以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

以下文很長，但報導持平中肯，直得看完它！ 本文將全面揭露病毒起源、傳播及爆發的來龍去脈（按照時間順序進行敘述）   一、基因編輯技術與人工合成病毒產生的背景   人類基因組計劃、曼哈頓原子彈計劃、阿波羅計劃並稱為三大科學計劃。人類基因組計劃（英語：Human Genome Project, HGP）是一項規模宏大，跨國跨學科的科學探索工程。其宗旨在於測定組成人類染色體（指單倍體）中所包含的30億個鹼基對組成的核苷酸序列，從而繪制人類基因組圖譜，並且辨識其載有的基因及其序列，達到破譯人類遺傳信息的最終目的。此計劃在研究人類過程中建立起來的策略、思想與技術，構成了生命科學領域新的學科——基因組學，可以用於研究微生物、植物及其他動物。   1970年，從基因編輯技術誕生以來，人類就打開了控制物種自然演變的潘多拉魔盒。對人類基因組的研究在70年代已具有一定的雛形，在80年代在許多國家已形成一定規模。   1984年在Utah州的Alta,WhiteR and Mendelsonhn M受美國能源部(DOE）的委託主持召開了一個小型專業會議討論測定人類整個基因組的DNA序列的意義和前景（Cook Deegan RM,1989)   1985年5月在加州SantaCruz由美國DOE的Sinsheimer RL主持的會議上提出了測定人類基因組全序列的動議，形成了美國能源部的「人類基因組計劃」草案。   1986年3月，在新墨西哥州的SantaFe討論了這一計劃的可行性，隨後DOE宣佈實施這一計劃。   1990年正式啓動的。美國、英國、法國、德國、日本和我國科學家共同參與了這一預算達30億美元的人類基因組計劃。   2001年人類基因組工作草圖的發表（由公共基金資助的國際人類基因組計劃和私人企業塞雷拉基因組公司各自獨立完成，並分別公開發表）被認為是人類基因組計劃成功的里程碑。     二、病毒的來源與中國相關研究的背景   2002年12月中國廣東發生SARS即非典事件。   2003年非典大範圍爆發，中國開始展開對病毒的研究。   2004年開始，石正麗團隊走遍中國28個省市，採集了數千隻中華菊頭蝠標本，與美國團隊合作，進行病毒的基因分析與其他研究。她用了13年時間，走遍中華大地，到處鑽山洞抓蝙蝠，最終確定SARS病毒起源於中華蝠。事實上，石正麗進行13年蝙蝠研究的合作夥伴就包括美國生態健康聯盟和美國國立衛生研究院。   2008年石正麗團隊對蝙蝠的研究有了更多的進步和發現，併發表了相關論文。   2014年以來，CRISPR基因編輯技術帶來了一場科學界的革命，全球基因編輯技術發展加快。   2015年01月31日，中國科學院武漢國家生物安全實驗室(武漢P4實驗室)在武漢建成，標誌著中國正式擁有了研究和利用烈性病原體的硬件條件。   2015年10月武漢P4研究人員對蝙蝠攜帶病毒的研究有了更多進展，包括與艾滋病毒的結合研究。他們曾在美國也有相關的研究和實驗。之後石正麗被邀參與在美國的病毒研究與合成計劃。   2015年11月9日，石正麗團隊在PLosPathgens雜誌上發表了一篇名為《一個類似SARS的蝙蝠冠狀病毒群顯示了在人類中出現的可能性》的論文。內容提到：「為了研究循環蝙蝠冠狀病毒的出現可能性(即感染人類的可能性)，我們構建了一種嵌合病毒」，這種雜交病毒使我們能夠評估這種新的棘突蛋白引起疾病的能力，在此基礎上，我們合成了一株具有感染性的全長SHC014重組病毒，並證明瞭該病毒在體內外的複製能力」。他們通過對雲南某一山洞中馬蹄蝠連續五年的樣品蒐集，他們發現了蝙蝠中的SARS相關病毒（SARSr virus）是人SARS病毒祖先的更直接的證據。   2018年美國主導開展了的病毒研究計劃。美國研究機構以科學研究的名義對病毒進行提取、培育、編輯、合成等，並在未來打算計劃投毒。中國團隊在美國的研究中只是提供了一些理論、設計和基礎素材。   2019年7月美國生化武器基地德特里克堡因自然災害原因發生設備故障，之後機構改進了機械設備。由於病毒在管理過程中出現疏忽，8月初生化武器基地德特里克堡被緊急關閉，基地內所有的研究項目全部停止，所有人員將接受全方位的檢查，並且美國疾病控制和預防中心CDC剝奪了德特里克堡對包括埃博拉、天花和炭疽等高致命性病毒研究的「特許代理人」許可證。「新冠病毒」洩露，導致大面積感染。最關鍵的問題是，基地只是做出了病毒，還沒有研制出相應的疫苗。這是導致基地被徹底關閉的那個致命傷。   三、病毒爆發的起源與傳播的時間線   （一）2019年病毒正式爆發   7月美國生化武器基地德特里克堡發生病毒洩露，並有人感染，之後在周邊開始傳播與擴散。   德特里克堡基地附近就是美國參加武漢軍運會的軍人集訓基地。由於病毒感染帶有隱秘性，許多感染者並不知情。隨後病毒不斷被無意擴散。病毒洩露導致許多優秀的高手患上了「流感」，無法參賽。即便參賽了，也狀態不佳。於是美方只能派遣一些不太優秀的軍人參賽。   8月初因為病毒擴散日益嚴重，受到高層重視，德特里克堡生化基地被迫緊急關閉。   9月病毒開始在美國擴散，並與美國流感同時傳播。大量的事實表明，美國去冬今春爆發的所謂流感疫情，其實是流感和新冠肺炎的混合疫情。其中新冠疫情的爆發時間，幾乎和武漢的爆發時間同步。但由於美國相對於武漢而言，必定還是地廣人稀的。再加上美國對新冠疫情的檢測能力不足，這才沒有及時顯現出來。新冠病毒和流感在短時間內不易被鑒別出來，因為兩種患者症狀相似，過程相似，CT大同小異，因此被混淆的可能是必然存在的。   10月，美國約翰霍普金斯醫學中心主辦了一場名為案件201的瘟疫預演，匯集了15名各國政商醫屆的核心人物，其中包括曾任中情局二把手的艾薇兒·海恩斯，及中國疾控中心主任高福院士。   10月17~27日，第七屆世界軍人運動會在武漢舉行。期間已經有人被感染。   11月病毒開始在武漢傳播，同時美國也在蔓延病毒。 12月病毒開始在武漢蔓延。 12月30日，武漢義醫吹哨，海鮮市場被封閉。 12月31日第一批國家CDC專家組入場。   （二）2020年病毒開始在全世界大規模爆發   1月病毒開始在中國大範圍爆發。 1月3日官方訓誡。 1月5日武漢衛健委「沒發現人傳人」，同日，上海「某中心」上報國家CDC發現武漢不明肺炎人傳人病例（上報衛健委的公函一定會轉交CDC）。 1月23日10時武漢開始封城。 1月25日蝙蝠病源論公佈，但這不是真相。   2月15日，日本名古屋的一對夫妻去夏威夷度假後感染新冠，之後證實和中國無關。同日，日本和歌山有5個人中招，與中國無關。   2月15日科技部出台了《關於加強新冠病毒高等級病毒微生物實驗室生物安全管理的指導意見》，要求加強對實驗室，特別是對病毒的管理。   2月20日之後，隨著疫情在世界各地的迅速蔓延。美國是疫情罪魁禍首的說法開始提調。   2月22日中醫開始大規模進入戰場，中國的疫情開始真正得到有效控制。   2月24日中國文化和旅遊部發佈赴美旅遊安全提醒。   2月25日，美國CDC官方就在官網上發佈過預警，呼籲美國各領域聯合起來，做好停工停課的準備。但應邀一同參加發佈會的美國總統特朗普卻繼續堅持「一切盡在掌握」。沒想到才過了一天時間就出現了未知原因的社區傳播，這說明新冠病毒在美國全面爆發已不可逆轉。   2月27日，美國東部時間中午，CNN新聞網在最顯著的位置報道了一則重磅消息，美國加利福尼亞州出現首例未知原因的確診感染者。這意味著美國本土的新冠肺炎，開始了極其危險的「社區傳播」。   2月28日，病毒已經傳播至六大洲。   四、系統總結此次全球病毒爆發的相關重要問題   1、這次全球爆發病毒的根源來自哪裡？   美國：最大的生化武器基地——德特里克堡   2、病毒的構成來源是什麼？   SARS病毒+HIV病毒+其他   3、病毒是自然產生的還是人工合成的？   人工編輯與合成。   4、有哪些人或機構參與了這個病毒的計劃、研究和實驗等？   美國團隊和中國團隊都有。   5、病毒是故意洩露還是非故意洩露？   非故意洩露、感染、傳播並大範圍爆發。   6、病毒何時發生、何時傳播、何時爆發的？   2019年7月正式發生 2019年8月開始傳播 2019年9月全面爆發   7、哪個國家是最早爆發病毒的？   美國。   8、美國是向中國投毒嗎？   不是投毒，是人為感染無意中傳播。   9、網傳說病毒是美國的陰謀論是正確的還是錯誤的？   錯誤的。   10、為何說這次美國陰謀論的說法不完全正確？   美國是最早發生、也是最早開始爆發病毒傳播的。陰謀論是指有目的有計劃地向指定目標傳播病毒，並打算消滅單個目標或種群目標。如果是陰謀論所為，那說明他們只想消滅其他國家的人民。但是事實上，美國這次因為病毒感染了很多人。如果是陰謀論怎麼能先讓美國本土人群大範圍感染病毒呢？而且還造成了那麼多的死亡？因此這次網傳的陰謀論說法是錯誤的，是歪曲了事實。此次病毒的擴散是相關研究人員的疏忽而造成的洩露。病毒正在研制過程中，但是疫苗尚未研製成功。相關人員感染病毒時，研究者及負責人並不清楚病毒的嚴重性，因此未及時採取措施予以管控，而後導致病毒逐漸擴散。   11、為什麼美國最先爆發病毒卻沒有被發現反而是中國最先發現的呢？   ①美國同時期也爆發了大範圍的流感病毒。 ②大多數美國人並不重視發生的流感病毒。 ③美國相關機構和負責人沒有對外公開病毒已在美陸續擴散和爆發。 ④醫療機構未引起重視，但病毒仍在不斷擴散。 ⑤大多數底層人民選擇簡單治療，導致所謂的流感進一步擴散。其實很多都是新冠病毒已在美國蔓延。 ⑥中國最早發現並較早採取了措施，並引起全球轟動。   12、美國陰謀論存在嗎？   存在，且一直在進行。美國有通過病毒傳播來達到其險惡目的的計劃。病毒滅群計劃是其中之一，但此次病毒在全球的爆發不是出於陰謀的結果，而是意外事故。它不是陰謀傳播和擴散，而是無意間感染、傳播和擴散的。可惡的是美國相關人員沒有引起重視，這是愚昧和邪惡的表現。   13、此次病毒全球大概會死亡多少人？   三個答案： 1）9000~1.2萬左右 2）1.2萬~1.5萬左右 3）1.8萬~2.4萬左右   當然我希望是第一種可能，不要再多了。   14、預估這次病毒會產生多大的影響力？   全世界至多佔三分之二的國家會遭受感染。   15、病毒大概何時結束？   中國4月份左右。 其他國家7、8月份。 個別國家可能要持續到10月份左右。   16、預估這次病毒會對全球經濟造成什麼樣的影響？   會嚴重影響世界各國經濟的發展，會導致一系列經濟崩潰的發生，同時也會對政治、科技、文化、民生、教育、等產生全方位的影響，這個影響將會是空前的，並且會一直持續下去，直到人類尋求終極方案進行解決。   17、這次事件會對未來病毒的研究產生什麼影響？   全球會達成共識，簽署相關重要條約，嚴格管控相關研究。   18、誰應當為這次事件負責？   美國政府、相關機構、相關研究者、相關參與者。   19、今後還會發生類似事件嗎？   可能會，但幾率不是很高了。   20、人類會因為這種事件而導致毀滅嗎？   不會，人類會逐漸走向合一。 http://bit.ly/38L3Owx  

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

疫苗接種四個月後，美國的疫情怎樣了？ 美國自去年12月20日開始疫苗注射至今已經整整四個月了。今天美國的疫情怎麽樣了？疫苗真實世界的安全性和有效性如何？ 1. 美國的疫苗使用現狀 截至今日（5月1日），美國已經注射了輝瑞疫苗1億5千9百80萬劑，莫德納疫苗1億3千零百90萬劑，強生疫苗1千8百余萬劑。 65歲以上人群83.7%接種了至少一劑，完全接種者已達69.5%。 18-29歲人群剛剛開放接種三周，目前34.2%接種了至少一劑，完全接種者18.5%。 輝瑞疫苗在青少年人群中（12-15歲）的三期臨床試驗已經於上月得到中期結果，在2260人中有效性接近100%。預計今年夏天會被批準在青少年人群中使用。 6個月-12歲兒童的臨床試驗正在進行中。 2，美國疫苗真實世界 (Real World Study) 的安全性和有效性數據 （1）真實世界安全性追蹤結果： 美國疾病控制中心（CDC）1月27日发布了美國最早接受新冠疫苗注射的2200萬人的安全性總結報告。大規模注射疫苗後的安全性數據與臨床研究期間所得到的結果一致。所有出現過敏反應的人都被成功治療，沒有出現其他嚴重問題。 （2）輝瑞疫苗在以色列的真實世界有效性數據： 以色列在2020年12月20日至2021年2月1日期間，有596,618人接受了輝瑞疫苗注射。以色列衛生部門根據人口居住地區、年齡、健康狀況等特征，以1:1的比例與未接種疫苗者進行對照匹配。結果顯示：在這批近60萬接種了兩劑輝瑞疫苗的人群中，有癥狀感染病例減少 94％；相關住院治療減少 87％；重癥減少 92％；無相關感染死亡。 以色列真實世界大規模疫苗注射的有效性，與美國三期臨床試驗結果高度一致，顯示出驚人的效果。這一研究結果，堅定了世界各國推廣疫苗注射的信心。 （3）mRNA 疫苗在美國的真實世界數據： 4月2日，CDC公布了對兩種 mRNA 疫苗在美國抗疫第一線人員中真實世界的有效性（包括防止無癥狀感染）研究的中期報告。完全免疫（第二劑後≥14天）抵抗SARS-CoV-2 病毒感染（有癥狀+無癥狀）的有效率為 90％部分免疫（第一劑後≥14天至第二劑前）的有效性（有癥狀+無癥狀）也高達 80％這一結果證明 mRNA 疫苗可有效預防真實世界的 SARS-CoV-2 病毒感染 4月28日，CDC報告：完全免疫後，65歲以上老人的住院率降低了 94%。 （4）完全接種後還會不會感染？ 完成疫苗接種後的感染，被成為新冠疫苗 “突破性感染 breakthrough infection”，即病毒突破了疫苗所誘導的免疫保護。CDC每天更新“突破性感染” 相關數據。截至今日，美國共有9千5百余萬完成疫苗接種者发生“突破性感染” 的數據。總計：9,245/95,000,000 = 0.01%。 結果顯示，完全接種後，幾個月時間內发生“突破性感染” 的可能性 小於萬分之一；感染死亡的幾率小於百萬分之一。 在這些“突破性感染” 者中： • 女性占 63% • 無癥狀感染占 27% • 60歲以上的老人占 45% • 住院占 9% （其中29%為無新冠癥狀，是因為其他原因住院） • 死亡 132例，其中20例與COVID-19無關 （5）病毒變異 目前尚未出現具有嚴重後果的變異株 Variants of High Consequence (VOHC)，即有明確證據表明，相對於先前傳播的變體，使預防措施或醫學對策的有效性大大降低的變異株。 （6）關於強生疫苗的血栓副作用 4月13日，CDC和FDA在收到強生疫苗接種者发生血小板減少癥候群（TTS）的血栓形成報告後，发出了暫停使用強生疫苗的指令。 經過對相關案例的模型分析，4月23日，咨詢委員會得出結論，恢覆強生疫苗注射的好處超過風險，建議恢覆強生疫苗在美國的使用。現有數據表明血栓形成-血小板減少綜合征（TTS）发生的可能性非常低，但是FDA和CDC將繼續保持警惕，以繼續調查這種風險。 截至到4月21日，在美國已施用約798萬劑強生疫苗。在3月2日至4月21日之間，國家疫苗安全監測系統疫苗不良事件報告系統（VAERS）收到了15例TTS報告，全部是女性；其中13例是18-49歲的年輕女性。发生率是每百萬人1.9人。 FDA沒有確定血栓形成和疫苗注射的因果關系。 3，疫苗改變了疫情嗎？ 以色列是全球疫苗接種的領跑者。以色列隨著總人口的接種比例逼近60%，每日新增病例和死亡數量幾乎為零了。今天，以色列的社會生活基本恢覆了正常，有望成為第一個從新冠疫情中走出來的國家。 從世界幾個主要疫情國家來看，疫苗接種率與新病例发生率有明顯的負相關。 疫苗接種率越高的國家，新病例发生率降低得越明顯。 美國的疫情在持續顯著好轉，大家所擔心的春假以後的疫情惡化，並沒有发生。 印度近期的疫情大爆发，更加顯示盡快接種疫苗的緊迫性。智利和印度疫情失控的教訓提示，自然感染所產生的免疫保護，遠低於疫苗所誘導的免疫保護強度。即便是既往得過新冠，也需要接種疫苗，以獲得更強和持續更久的免疫力。 全球主要疫情國家疫苗接種率排名 全球主要疫情國家人均每日新病例排名。相比之下，疫苗接種率高的以色列和英國的新增病例，明顯少於疫苗注射率低的法國和加拿大。印度的病例數更是大幅上升。 筆者所居住的洛杉磯郡是美國疫情的重災區。近幾周，洛杉磯的疫情已經出現了根本性的改觀。死亡人數已經進入個位數時代。4月28日的新增病例已從兩個月前的2萬余人，急劇下降到186人，減少了99%以上。 對比以色列的先例，美國社會解禁已是指日可待了。美國許多州都在逐步取消所有限制。截至今日，美國各州規定如下： 完全不需要戴口罩的州：阿拉斯加，阿拉巴馬，亞利桑那，阿肯色，佛羅里達，喬治亞，愛達荷，印第安納，愛荷華，堪薩斯，路易斯安那，密西西比，密蘇里，蒙大拿，內布拉斯加，新罕布什爾，北達科他，俄克拉荷馬，南卡，南達科他，田納西，德克薩斯，猶他，威斯康辛，懷俄明 某些區域需要口罩的州：科羅拉多 室內強制戴口罩的州： 加利福尼亞，康乃狄克，特拉華，夏威夷，伊利諾伊，肯塔基，緬因，馬里蘭，馬薩諸塞，密西根，明尼蘇達，內華達，新澤西，新墨西哥，紐約，北卡，俄亥俄，俄勒岡，賓夕法尼亞，羅德島，佛蒙特，弗吉尼亞，華盛頓，DC，西弗吉尼亞 此外，埃及、希臘、土耳其、英國等國都已經表示歡迎美國旅遊者來訪。 作者：ERIC WANG, MD, CCRP, RAC 為華裔的研究冠狀病毒棘蛋白的專家