一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

http://www.bbc.com/news/business-38566114

【大揭露報告】2018年9月22日 Operation Disclosure 使所有國家遵守《GESARA公約》的地緣政治事件在發生。 根據《GESARA公約》的規定，朝鮮半島的和平得到保障。 https://www.youtube.com/watch?v=1-TEm8WS0eg 韓國總統文在寅在15萬朝鮮人民面前發表了歷史性演講。 https://www.youtube.com/watch?v=vmNQ89I5GIc 伊朗總統也發表講話，聲明「絕不對任何國家發動任何攻擊」。 https://www.youtube.com/watch?v=MbZiXGxzOFw 你認為這些事件發生的時間是巧合嗎？ 巧合是一種幻覺，就像時間一樣。 一個接一個的地緣政治事件，促進和平，正如計劃。 世界和平在潛移默化地帶給人類。 約翰·丹佛（John Denver）在夢中預見了GESARA。 https://www.youtube.com/watch?v=fgLRbpKa9tE 這些是時代的標誌。 未來與GESARA法律的標誌。 據消息人士預計，在津巴布韋總統曼南加格瓦在聯合國宣佈新的RBZ的規定費率後，RV將於本週三開始。 ~~ https://blog.xuite.net/tonycjones/twblog/585408806

美國太空總署員工表示， 他們是使用太空總署建議的 【安麗 LOC】以「1:10」濃度 拿來清洗太空梭及所有東西。 這就是表示該產品是【極度安全】的！ 這樣，還有什麼安麗產品是需要擔心呢？ http://www.jsc.nasa.gov/history/oral_histories/NASA_HQ/Experts/MautnerEM/MautnerEM_3-22-12.htm

美國鬧出那麼大的事 全世界都大篇幅報導 台灣媒體卻被消音 可憐的台灣人。 連媒體自由 知的權利都沒有。

美國來的大騙子 前美國國家安全顧問歐布萊恩 是最典型的美國大騙子 他公開說過 美國要像二次大戰時的英國 炸毀法國軍艦ㄧ樣的炸毀台積電 現在歐布萊恩領著GTI的高待遇 率團來台訪問 公然扯謊說他沒有這樣說 還瞎扯說這些都是中共的譭謗 真是睜眼說瞎話 好像當時訪問及報導 他要炸毀台積電的中英文媒體 都是中共派的記者 GTI叫「全球台灣中心」 是美國非常有錢的台獨份子設立的智庫 歐布萊恩現在受雇於GTI 替台獨智庫設計的政策 竟然是發給台灣數百萬人AK47步槍 這樣子解放軍就不敢打台灣也打不贏 美國怎麼會有這麼幼稚的國安官員？ 難怪美國國勢江河日下 都是一批腦筋有問題的人在當官 解放軍要不要打台灣 什麼時候會打台灣 完全是政治考量 絕對不會考慮台灣有多少人有AK47 俄烏戰爭剛爆發時 烏克蘭政府不也隨意到處發放步槍 要烏克蘭平民百姓持槍保家衛國 但是俄烏戰爭打到現在 什麼時候看過步槍戰爭 從頭到尾都是砲彈 炸彈 飛彈 當看到子彈時 都已經在清理戰場了 歐布萊恩怎麼不敢建議 美軍10萬人駐防台灣？ 省得戰爭爆發時還要趕那麼遠的路 趕到台灣時茶都涼了 台灣有能力幫美軍準備10萬個屍袋 美國政府就不必費這個心 歐布萊恩真的以爲 解放軍像阿富汗塔利班只會拿步槍嗎？ 還是以爲民進黨黨員可以 像塔利班ㄧ樣率先上前線？ 這種美國來的大騙子 是來台灣騙鬼嗎？分享臉書 蔡正元po文

現在美國AIT已經有6.5公頃,已經比中華民國總統府和行政院加起來都還大, 卻想要再一強2.7公頃校地來擴建。 附近居民乍國痛批,平常AIT對台灣人士這種態度。 美國人說2.7公頃要拿來蓋休閒中心倉儲和停車場,網友嘲諷。 6.5公頃還不夠,這是皇帝公主要蓋紫禁城嗎? 美國人蓋倉庫土地不夠,難道就光明正大再搶2.7公頃,台灣國有地? 比比大陸14億人口和美國友邦交,美國在北京的大使館不過4公頃。 但台灣只有2300萬人和美國沒邦交,外館6.5公頃不夠,還要再送2.7公頃。 說明會上AIT高在上,一句不肯講,竟然是外交部的人勸百姓壯地。 台灣有一個選項叫做萬一政府要把這塊地給美國人,這不是選項吧? 您都是中華民國的政府官員,請問你是為了中華民國國民的福利著想,還是為了外國人的福利著想? 美國為何在大陸不需要這麼大片地,專家懷疑香港通過國安法後,美國大使館編制的1000人要撤回,難道是打算把台灣當成抗中大本營? 是不是因為香港不能成為你在亞洲最大的情報中心了,你現在打算拿台北當你在亞洲最大的情報站了? 那你在這裡是要裝設備嗎?台灣要成為你美國在對付中國大陸的最前線嗎? 外交部偏袒AIT搶地,百姓不惜納悶,若不是沒有軍事用途,幹嘛狂討地?若真有軍事用途,蔡政府難道幫美國人欺瞞台灣百姓?

美國AIT位在內湖的京華區,過去民進黨以每坪不到15塊的租金,把6.5公頃的龐大土地都租給了AIT,當時就被轟是建租國土。 沒有想到AIT現在又看重附近的內湖國中的學校用地,說想要來擴建停車場和員工休閒中心,只有美國人可以使用。 地方人士很不滿,外界炮轟認為美國是德村進使,而蔡政府是喪權入國。 最近還要求要再擴建,看重內湖國中的學校用地,要改稱AIT的機關用地和學生搶地盤,AIT卻是要改倉儲員工休閒中心和停車場,而且只有美國人可以用。 AIT到底在台灣有多少人?它為什麼需要這麼大的地方?你在台灣要藏軍隊嗎?還是藏飛彈基地?它還要繼續擴大,這叫德村進使嗎? 網友看傻眼開酸,這麼大塊地,你是想蓋秦始皇的鵝房宮順便當皇帝嗎?外交專家也說沒有國家會像台灣這樣布成這樣。 而當地人根本不知道學校用地要被徵收給美國人,瞬間傻掉。 大家都應該好好的思考,真的太自私了,不是在胡搞笑搞,不是只為了自己,要怎樣就怎樣。 你在華盛頓拿一塊同樣大的地給我們台灣的話,我們可以考慮,要不然一般國家都是斷然拒絕。那你將來說,我還要買一個購物中心給我們的員工去購物,你是不是還要給他一塊地呢? 香港美國人要什麼有什麼,所以就養成了美國貪婪非常髒狂的企業。 AIT的戰地勢頭美國領土連團司法都無法干預,政府卻迫不及待劃地給美國柯文哲還答應要送學校用地,讓專家大喊不可思議。 AIT這塊地是美國人要求,你知道牽一牽多久嗎?99年,金馬台澎的中華民國上面還有租界,這是起始大陸,美國跟你一起儀求。 柯文哲想要去討好美國,然後我們大家才想去討好,可見這個人的人品,把台灣賣掉還幫人家數鈔票,就是他。 當一堆台灣年輕人都還是無可刮牛,看來民進黨政府和柯文哲是否給美國人大片土地,我國國格恐怕早就被踩在美國人腳底。

居住德州的退休IT高管朋友黃大德博士的分析和大家分享： 過去二十四小時在美國有三件直接跟台灣相關的大事情： （1）美國諧星約翰奧利佛每晚主持的「上周今夜秀」在前日的節目以台灣做主題，22分鐘以幽默的方式詳細介紹了台灣的昨日今日與困境。在不到一天時間吸引了美國三百萬的流量觀賞。作為美國老僑，我必須第一手來告知朋友這事非同小可。在我近四十年旅美生涯中從來沒經歷過：我的鄰居、朋友、同事們紛紛打電話告訴我他們看了這個節目感到興奮，為我這位來自台灣的好朋友感到驕傲。 （2）在聯合國2758號決議50週年前夕，國務卿布林肯於26日推特發文指出：「台灣應該有意義地參與聯合國系統，尤其是在我們面臨空前的全球挑戰下」。他認為台灣是美國的重要夥伴，也是民主的成功故事。​於他推文的同時，國務院發言人普賴斯在星期一的例行記者會上說，「國務院已經台灣官員會議，討論了如何支持台灣有意義地參與聯合國以及如何運用其專長做出貢獻，以解決全球性的各種問題。」大德跟各位好朋友報告，這也是我在美國這麼久從來沒有聽過或看過的事情。 （3）第三個大事是昨日週一（10月26日）在美國發行的英文華爾街日報同時刊登了兩篇有關台灣的重要文章。第一篇「Does Taiwan’s Military Stand a Chance Against China? Few Think So!」(台灣軍隊真能跟中共一戰嗎？很少人如此認為) 這文章長篇大論說了台灣軍隊有士氣與訓練問題。最後暗示解決之法主要就是必須靠美國教官手把手進來教導。華爾街日報的二篇文章標題「Taiwan Gains Favors in Europe’s East, Angering China」(台灣受到東歐地區喜愛的事實讓中國生氣)，這文說到了台灣外交部長吳釗燮正在捷克與斯洛伐克訪問，以及立陶宛轉變為親台的過程。據昨日其他消息來源，波蘭也希望吳能夠順道去該國訪問。諸君可以想見這一切的種種，可能都有美國在幕後的運籌帷幄。 我在這裡總結：上述這三個事情在同一天發生絕不是偶然。第一個事情說的是美國人民的普遍覺悟，第二個事情說的是美國政府的覺悟，第三者事情說明美國在私底下一直在外交上、軍事上都在暗中的幫忙台灣。

轉發: 瑞士個把月前宣布凍結俄羅斯3000億美元的資產，這兩天又宣布不參加對俄羅斯制裁了。 為什麼瑞士在短短一個月之內發生這麼大的變化？我相信一個最大的原因是，自從瑞士宣布凍結俄羅斯資產之后，其他的一些大客戶紛紛的把資產撤出了瑞士銀行，比如說非洲的客戶，中東的客戶，亞洲的客戶等等等等。這些客戶的資產加起來可是天文數字，要比俄羅斯的資產多得多。他們之所以把資產放在瑞士，主要是出於瑞士銀行所謂的保密和安全的信譽，現在這個信譽沒有了，他們自然要把錢轉走。瑞士銀行經營百年的品牌就這樣崩塌了，損失慘重。這就是慘痛教訓啊，跟著美國人走一定會倒大霉的。