂。但改革那麼巨大，還不流血不死人，那是不可能的，失敗機率其實約等於100%，馬斯克和川普很有可能成為被送上斷頭台的「戊戌六君子」。根據中國的經驗，只要改革方向是對的，只要有人肯流血犧牲帶頭衝鋒，那一個國家必然會向著這個方向不斷進化，但過程一定是曲折的，動亂和內戰大概率是會有的，沒有幾十年很難浴火重生。幾十年啊，中國改革開放才40年。如果能再給中國幾十年的窗口期，那結果如何不用我多說。而在這個中國不斷富強的過程中，歐美媒體還會大唱讚歌，徹底粉紅化。因為USAID的那500億美元，馬斯克和川普不可能會恢復，這種只能噁心對手但對美國提升自身力量基本上沒啥幫助的事情，馬特二人絕對不會恢復。但這筆錢已經發了幾十年了，牽涉到全球幾千個記者和上千家媒體機構。常年收錢報道反華訊息，一旦這個錢不給了會有什麼後果？中國有個寓言，說一個愛清靜的老人，自家附近老是有一群孩子跑來吵鬧，為了趕走這些吵鬧的小孩，老人把孩子們都喊過來，說自己很喜歡他們在自己家附近玩，希望他們每天都來玩，只要來玩就給獎勵，並真的給了獎勵而且持續了一段時間。隨後老人家說自己沒錢了，但還是希望孩子們來玩。孩子們生氣了，你不給錢，誰願意來你這玩，我要是還來玩那不是虧了。於是這群吵鬧的孩子就再也不來老人這裡了。這個道理放在那些反華的歐美媒體上是一樣的。如果是自發性反華，那沒問題，但如果是收錢反華那問題就大了。收錢收習慣後，如果讓它免費出新聞報道反華，那它就會覺得“虧了”，就不願意乾了。從收不到錢那天開始，反華的文章出一篇那就「虧」一篇，而且他們特別擔心，如果被人看到了自己不收錢都願意寫反華文章，那以後誰還願意為了出反華文章給自己付錢呢？ BBC一家機構一年就幾千萬美元啊，真的不是一筆小錢。倒是親華的文章無所謂，反正寫不寫都沒有人給錢，沒有這個心理負擔或者說心理擔憂。而且寫親華的文章還有一個好處，就是倒逼美國給錢，變相給美國施壓，你要是還不打錢那我就繼續瘋狂誇中國，誇到你受不了打錢為止。這就是花錢收買的後果，一旦不給錢了，敵人比沒花錢之前還要多，本來中立的都變成敵人了。符合人性，美國也懂，所以這錢很多年都沒斷。但如今這筆錢給斷了，而且毫無緩衝期，幾乎是瞬間斷掉。所以我們看到了BBC狂吹中國的奇觀。

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希望大家能耐心一個字一個字看完，對健康應該有絕對的幫助！善待細胞，可以活得更久曾被宣告只能再活半年...臺大醫師罹癌後存活45年，奉行「生理時鐘養生法」，從此不生病！臺大醫學院醫學系畢業的《李豐》醫師，赴加拿大進修，就讀研究所第3年時罹患淋巴癌。返回台灣後，曾任教臺大醫學院及擔任臺大醫院病理科醫師，專業是細胞病理。當年為她治療的醫師，有人已過世了，《李豐》卻還活得很健康。若問為什麼，可能的答案是：她現在每天的生活都很「尊重細胞」。李豐醫師說：「我的細胞病理專業讓我明白，生病都是咎由自取。是我們置自己的細胞於死地，讓身體沒有機會復原。罹癌後，我開始自我反省，改變了飲食、作息、運動與對生死的看法，朝對的方向堅持下去，至今已和我的癌細胞和平相處超過45年。」當我40多年前被診斷罹患癌症，並被預估只能再活半年時，我有接受手術，無數次電療，還有一次化療，但是腫瘤始終屹立如山。當我改變主意不再治療以後，我做了很多改變，堅持下來的結果，我的細胞的自癒系統發揮了功效，讓我與我的癌細胞和平共處。而且，如果我繼續努力，我相信我的癌症不會再發。當我30多年前因為背傷，一再復健都好不起來，甚至要靠輪椅過日子的時候，主治醫師認定，我的背傷會越來越壞，一直到我死的那一天。那個時候，我才警覺，我又要靠自己了。於是我非常辛苦地開始學瑜伽、靜坐、並一點一滴地在進步，如今，我不但不需要輪椅，可以走來走去，常常爬山，還爬上過玉山。當我把我的經驗，及細胞自癒功能的理論，與病人分享後，如果病人肯認同，又肯靠自己的力量去幫助自己的細胞的話，細胞的自癒功能，自然會顯現出來。很多癌症病人的癌症因此沒有再發，很多症狀不再依靠藥物。也有高血壓的病人血壓下降，可以不再吃藥。也有皮膚病，像紅斑性狼瘡之類的病症，可以因為改變體質而緩解。我的專業是細胞病理，當我對自己的專業研究越深，研究越透徹，才發覺，生病幾乎都是咎由自取，自己置自己的細胞於死地，不給它超生的機會，身體才會沒有機會復原。如果透過自我反省，努力作飲食、生活及心態上的改變，建立起善待自己的細胞的習慣，細胞自然會樂意地配合，讓細胞的自癒功能茁壯，有病的人自然會獲得改善，沒有病的人也會更健康。人可以不生病！我的身體本來還蠻好的，可是罹患癌症以後，又是手術、又是電療、又是化療，體質便慢慢變差，很多副作用都一一出現，我也免不了在住院又出院的模式中過日子。 1986年10月，我又因為肺炎而住院，卻在治療的第3天，因為受不了藥物的毒性而發生了中毒性肝炎，主治醫師不敢再用藥，又不敢讓我出院。因此我在醫院裡住了一個月，每天的活動只有靜坐與睡覺，一個月之後，肺炎竟然不藥而癒。現在看來，這不就是細胞自癒能力的明證嗎？當時我沒有想到這個，卻明白，藥不能再吃下去了。因為一向生病或疼痛所用的藥，已經使我變成肚量很大的藥罐子。藥吃太多，肝臟早就到了生病的邊緣，輪到這次住院才吃幾顆抗生素，便成了最後一根稻草，肝臟抵擋不住，於是呈現中毒的現象。果然從那以後，我沒有再吞進任何一顆藥丸，包括維他命丸。設定「要健康」的目標，努力就有可能達到！肝臟如果不加以照顧，以後還會再出事。可是在西醫的眼裡，肝中毒之前，我的肝功能檢驗是正常的，也就是他們認為我的肝臟是正常的。在肝中毒之後，再抽血檢驗，肝功能又已回復正常，所以西醫是認為沒有什麼需要照顧的。這件事情，讓我看到了西醫的極限，我決定從更寬廣的角度，去探索醫療問題，並以自己為實驗對象，去嘗試，目標是：不要再住院。我的嘗試，有成功、有失敗，但總的來說，健康的情形是在進步，體質在慢慢的改好。20多年來，我沒有再住院。這次住院，果真是我的最後一次住院。而且，這些年來，我也沒有再看過西醫，沒有做過癌症追踪檢查，除了看幾次牙齒以外，我也沒有用過健保卡。現在我的目標是：臨終無障礙。也就是說，我不要再生病，不要再住院，到臨終的時候，笑笑地跟大家說再見。辦不辦得到呢？如果我不定下這個目標，我是鐵定辦不到，定下這個目標，有了努力的方向，也許就會辦得到。何況20多年來我都辦到了，近幾年來我的健康狀況進步更多。我已經滿70歲，隨時說再見，我都非常快樂了。《生活要規律》在細胞世界裡，細胞在不同的時段，會進行不同的工作，這點非常特別。因為體內任何工作，都需要血液，可是血液有限，不可能同時提供給所有組織，於是在設計上，血管會在不同的時段，依不同的頻率而共振，讓某一經絡上的所有組織，氣血特別充盈，工作更加順利。一、早上5～7點，是解大便、排廢物的最佳時段譬如早上5～7點，大腸的氣血充盈，大便應該這個時間排出，把昨天生產的廢物排光。如果這個時段不排光，廢物堆在腸裡，便會變成宿便，或者養細菌，或者產生毒素，都對身體不利。又譬如早上7～9點，胃的氣血充盈，這個時候吃什麼都容易消化。到下午3點以後，腸胃道的氣血便比較不足，吃下去的東西，比較不易吸收。古語說：早餐要吃得好，中餐要吃得飽，晚餐要吃得少。其實就是指出，早餐中餐吃得好，身體比較容易得到養分，晚上吃的，卻往往成了身體的負擔，所以要吃得少。可是，現代人剛好相反，早餐常常不吃，或者吃得很簡單，但是晚上卻吃大大的一頓，堆在腸胃裡，不易消化，也不易吸收，於是變成廢物，到處堆積，久而久之，身體怎麼可能不生病？二、晚上11點到早上3點，應熟睡讓細胞專心工作又譬如晚上11點到早上3點，肝膽系統的氣血最充盈，這個時候，最好已經睡熟，讓肝膽系統的細胞可以慢慢把白天所造成的廢物或者毒物解決，以便利排出去。同時，這個時段也是造血的時候，因為血液細胞的耗損率很高，不隨時製造新的細胞來補充，便會不敷使用。所以，這個時段，應該是熟睡的，細胞才能專心工作。早睡早起身體好，這是古人傳下來的教訓，誰都讀過，可是現代人卻顛倒做了。自從發明了電燈，電燈普及的地方，人們開始晚睡，電視出來之後，又更晚了，上網聊天、網路遊戲流行後，連學生與兒童都睡得越來越晚。晚上該睡卻不睡時，所有氣血便硬是被抽調去大腦、去眼睛、或者手腳，肝膽系統及造血系統的工作便沒法順利進行，久而久之，誰能不生病呢？三、把吃飯睡覺時間調好，細胞自然給主人好的回饋知道了細胞的運作方式，如果我們想不生病，或者是現在已經身體很衰弱、體質很不好的人，想要改善體質，起碼就有了個下手處。把吃飯的時間與方式改好，把睡覺的時間調好，完全配合細胞世界的規律，那麼，慢慢地，細胞自然會給主人很好的回饋。不過，要看到效果，這樣的生活規律，便必須持之以恆，日日如是，時時如是。不可以做做停停，或者常常犯規，或者一日捕魚，十天晒網。這麼做，都會給細胞世界帶來困擾。在軍中，要把所有軍人的心都帶到萬眾一心的境界，並不是一件那麼容易的事情，因為每一個軍人都有各自的一顆心，雖然在同一時間，有可能卻在想不同的東西。可是，在細胞世界裡，情形便完全不一樣，細胞不會有二心，不用考慮到細胞的層次，只要想辦法把念頭管好就好，這比軍中管軍人們的心要簡單得多。要把念頭管好，說容易很容易，說難也很難。說容易是因為念頭的主人就是自己的心，只管一個人的心，要比管那麼多軍人的心，當然容易得多。可是，要管好一顆心，其實也不容易，因為外面的誘感實在太多了。晚餐的時候，人最放鬆，太太又煮了一桌好菜，說不定還有孩子在旁邊，說著說著，便吃撐了。或者面對著電視，看到好節目，又逢週末，明天不用上班，於是放任自己，看著看著，便天亮了。這樣的情景很熟悉吧？以前，病人也常常跟我討論，要如何才能做到生活有規律，以及到底怎樣才算規律這一類問題，不過還是很難克制自己。一直到我向他們說明細胞世界的運作情形，要求他們要尊重細胞及悲憫受苦的細胞之後，很多病人就做到了。他們說，一想到那些細胞又要受苦了，他們的念頭便回來了。我維持規律的作息。我每天清晨4點起床，先喝一杯水，再準備早餐，把早餐放進電鍋去蒸之後，便有便意，要去解決這件大事。解決之後，開始做運動，包括拍打、拉筋、瑜伽與啞鈴等。之後是靜坐，吃早餐，8點多出門去上班。如果是週末，運動免了，靜坐、早餐之後，六點不到便出門去爬山。每天晚上8點多，當大部分的都會上班族還在辦公室裡加班，我已開始靜坐，準備9點多睡覺。我維持清淡的飲食，我都是自己煮午餐，通常是糙米飯和蔬菜。吃午餐時另外裝一小半碗，有三口飯、有少許菜，那就是我的晚餐，這樣我一定不會吃過量。這也是我現在感到最舒服的份量，我也知道，有一天我會連晚餐都不需要。至於電視，我家連電視機都沒有，很土吧？可是，這卻是避免誘惑最好的辦法。生活不但要規律，而且要有恆心地持續做下去，身體的健康才會越來越好。作者簡介《李豐》醫師臺大醫學院醫學系畢業，赴加拿大進修，就讀研究所第三年時罹患淋巴癌。返回台灣後，曾任教臺大醫學院及擔任臺大醫院病理科醫師，專業是細胞病理。現為李豐病理中心負責人。當年為她治療的醫師，有人已過世了，李豐卻還活得很健康。若問為什麼，可能的答案是：她現在每天的生活都很「尊重細胞」。她每天清晨四點起床做運動，包括拍打、拉筋、做瑜伽與舉啞鈴等。之後是靜坐、吃早餐，然後出門上班；週末時，則會出門爬山。每天晚上八點多，李豐已開始靜坐，準備九點多睡覺。她的飲食清淡，以五穀雜糧加蔬菜為主；時時保持心情愉快、常懷感恩心，最愛哈哈大笑，也常帶著病人一起笑出健康。她最大的健康目標，就是「臨終無障礙，走得自在」。本文摘自《善待細胞，可以活得更好》

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