10月5日起四價流感疫苗開打，50歲以上民眾可於星期一～星期五早上8:30-11:30至三峽衛生所施打疫苗，請攜帶健保卡、身份證及印章！防疫期間出入公共場所也請攜帶口罩！感謝你的配合，三峽衛生所關心您！

冠肺炎公費疫苗注射⭕️ (僅開放6/11-13三天上午8點到12點 *電話預約*) 對象:75歲(含)以上(35年次(含)以前)，設籍彰化縣 注射地點:伸港國中 注射時間:110.6.15(二) 上午150人次 / 下午100人次，限額共250人次 請攜帶*身分證*及*健保卡*雙證件 📌僅接受撥打衛生所電話預約時間:6/11(五)、6/12(六)、6/13(日)上午08:00-12:00電話預約 #其餘時段不接受預約 📌"每日"電話預約限額，額滿為止 •6/11 五 08：00-12：00 限電話預約84人 •6/12 六 08：00-12：00 限電話預約83人 •6/13 日 08：00-12：00 限電話預約83人 📌預約電話:04-7060335 📌預約所需資料:姓名、生日、身分證、電話 📌每通電話限預約2人(此2人須為配偶或直系親屬) ⭕️為了避免現場出現排隊群聚，#不開放現場預約！

健康檢查您做了嗎? 112年1月1日起 國健署提供「40歲以上」 免費 抽血驗尿健康檢查 即日起凡符合以下資格皆可執行 符合年齡(年次) 符合年齡 檢查項目 一年一次 65歲以上 (47年次) 40-64歲 (48-72 ) 45-79歲 ( 33-67年次) 三年一次 終身一次 血液常規檢查(13項) 尿液常規檢查(16項) D 血糖檢查(Glu) 肝功能檢查(GOT、GPT、TP、ALB、GLO、A/G) 腎功能檢查(BUN、CRE、腎絲球過濾率eGFR) 痛風檢查(U/A) D 血脂肪檢查(總膽固醇、三酸甘油脂、高密度 膽固醇、低密度膽固醇) ※可加驗B型肝炎、C型肝炎篩檢 符合資格可加做以下檢查 ※大腸癌糞便篩檢50-74歲(二年一次) ※口腔癌黏膜篩檢30歲以上(二年一次),吸菸者、嚼檳榔或已戒檳榔者 提醒您 請攜帶健保IC卡(以便登記及確認身份) 請空腹6-8小時 ★ 每週一至週六皆可 歡迎您多加利用 照顧您全家健康的好鄰居

[#YOYO有問題] 政府推行自動通關查驗系統 讓國人出入境更方便 只要短短30秒,您就辦妥了出境/入境 但事情,就這樣簡單嗎? 如果這樣簡單,YOYO就不會有問題拉! 怎申辦大家都很清楚 1.備妥護照及身份證/健保卡雙證件 2.年滿14歲,140公分 3.到機場或指定地點辦即可 但,當您使用自助通關查驗系統時 務必要遵守以下注意事項 1.若是使用自助通關,請去回都使用 2.通關後請至查驗櫃檯補蓋當次入出境查驗章戳 WHY ? 最主要原因是 A.世界各國查驗處理 不是所有的機場,都可快速連線到資料庫,查證您是真的中華民國出境 所以,您若有補蓋章,移民官只要翻一下就看到,就不會質問 不然遇到囉嗦的移民官,會要你解釋你WHY沒有蓋章 你還要找出小小的電子貼紙給她看,費時又費力 B.台灣申辦簽證問題 簽證申辦最重要一點是,你人現時必須在台灣居留(除非該國於台灣無辦事處) EX:台灣有泰國辦事處,申辦泰簽,人在大陸,護照寄回台灣辦,這樣是不可以的!! EX:台灣無摩國辦事處,申辦摩洛哥簽證,必須寄到日本辦,人不在日本是可以的 所以,若遇到必須要繳交實體護照及其它證件才能辦簽證的國家 你若護照上沒有出入境章, 或是只有出的章(去用人工通關),沒有回的章(回用自助通關), 那你就事情大條了!! 該國簽證處會認定你人還在海外,因次拒發簽證給你 你必須上移民署網站,申請入出國日期證明書. C.健保申請給付問題 你若於國外發生醫療行為,回國要跟健保局申請給付時 健保局會要求你提供出入境證明,及當地醫療費用等文件 最簡單的提供,就是附上護照影本有出入境台灣的證明頁 你用自助通關系統,沒有蓋章的話 下場就是,請到移民署網站,申請入出國日期證明書. 很怪對巴,海關沒有跟健保局連線. 所以,聽YOYO的話 要省一時,也要省後續 自助通關後務必要去補蓋章 只多花你10-20秒 省下你日後一堆事! 原文來自 : YOYO機票堂 http://tw.myblog.yahoo.com/travel-yoyo/

2018年元旦新制看這裡 1. 基本工資將自原先每月21,009元調整為22,000元，時薪由133元調整為140元。 2. 勞工保險投保薪資分級表、勞工退休金月提繳工資分級表配合調整，修正後共分為17級，第一級投保薪資改為22,000元，刪除原分級表第二級2,1900元，第三級則遞移為第二級，依此類推；22,800元等級以上將維持原級距及金額，最高級仍維持45,800元， 3. 勞保費率每年調升0.5個百分點至上限12%。 4. 勞保年金請領年齡調高至61歲，若要提前請領年金，也要滿56歲才能領，首先適用的是47年次的勞工，每兩年再延後一歲領，直到65歲為止。 5. 申請外籍勞工案件將開放線上申請，勞動部直聘聘雇聯合服務中心除台北站外，其餘七個據點關閉。 6. 外籍移工若居住在漁船上，雇主應提供個人床舖，適當的烹飪設施、船上應配置救生與消防設備等。 ※自2018年7月起，企業僱用或特約醫護人員規模分三階段從300人降到50人。 1. 軍公教人員調薪3%；所屬國營事業將衡酌經營績效比照跟進。 2. 退撫與月退休金改為每月發放。 3. 領取月退休金的公務員出國不用再主動通報，將透過「退撫整合平台」查驗是否出境。 4. 產業訓儲替代役停辦。 5. 82年次以前出生未服役役男，全數轉服替代役，為期一年。 6. 83年次以後出生役男為期四個月的軍事訓練，但不用「下部隊」；同時仍可以家庭、宗教因素申請服替代役。 ※補充年金改革相關新制，2018年7月1日起實施。 1. 公務員18%優存利率，確定兩年退場，也就是在2021年元旦起歸零；月退金優存利率前兩年降為9％，第三年歸零；一次退分階段調降，每兩年按12％、10％、8％之順序，2025年降至6%的利率。 2. 退休所得替代率的計算基準採本俸兩倍，以35年年資為例，首年從現行本俸兩倍的95％降至75％，接下來每年遞減1.5％，10年後降至60％。 3. 退休金採計期間採計最後五年平均俸額，逐年調至15年平均俸額，已退者不受影響；最低保障金額樓地板為32,160元，低於此標準者不砍退休所得。 4. 提撥率退撫基金財務每三年精算一次。 5. 育嬰留職停薪年資採計公務員的育嬰留職停薪期間的年資，可併計退休年資。 6. 退休公務員再轉任其他職務者，包括公職、行政法人、政府捐贈之財團法人、轉投資公司以及私校職務者，若薪資超過基本工資者，將依法停領月退休金。 7. 請領遺屬年金資格公務員過世前與其累積存續婚姻關係10年以上，配偶年滿55歲，就可按退休者亡故時所領月退休金的二分之一年金，或兼領月退休金的二分之一，改領遺屬年金。 8. 若公務員配偶身分也是軍公教人員者，不得領遺屬年金，僅能領遺屬一次金，配偶身分為勞工則不在此限。 9. 公務員若離職轉入其他職業，退休時年資可併計。 10. 公務員自殺死亡可比照病故或意外死亡認定給予撫卹，但經判刑確定、免職處分送達前自殺者，不予撫卹。 1. 年資滿15年者，退休第一年為本俸兩倍45％，分10年漸降至30％；年資滿35年者，所得替代率最高75％，並分10年降到60％ 2. 已退教育人員18％優存制度在新制上路後第一年起，年息降為9％，並在2021年起全數歸零；領一次退休金者，分六年調降，至2025起降至6％；月退若低於最低保障金額32,160元，不砍18％。 3. 中小學教師、校長年齡滿58歲可起支退休，其餘教職員的起支年齡，將在2032年達65歲。 4. 退休金採計基準由最後在職一個月延為最後15年平均俸額。 5. 退休教育人員若離婚，經雙方協議，其配偶可就兩人婚姻期間為基準，擁有最高請求至二分之一退休金請領權利，但若配偶有參加勞保、軍保貨公教人員保險者，不在此限。 6. 2023年7月1日以後初任的公立學校教職員，其退撫制度由主管機關重行建立，並另以法律定之。 1. 臺灣銀行、土地銀行、第一銀行與華南銀行取消兩岸中文匯款服務。 2. 電信經銷商行銷手機保固方案時，須改成銷售「個人保險」，由消費者自行決定是否投保，電信商須先派員考取保險業務員資格，才能行銷保單。 3. 壽險業者要追蹤前五大主力商品，七年之內脫退率超過14%，業者要增提準備金；三年內繼續率低於70%，壽險業者須提報合理說明及改善措施，若違規不改善，最重可解除負責人、經理人。 4. 新保險商品考慮實際脫退率的存續期間，與送審商品的存續期間，差距超過十年以上，業者就必須要重新定價。 5. 外籍人士買OIU保單，須持「雙證件且附雙照片」；若當初已投保卻未提繳附照片雙證件，須回頭「補正」，外籍人士可出具「護照、學生證、駕照」當證件。 6. 3月1日起，強制汽車責任保險酒後駕車加費費率表，將酒後駕車加費固定金額由2,100調高至3,600元。 7. 壽險業發行「新」保障型商品保單適用責準金利率「可調高1碼」，保費將便宜5%；不含生存保險金、未達95歲的祝壽保險金的身故保險商品、癌症及保障期間30以內的健康商品等特定保障型保險商品，可以調降責任準備金利率0.25。 8. 車體險基本保費「偏離率」自20%壓縮到15%；亦即車體險保費最低只打到八五折。 9. 賓士、寶馬、奧迪等品牌進口車過去五年理賠損失率較高，車體損失險係數漲幅平均達7%，「國產車」係數代號則全面下降。 10. 放寬電子支付機構採用生物特徵安全設計及法規鬆綁，可直接以指紋等生物特徵進行交易。 11. 信用卡收單機構可接受其他收單機構、電子票證及電子支付機構委任，讓商家一台收單機構就可接受不同機構支付。 ◎財政稅制篇 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限，2018年起將調高。 報系資料照 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限，2018年起將調高。 報系資料照 1. 進口貨物低價免稅門檻自3,000元降至2,000元。 2. 故宮門票調整，外籍觀光客普通參觀券調漲四成；取消本國老人假日參觀故宮免費優惠，未來則需收取75元門票。 3. 獨資、合夥事業員工每月薪資列報費用上限中，一般職工月薪費用上限自5.75萬元調高至5.95萬元，調幅約3.5%；副理、單位主管、秘書、工程師、技師等高級職員自8.2萬元調為8.45萬元，調幅約3%，將在2019年5月申報時適用。 4. 80%的醫學中心、610座中油自營加油站、水電費及綜所稅繳納等提供行動支付服務。 5. 民眾透過「公務機關信用卡繳費平臺」以行動支付繳納公務機關及公立醫院費用，不需額外負擔手續費。 1.上市櫃公司必須提供「電子投票」作為股東行使表決權的管道；若公司拒絕，金管會將祭出「退件條款」，其申報募集發行有價證券的案件，將予以退件。 2. 申請初次上市（IPO）公司，不論本國或第一上市的外國公司，都要設置審計委員會；審計委員會需要三名以上獨董組成，未來只要送件IPO，審計委員會將是必要條件。 3. 上櫃公司要比照上市公司，自2018年起、每年都需要舉辦法說會，向法人說明業務展望與財務報告。 4. 降低台灣上市母公司對子公司持股比例之價格合理性規範，並提高子公司上市之決策層級。 1. 針對僅有功能性卻無實坪用途的「屋簷」、「雨遮」將全面取消登記，實施前已申請建造執照的建物，得依舊規定辦理。 2. 宜蘭縣內龍德、利澤兩處工業區內閒置工業用地，將開徵五倍空地稅。 1. 海外就醫健保核退上限由國內醫學中心標準改成各級醫院與診所平均醫療費用計算。 2. 民眾住院部分負擔上限將由單次37,000元調漲至38,000元，全年上限則從62,000元漲至64,000元。 3. 全國110家醫學中心、區域醫院門診量須逐年減少2％，目標五年減少10％，未落實減少門診量的醫院，超收門診部分將不予給付。 4. 健保投保薪資與保費級距從50級修正為49級，第一級月投保金額為最低薪資的22,000元，受雇者本人保費調漲為310元；其他級距投保月投保金額與本人負擔保費不變。

2018年元旦新制看這裡 1. 基本工資將自原先每月21,009元調整為22,000元，時薪由133元調整為140元。 2. 勞工保險投保薪資分級表、勞工退休金月提繳工資分級表配合調整，修正後共分為17級，第一級投保薪資改為22,000元，刪除原分級表第二級2,1900元，第三級則遞移為第二級，依此類推；22,800元等級以上將維持原級距及金額，最高級仍維持45,800元， 3. 勞保費率每年調升0.5個百分點至上限12%。 4. 勞保年金請領年齡調高至61歲，若要提前請領年金，也要滿56歲才能領，首先適用的是47年次的勞工，每兩年再延後一歲領，直到65歲為止。 5. 申請外籍勞工案件將開放線上申請，勞動部直聘聘雇聯合服務中心除台北站外，其餘七個據點關閉。 6. 外籍移工若居住在漁船上，雇主應提供個人床舖，適當的烹飪設施、船上應配置救生與消防設備等。 ※自2018年7月起，企業僱用或特約醫護人員規模分三階段從300人降到50人。 1. 軍公教人員調薪3%；所屬國營事業將衡酌經營績效比照跟進。 2. 退撫與月退休金改為每月發放。 3. 領取月退休金的公務員出國不用再主動通報，將透過「退撫整合平台」查驗是否出境。 4. 產業訓儲替代役停辦。 5. 82年次以前出生未服役役男，全數轉服替代役，為期一年。 6. 83年次以後出生役男為期四個月的軍事訓練，但不用「下部隊」；同時仍可以家庭、宗教因素申請服替代役。 ※補充年金改革相關新制，2018年7月1日起實施。 1. 公務員18%優存利率，確定兩年退場，也就是在2021年元旦起歸零；月退金優存利率前兩年降為9％，第三年歸零；一次退分階段調降，每兩年按12％、10％、8％之順序，2025年降至6%的利率。 2. 退休所得替代率的計算基準採本俸兩倍，以35年年資為例，首年從現行本俸兩倍的95％降至75％，接下來每年遞減1.5％，10年後降至60％。 3. 退休金採計期間採計最後五年平均俸額，逐年調至15年平均俸額，已退者不受影響；最低保障金額樓地板為32,160元，低於此標準者不砍退休所得。 4. 提撥率退撫基金財務每三年精算一次。 5. 育嬰留職停薪年資採計公務員的育嬰留職停薪期間的年資，可併計退休年資。 6. 退休公務員再轉任其他職務者，包括公職、行政法人、政府捐贈之財團法人、轉投資公司以及私校職務者，若薪資超過基本工資者，將依法停領月退休金。 7. 請領遺屬年金資格公務員過世前與其累積存續婚姻關係10年以上，配偶年滿55歲，就可按退休者亡故時所領月退休金的二分之一年金，或兼領月退休金的二分之一，改領遺屬年金。 8. 若公務員配偶身分也是軍公教人員者，不得領遺屬年金，僅能領遺屬一次金，配偶身分為勞工則不在此限。 9. 公務員若離職轉入其他職業，退休時年資可併計。 10. 公務員自殺死亡可比照病故或意外死亡認定給予撫卹，但經判刑確定、免職處分送達前自殺者，不予撫卹。 1. 年資滿15年者，退休第一年為本俸兩倍45％，分10年漸降至30％；年資滿35年者，所得替代率最高75％，並分10年降到60％ 2. 已退教育人員18％優存制度在新制上路後第一年起，年息降為9％，並在2021年起全數歸零；領一次退休金者，分六年調降，至2025起降至6％；月退若低於最低保障金額32,160元，不砍18％。 3. 中小學教師、校長年齡滿58歲可起支退休，其餘教職員的起支年齡，將在2032年達65歲。 4. 退休金採計基準由最後在職一個月延為最後15年平均俸額。 5. 退休教育人員若離婚，經雙方協議，其配偶可就兩人婚姻期間為基準，擁有最高請求至二分之一退休金請領權利，但若配偶有參加勞保、軍保貨公教人員保險者，不在此限。 6. 2023年7月1日以後初任的公立學校教職員，其退撫制度由主管機關重行建立，並另以法律定之。 1. 臺灣銀行、土地銀行、第一銀行與華南銀行取消兩岸中文匯款服務。 2. 電信經銷商行銷手機保固方案時，須改成銷售「個人保險」，由消費者自行決定是否投保，電信商須先派員考取保險業務員資格，才能行銷保單。 3. 壽險業者要追蹤前五大主力商品，七年之內脫退率超過14%，業者要增提準備金；三年內繼續率低於70%，壽險業者須提報合理說明及改善措施，若違規不改善，最重可解除負責人、經理人。 4. 新保險商品考慮實際脫退率的存續期間，與送審商品的存續期間，差距超過十年以上，業者就必須要重新定價。 5. 外籍人士買OIU保單，須持「雙證件且附雙照片」；若當初已投保卻未提繳附照片雙證件，須回頭「補正」，外籍人士可出具「護照、學生證、駕照」當證件。 6. 3月1日起，強制汽車責任保險酒後駕車加費費率表，將酒後駕車加費固定金額由2,100調高至3,600元。 7. 壽險業發行「新」保障型商品保單適用責準金利率「可調高1碼」，保費將便宜5%；不含生存保險金、未達95歲的祝壽保險金的身故保險商品、癌症及保障期間30以內的健康商品等特定保障型保險商品，可以調降責任準備金利率0.25。 8. 車體險基本保費「偏離率」自20%壓縮到15%；亦即車體險保費最低只打到八五折。 9. 賓士、寶馬、奧迪等品牌進口車過去五年理賠損失率較高，車體損失險係數漲幅平均達7%，「國產車」係數代號則全面下降。 10. 放寬電子支付機構採用生物特徵安全設計及法規鬆綁，可直接以指紋等生物特徵進行交易。 11. 信用卡收單機構可接受其他收單機構、電子票證及電子支付機構委任，讓商家一台收單機構就可接受不同機構支付。 ◎財政稅制篇 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限，2018年起將調高。 報系資料照 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限，2018年起將調高。 報系資料照 1. 進口貨物低價免稅門檻自3,000元降至2,000元。 2. 故宮門票調整，外籍觀光客普通參觀券調漲四成；取消本國老人假日參觀故宮免費優惠，未來則需收取75元門票。 3. 獨資、合夥事業員工每月薪資列報費用上限中，一般職工月薪費用上限自5.75萬元調高至5.95萬元，調幅約3.5%；副理、單位主管、秘書、工程師、技師等高級職員自8.2萬元調為8.45萬元，調幅約3%，將在2019年5月申報時適用。 4. 80%的醫學中心、610座中油自營加油站、水電費及綜所稅繳納等提供行動支付服務。 5. 民眾透過「公務機關信用卡繳費平臺」以行動支付繳納公務機關及公立醫院費用，不需額外負擔手續費。 1.上市櫃公司必須提供「電子投票」作為股東行使表決權的管道；若公司拒絕，金管會將祭出「退件條款」，其申報募集發行有價證券的案件，將予以退件。 2. 申請初次上市（IPO）公司，不論本國或第一上市的外國公司，都要設置審計委員會；審計委員會需要三名以上獨董組成，未來只要送件IPO，審計委員會將是必要條件。 3. 上櫃公司要比照上市公司，自2018年起、每年都需要舉辦法說會，向法人說明業務展望與財務報告。 4. 降低台灣上市母公司對子公司持股比例之價格合理性規範，並提高子公司上市之決策層級。 1. 針對僅有功能性卻無實坪用途的「屋簷」、「雨遮」將全面取消登記，實施前已申請建造執照的建物，得依舊規定辦理。 2. 宜蘭縣內龍德、利澤兩處工業區內閒置工業用地，將開徵五倍空地稅。 1. 海外就醫健保核退上限由國內醫學中心標準改成各級醫院與診所平均醫療費用計算。 2. 民眾住院部分負擔上限將由單次37,000元調漲至38,000元，全年上限則從62,000元漲至64,000元。 3. 全國110家醫學中心、區域醫院門診量須逐年減少2％，目標五年減少10％，未落實減少門診量的醫院，超收門診部分將不予給付。 4. 健保投保薪資與保費級距從50級修正為49級，第一級月投保金額為最低薪資的22,000元，受雇者本人保費調漲為310元；其他級距投保月投保金額與本人負擔保費不變。 5. 村里長和鄰長依照受雇者級距的第12級納保，從每月須繳490元調整為511元；自行執業專門職業及技術人員則依照第六級納保，從每月負擔371元調整為388元。 1. 公部門、私立學校、百貨公司、量販店、超級市場、連鎖便利商店、連鎖速食店、藥粧、醫療器材行、3C零售、書店文具店、洗衣店、飲料店及西點麵包店等14大類商家不得免費提供塑膠袋，民眾若需要得自費購買；魚類、肉類、蔬果等生鮮食品的包裝袋、裝著麵包的包裝袋、裝藥品的藥袋、洗衣服防塵袋則不在限塑範圍內。 2. 供民眾購買的購物用塑膠袋取消厚度限制，業者可自行選擇最適合的厚度、價格由業者自行訂定。 3. 洗髮用化粧品類、洗臉卸粧用化粧品類、沐浴用化粧品類、香皂類、磨砂膏、牙膏等六大類產品若含塑膠微粒，將不得製造、輸入，違者處6萬元以上、30萬元以下罰鍰；7月1日起不得販賣，違者處最高6,000元罰鍰。 4. 二行程機車申請汰換或報廢，每台補助調降為1,000元。 5. 台北市、新北市垃圾隨袋徵收推行「兩袋合一」，花錢買的購物用塑膠袋，也可當垃圾專用塑膠袋；規定轄內量販店、超市與連鎖便利商店等僅能提供兩用袋，但雙北不能共用。 6. 台中市元旦起補助家戶裝設太陽能板，每瓩補助1.8萬元，每案補助上限達30萬元，初估第一年可補助60戶。 1. 電動機車免徵使用牌照稅期限至2021年底。 2. 所有型式大型車輛新車需裝設轉彎及倒車警報裝置。 3. 台北市將對違規停車輛收取移置費，每輛車每次100元，保管費為第1小時免費，之後每12小時25元，並採累進計費。 4. 高雄輕軌全額收費。 5. 台鐵乘車前發現列車誤點超過30分鐘，退票可免收手續費。 6. 最大起飛重量超過27,000公斤的飛機，應以緊固方式裝置一具頻率為8.8000赫、持續工作30日的自動觸發式水下定位裝置。 7. 新領牌照之電動機車將核發新版電動機車專屬號牌。 8. 測速照相警示標誌將改為圖示 9. 汽車駕駛人聞消防車、救護車、警備車、工程救險車、毒性化學物質災害事故應變車之警號不立即避讓者，處汽車駕駛人3,600元罰鍰，並吊銷駕駛執照至少一年不得考領。 10. 車輛行駛於同向或雙向僅有一車道路段遇到緊急車輛時，不論是同向或對向車輛，除應向右緊靠道路右側外，並需暫時停車於適當地點，供執行緊急任務車輛超越；若是兩車道或是3車道以上路段，最外側車道車輛，應再往右側車道外移動讓中間車道車輛可向右避讓；除同向車道外，其餘方向車輛應減速暫停，不得搶快進入路口，若不立即避讓可依法可處3,600元罰鍰，並吊銷駕駛執照一年。 1. 洗潔劑業者必須要在產品成分標示中，標示天然成分的百分比，若未依規定標示，將依法開罰4萬到400萬元。 2. 健康食品產品依型態不同，應分別標示與「藥品」或「療效」區隔之醒語，及產品均應標示「用量提醒」之醒語。 3. 醬油產品除了依製程標示「釀造」、「速成」、「水解」、「混合」等字樣，範總氮量須達每100毫升0.8公克以上，黑豆醬油總氮量每100毫升須達0.5公克以上，且果糖酸含量不得超過0.1%。 ※ 2018年7月1日起，醋酸或冰醋酸等稀釋液製成的化學醋，須清楚標示「合成」兩字。 1. 中國大陸地區人民以小三通方式到離島自由行旅遊，將不需要再附上稱為「G簽」的個人簽注。 2. 兩岸小三通可從事的事由範圍除了社會交流、藝文交流、就學與旅行外，新增「宗教交流」；藝文交流審查從五日縮短為三日。 1. 五年內讓半數非資訊科系大學生修習程式設計，並同步修改就學貸款辦法，未來高中及大專收取的電腦與網路使用費，也可貸款。 2. 以公司型態成立的補教業以及未登記立案的補習班，販售面授課程須課徵5%營業稅並開立發票。 3. 學測、指考和英聽簡章將整併，並取消准考證，改用考試通知，配合學測國文非選題獨立施測，學測科目考試順序也將調整。 4. 導遊、領隊專業科目筆試從80題降為50題；已領取導遊、領隊執照者再度考取其他外語證照，免考共同科目，僅須參加外語筆試、外語口試。 1. 農民申報稻作直接給付，將稻米銷售市場，可領取每公頃1萬元到1萬3,500元給付金；仍有意願繳售公糧者，政府仍予收購，不影響其權益。 2. 稻米產銷契作集團產區契作生產高品質稻米，有1,500元獎勵金。 3. 作物保險除了高接梨、梨、芒果、釋迦、養殖水產、水稻、芒果之外，新增香蕉、文旦柚、鳳梨、木瓜等品項。

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

昨天,2020年7月27日,星期一,美國三大社交媒體平臺臉書(Facebook)、推特(Twitter)、油管(YouTube)聯手與線民展開了一場空前激烈的發帖-封貼大戰,帖子的內容不是兇殺,不是暴力,不是色情,不是謠言,而是一群來自全美各地有良心的臨床第一線醫生,站立在首都最高法院大門前,憑著自己親身的臨床實踐, 向美國人民來證明:一個已經被使用了60年的老藥,可以用來有效地醫治去年12月以來令人聞風喪膽、幾乎摧毀了全球經濟的新冠病毒。 這個藥品就是川普總統親自服用並曾經大力推薦的Hydroxychloroquine --- 羥氯喹。 來自南卡羅萊納州的共和黨籍眾議員拉爾夫·諾爾曼(Ralph Norman)參加了醫生的發佈會。 川普總統昨晚與他的8400萬推特關注者分享了該視頻的多個版本。 該視頻被刪除之前,在臉書上的觀看次數超過了1400萬,被分享了60萬次;在油管上的觀看次數也超過了4萬次。 川普總統發的推特同樣遭到刪除。 根據各地疫情統計,新冠病毒已經造成近15萬美國人死亡。 然而這批醫生卻斬釘截鐵地告訴大家:這款廉價的老藥羥氯喹可以有效地使幾乎所有新冠病毒感染者完全恢復健康。 來自加州Santa Monica的兒科醫生羅伯特·漢密爾頓(Bob Hamilton)說:"總體而言,兒童能夠比較好地應對這個病毒。 很少有兒童被感染,那些被感染而需要住院治療的是極低的數位,而且幸運的是病亡率大約在0.2%。 " 他還指出:「兒童不會傳染給父母,也不會傳染給老師。 " 他援引蘇格蘭的一位兒童傳染病專家馬克·伍爾豪斯(Mark Woolhouse)醫生的話說:"全世界還沒有發現到任何一個由學生把新冠病毒傳給老師的病例。 " 氯喹和羥氯喹均已獲得美國食物藥品管理局(FDA)批准用於治療或預防瘧疾。 羥氯喹還被批准用於治療自身免疫疾病,例如慢性盤狀紅斑狼瘡,成人系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎。 兩種藥物都已開處方多年。 2020年3月28日FDA曾經頒發了硫酸羥氯喹HCQ和磷酸氯喹CQ的緊急使用授權書(EUA)。 但是6月15日,FDA撤銷了EUA。 FDA表示:根據對EUA的持續分析和新興的科學數據,FDA確定氯喹和羥基氯喹不太可能有效治療EUA中授權用途的COVID-19。 另外,鑒於持續的嚴重心臟不良事件和其他潛在的嚴重副作用,氯喹和羥氯喹的已知和潛在益處不再超過授權使用的已知和潛在風險。 臉書發言人向CNN表示:「我們已刪除了該視頻,因為它們分享有關COVID-19的治療方法的虛假資訊,"他補充說,該平臺正在"在新聞摘要中向那些對有害,已發表評論或分享有害資訊的人顯示消息 我們已刪除了與COVID-19相關的錯誤資訊,將其與WHO揭穿的神話聯繫起來。 " 醫生們無非是在證明:第一,少年兒童幾乎不會感染新冠病毒,更不會傳染給成人。 第二,羥氯喹可以有效治療新冠病毒感人者。 如果這些醫生說得不對,你們可以用相反的證據來駁斥。 作為媒體平台,你們既沒有一線臨床經驗,又沒有第一手科研數據和疾病統計數據,憑什麼刪掉一線醫生敘述親身經驗的視頻? 你們到底是FDA或WHO的官媒,還是某些利益集團的代言人? 這三大媒體平臺都自稱是"公眾平臺",人們可以在這些平臺上自由發表意見和觀點,只要這些意見和觀點不是鼓勵暴力兇殺、宣揚色情、傳播謠言。 然而現在,他們居然向專制國家看齊,聯起手來封殺與他們不同的觀點。 這是對美國憲法第一修正案「言論自由」原則的公然踐踏! 是任何一個生活在這塊土地上的人們所不能接受的! 下面是記者會醫生講話和與聽眾問答的全部內容: 漢密爾頓醫生:新冠對兒童的致死率是0.2%,而且通常無癥狀。 孩子不是這個病毒的傳輸者。 蘇格蘭兒科傳染病專家和流行病學家伍爾豪斯(Mark Woolhouse)醫生指出全世界目前沒有一例學生把新冠傳給教師的記錄,全世界! ... 阻礙孩子們去學校的不是科學,是教師工會和美國教育協會,他們就是想要錢。 要些錢添加個人防護用品和設施是可以的,但有些要求太荒唐。 我從加州來,洛杉磯教師工會(UTLA -United Teachers Los Angeles)要求解散員警! 這和教育有什麼關係?! 他們還要關閉所有的私立學校,而這些學校才是真的在教育孩子。 所以,阻止開學的不是科學,也不是為了孩子,而是為了某些成人,教師,和工會。 伊曼紐爾醫生(Stella Emanuel):我在德州休斯頓做內科醫生。 我在奈及利亞讀的醫學院,在那裡我用羥氯喹治療過瘧疾病人,所以很了解這個葯。 我來這裡是因為過去幾個月我自己治療了350多位新冠病人。 他們當中有的有糖尿病,有的有高血壓,有的有哮喘。 年紀最大的是92歲,還有87歲,但結果是一樣的。 我給他們用羥氯喹,用鋅,用阿奇黴素,現在他們都很好,沒有一個去世。 而且,我給自己和我的職工,以及很多我認識的醫生用羥氯喹作為預防,因為早期效果最好。 我們每天要看10-15個新冠病人,要給他們輸氧,我們只戴著外科口罩,卻沒有一個染病的。 羥氯喹是有效的! 我在治療一個不停呃逆的病人時,查了些資料。 我發現國家衛生院(NIH - National Institute of Health)最近就有研究。 他們不僅在2005年研究了氯喹的有效性,最近還研究了打嗝和新冠的關係。 你可以自己去看,搜索'打嗝和新冠(hiccups and COVID)'你就看到了。 他們用羥氯喹治療了打嗝的病人,還證明瞭不停打嗝是新冠的癥狀之一。 所以國家衛生院知道羥氯喹對新冠是有效的。 我很生氣,因為看到病人痛苦地不能呼吸,認為自己快死了。 我擁抱他們,告訴他們一切都會好起來。 他們一個都沒死去。 所以如果一些偽科學,一些藥物公司資助的人跑出來說,我們做了研究,羥氯喹無效,我可以明確地告訴你那是偽科學。 我想知道是誰資助的研究,誰是後台。 如果無效我治療的350多位不可能一個都沒死,而他們都好轉了。 我跑到華盛頓DC這裡來,就是要告訴美國人民,這個病毒可以治好,用羥氯喹+鋅+阿奇黴素。 可以預防,可以治癒! 那些偽醫生們,別跟我說什麼雙盲試驗,雙盲雙盲,你們聽起來像個機械出了故障。 但我是真正的醫生。 你們這些放射科醫師,外科整形醫師,還有CNN的神經外科醫師古普塔(Sanjay Gupta),說什麼羥氯喹無效,會導致心臟病。 我問你古普塔醫生,你聽著,你治療過一個新冠病人嗎? 你給誰用了羥氯喹導致了他死於心臟病嗎? 當你有了再來跟我說。 每天我在診所里,看到驚恐萬分的病人,有的開車兩三個小時來找我,因為他們那裡的急診醫生很懼怕或不給他們開藥。 我告訴你們這些醫生,你們就坐在那裡看著美國人死去,你們就像是那些'好'納粹,所謂的'好'是指那些'好'德國人看著猶太人被殺而不發一聲。 我收到了各種威脅。 他們威脅我,還說要向醫學委員會舉報我(以取消其行醫資格),我說我不怕! 我不會讓美國人死去。 如果我要被釘在這座山上那就釘吧,我不在乎,你可以舉報我,你可以殺了我,但我不會讓美國人死去。 我要告訴美國人民,可以治癒,可以治癒! 所有這些愚蠢的決定和事,都不應該發生。 人一旦死去就回不來了。 等著數據的醫生們,如果6個月後數據證明這些藥物是有效的,那死去的人們呢? 該怎麼說? 當人們馬上要死去時,你還在要雙盲試驗? 這是不道德的! 主持醫生:我希望所有在聽的醫生都對自己的病人像伊曼紐爾醫生那麼熱情。 另外她談到的國家衛生院的研究,是在病毒學上對當年中國SARS的研究。 研究顯示了氯喹的有效性。 15年前當福奇(Anthony Fauci)是國家衛生院院長時發表的。 我們現在用的羥氯喹有同樣效果但更安全。 新冠與SARS有78%的相似度。 艾瑞克森醫生(Dr. Dan Erickson):我來講講關閉隔離,除了對經濟的影響之外其它方面的影響。 它導致一些公共健康問題,有關自殺的熱線電話增加了600%,家暴,酗酒都在上升,不止是人們失去工作。 我們應該有一個能長期持續下去的辦法,比如社交距離,口罩等,同時也要開學,要經營業務。 我這兒不是沒根據的瞎說,瑞典的死亡率是每一百萬有564人,英國完全關閉隔離,死亡率是每一百萬有600人,說明關閉隔離並沒有大量減低死亡。 " 主持醫生:大家有問題嗎? 聽眾中有人提到南達科他州。 主持醫生:是的,南達科他州長沒有限制人們獲取羥氯喹,應該是美國唯一的一個州。 有些研究說羥氯喹無效,那是不準確的,因為羥氯喹被他們用在了錯誤的時間,以錯誤的劑量給了錯誤的病人。 南達科他州疫情很輕,因為人們可以很容易買到羥氯喹。 聽眾中有人說要找政府。 另一位女主持:對。 你們需要打四個電話:給你們的州長,你們的兩位參議員,和你們的國會議員。 問他們為什麼你們得不到羥氯喹,醫生說這葯可以減低住院率和死亡率,敦促他們讀一讀耶魯大學的傳染病教授瑞實(Harvey Risch)的研究。 聽眾中有人問各種數據到底該信哪個。 主持醫生:新冠病例數幾乎是無關緊要的,因為很多測試並不准確,還有很多是無癥狀或輕微癥狀的。 只有死亡數值得關注。 如果你在60歲以下,沒有其他疾病,這個病的致死率低於流感。 聽眾:如果你們有資訊給福奇醫生,你們要說什麼? 另一位女主持:聽取前線醫生的意見,和他們見面開會。 還有很多醫生不是急診科的,他們在做預防,預防病人進急診。 如果你只聽急診和ICU的醫生,而那都是不幸發展成了重症的患者,這樣你並沒有得到資訊的全貌。 你應該聽一聽早期的部分。 你還應該明白,關閉隔離和恐懼對民眾產生了什麼影響。 伊曼紐爾醫生:我要對福奇醫生說的是,上一次你把聽診器放在一個病人身上是什麼時候? 當你像我們一樣每天面對病人時,你就會明白我們的煩惱。 你需要有對美國人民的同情和憐悯之心,就像我們這些前線醫生一樣。 他們聽你的,那你就應該給他們希望,你應該給我你已經知道的資訊,就是羥氯喹是有效的。 聽眾:請問伊曼紐爾醫生,你打算發表你治療新冠的顯著效果嗎? 伊曼紐爾醫生:是的我們在做發表數據的事。 但我要對醫生們說,是數據讓你去看病人的嗎? 現在病人正在死去,有數據當然好,但別整天數據數據數據。 主持醫生:已經有很多數據了,但主流媒體不報。 我們的網站www.americasfrontlinedoctors.com(譯者注:這個網站在我們翻譯時已經和本視頻一起被封殺。 )上有很多數據。 所有羥氯喹的治療結果,死亡率,在7月4日那個星期在底特律發表的。 重症病患死亡率降低一半,早期用了羥氯喹的估計有一半到3/4的病人不會死。 如果都用了這個策略。 可以挽救多少生命! 伊曼紐爾醫生:瑞實教授最近發表了數據。 他們不需要我的數據做決定。 同一聽眾:幾天前有個9歲女孩死於新冠,據說她沒有其他疾病。 你認為這個女孩是死於其他原因嗎? 是不是錯的宣傳? 伊曼紐爾醫生:我無法猜測。 我沒見過她,沒看過她的病歷所以說不好。 每個人的情況都不同 ... 漢密爾頓醫生:在15歲及15歲以下的年齡段死於covid19的人,他們常常是患有心臟病、哮喘、其他肺部疾病等合併症,所以我不知道,我們不知道這個不幸過世的九歲女孩,她不再和我們在一起,但是可能 ...... 如果你深入研究,背後可能有一個原因。 聽眾 :漢密爾頓醫生,你有見過任何因學校關閉而引發的副作用如抑鬱或自殺的嗎? 漢密爾頓醫生:我的意思是我認為這是常識,當學校不開放時,回憶高中的經歷,你想到聚會,足球賽、社交 ... ... 想想這些,這些都被關閉了。 所有的快樂都不見了, 這至關重要的幾年,無法與其他孩子,其他人一起,因為全部關閉了, 隨之引發很多併發問題,我們在談論焦慮,我們在談論沮喪、孤獨、虐待正在發生,以及有特殊情緒的孩子, 孩子也做得不好, 隔離關閉會引發一長串 的併發症的。 。 聽眾: 你知道我們聽到的所有這些研究 ... 母親也不能回去上班了因為不敢讓孩子上學,孩子本來就不應該留在家裡,但如果母親回去上班,那麼年老的祖父母就要 ... 漢密爾頓醫生: 是的,這是個大問題,因為人們害怕。 並不是說他們的孩子會特別容易染病,因為我認為他們正在瞭解真相。 孩子們對感染的耐受性很好。 但他們肯定也會考慮到他們的環境,他們獨特的家庭,我認為在某些情況下,這是一種正當擔心的理由。 但是作為常規,國家的常規,孩子們應該回到學校。 也許有些孩子由於各自的居住環境可能帶來潛在的問題,但對於年幼的孩子,他們並不是將疾病傳染給成人的根源。 至於羥氯喹,這是可以使用的。 伊曼紐爾醫生: 好吧,我們談論的是我們不能開門經營我們的企業,我們不能去上學,父母害怕接受治療,我個人已經讓一百多人接受羥氯喹預防治療了,醫生、老師、普通人、醫療工作者、我的員工、還有我自己 !  我有時一天接待超過15到20個病人,或一天20、15、10位病人,我戴一個醫療口罩,我周圍沒有一個人被感染。 這個就是答案。 你要重開學校的話,用羥氯喹預防covid-19,每隔一周用一粒葯就足夠了。 這就是我們需要讓美國人民瞭解的。 我們可以預防,也可以治療的。 我們不需要關閉學校,我們不需要關閉我們的生意。 有預防,可治療,與其去談論口罩,與其去談論封閉,與其去談論這些東西,倒不如讓老師用羥氯喹。 讓那些高風險的、願意用羥氯喹的人用吧。 如果你想染上病毒,很酷呀,但是你應該被允許得到這種藥物來預防的權利。 所有我們正在經歷的本都是不必要的,因為羥氯喹有預防作用,它叫做羥氯喹,可以預防covid-19。 聽眾:較早之前,我聽你說藥物是使用過的,但是他們以錯誤的劑量使用了藥物,所以我一直在聽,但是,什麼是正確的劑量? 伊曼紐爾醫生: 是的,您要去問您的醫生,我再請一位醫生也談一下 。 爾佐醫生(Dr Urzo) :這個問題問得好。 因為對這種藥物的恐懼已經影響了整個政治局勢,這種恐懼已經影響到了這種藥物,所以讓我們重申一點,這種藥物是超級安全的。 它比阿司匹林、布洛芬、泰諾更安全。 它是超級安全的! 問題是,在這些研究中,他們在全國範圍內用了非常高的劑量, 用的劑量非常大。 他們做了重新定義式的研究,一致性的試驗,也就是世界衛生組織的試驗。 還有康復試驗,第一天他們就使用2400毫克的劑量,其實預防性你只需要200毫克,每周兩次。 而他們使用了過量的中毒式的劑量,猜猜他們發現了什麼? 當你使用過量的中毒式的劑量,那你必然會得到中毒式的結果,當你使用引發中毒式劑量時,藥物當然不會起作用,好吧! 這是一種非常安全的藥物。 它集中在肺部,在肺部的濃度是其他部位的200到700倍。 它是一種神奇的藥物,在血液中不會去到那個高水準,但肺部會,所以你會發現自己獲得了預防性,一旦病毒到達那裡它將很難通過,因為羥氯喹阻止它了。 一旦病毒進入,它就不會會讓病毒複製。 實際上,當服用鋅時,鋅就會攪亂被稱為RDRP的複印機制所以結合藥物,它本身在早期疾病中非常有效。 它在預防方面非常有效。 所以我希望這回答了你的問題。 戈爾德醫生(Dr Gold):是的,我想強調爾佐醫生所說的,因為我喜歡這個問題。 這是一種非常簡單的治療方案,它應該讓美國人使用。 目前困難的就是因為政治,醫生不能給它開處方,藥劑師也不能釋放它。 他們有權否決醫生的意見,這就是為什麼你在櫃臺上買不到它。 你可以在世界幾乎所有的地方買到,在拉丁美洲、伊朗、印尼、撒哈拉以及南非,你都可以自己去買。 我的朋友,用量是200毫克,一星期兩次,然後每天服用鋅,就是這個劑量! 我贊成在櫃臺上就可以買到(非處方),把它給人民,把它給人民! 聽眾:再問兩個問題,誰可以將訊息準確回答我? 詹姆斯醫生(Dr. James):我是詹姆斯醫生,我想對戈爾德醫生剛才說的做一些補充:似乎有一種針對羥氯喹的精心策劃的攻擊。 你什麼時候聽說過一種藥物會引起如此大的爭議? 一種有65年歷史的藥物,多年來一直屬世界衛生組織安全基本藥物的清單,是的,這在許多國家/地區遇到了麻煩,我們看到的是很多錯誤資訊。 所以我與人合作撰寫了第一份關於羥基氯喹作為冠狀動脈潛在療法的檔。 這是在3月份,這在某種程度上引發了一系列的風暴。 從那以後,對像我們這樣的醫生進行了大量的審查。 我說的是,我們中的一些人已經被審查了。 我們共同撰寫的那個google文檔,實際上,是被google刪除的。 現在很多研究已經表明它是有效的,安全的,但你還是看不到那篇文章。 還有一個錯誤的資訊,不幸的是這已經達到了醫學的最高等級。 在五月,有一篇文章發表在《柳葉刀》上,這是世界上最負盛名的醫學雜誌之一。 因為這項研究,世界衛生組織停止了所有羥氯喹的臨床試驗。 只有像我們這樣的獨立研究人員才會關心病人,關心真相,深入研究並確定,實際上那些數據是偽造的,不真實的。 所以我們做得非常有說服力,以至於這項研究在發表后不到兩周就被《柳葉刀》撤銷了。 這幾乎是聞所未聞的! 尤其是對於這麼大規模的研究,所以我向所有人道歉,因為那裡存在著太多的錯誤資訊, 不幸的是,尋找真相困難重重,我們需要在其他地方尋找真相。  這就是為什麼我們在這裡組建一線醫生組織,以設法幫助獲得真實資訊的原因。 我是詹姆斯·塔塔羅博士。 是的,我大部分的想法都是在推特上發表的,這個推特最近很不錯,但我也有一個網站。 medicineuncensored.com 它包含了很多關於羥氯喹的資訊,我認為比其他媒體管道的報導更加客觀。 聽眾:這很重要,因為我不僅從醫生那裡瞭解到,而且從其他媒體人士那裡得知,YouTube實際上是遮罩了許多特別是關於羥氯喹的資訊的。 詹姆士醫生:讓我簡明地重申這個問題,我要說的是Facebook和YouTube採取了最嚴厲的措施來壓制和審查人們。 這是來自YouTube的首席執行官和馬克·紮克伯格,發表任何與世界衛生組織言論相悖的言論都會受到審查,我們都知道世界衛生組織在這次大流行中犯了很多錯誤。 無論如何,他們都不是完美的。 Twitter雖然有一些缺陷和缺陷,並也標記某些內容,但仍是最自由的對話平臺之一,我們對這些資訊進行了明智的討論,今天在座的許多人實際上通過這樣的社交平台媒體聯繫在一起的。 聽眾:您能談談您之前提到的藥物治療嗎? 它已經存在有多久了? 喬-拉塔坡醫生(Dr. Joe Latapo):當然,我是喬-拉塔坡醫生。 我是加州大學洛杉磯分校的一名內科醫生,同時也是一名臨床研究人員。 我只是代表我自己,而不是代表加州大學洛杉磯分校。 所以我想說的是,我想到的是那些正在幕後看此廣播的人們,我想與大家分享。 因為存在著太多爭議,氣氛充滿了衝突 。 現在,這群醫生正在嘗試做的事情, 從根本上講,是為了讓大家更清楚地了解我們是如何應對covid19這個巨大的挑戰,這就是我們的最終目標,併為事物帶來亮光,意味著更多地考慮取捨。  我的一個同事說意外後果,實際上我認為那甚至不是正確的詞,正確的詞是"未預料的後果"。 真的,想想我們在這個特殊的時代所做的決定的影響,我相信人們聽到了一些關於羥氯喹的討論並好奇這些醫生在說些什麼? 他們是照顧病人的醫生,有醫學認證,醫學院,很棒的醫學院。 所有這些,他們怎麼可能這麼說? 我可是收看CNN和NBC的,這些媒體對此隻字未提啊。 這就是問題的關鍵,有些問題是道德問題,那真的應該有一個單一的聲音,你知道! 所以對我來說,關於人們是否因性別、種族或性取向而受到不同對待的問題,我認為這些都是道德問題,在這些問題上只有一種立場。但Covid-19不是一個道德問題,Covid 19是一個具有挑戰性的複雜問題,我們可以從多角度來看待它。 所以,當每個人都只能從一個渠道聽到一種觀點時,這對美國人民是不好的。 這樣做毫無預警,大多數人聽到的觀點是羥基氯喹不起作用。 是的,這是大多數人在主流電視上聽到的觀點。 聽眾:所以我的問題 ... 我仍然沒有得到明確的答案,我想知道關於您的同事所說的,由於學校關閉和政府關閉而導致自殺性上升、焦慮、濫用和其他各種問題的增加。 我想知道是否應該將聯邦資金分配給一線工人、社會工作者、心理健康治療師。 醫生:問題的答案是:傷害已經來臨,我們應該如何處理這種傷害,我不知道政府的內部運作方式,但實際上傷害已經來臨了,我們必須要做些有意義的事,所以對我來說,作為一名醫生,如果你和我都知道我們已經被車碾過了,當然是要先去醫院,所以以我的職業來說 ... 聽眾:是的,能夠幫助這些孩子,我認為這很有意義。 記者:大家好,這裡是《布萊特巴特新聞(Breitbart News)》,我們將繼續為您帶來"醫生小組"的發言。 感謝你收看。 請繼續關注,我們遲點回來。 抱歉有點過度曝光,扯掉我的麥克風了。 但是我們將回來。 請關注Facebook上的《Breitbart News》,關注我們的Facebook, Instagram,Twitter,當然還有我們的網站 Breitbart.com,當然還有YouTube,請繼續關注。 我們很快就會回來。 祝大家好。 https://mp.weixin.qq.com/s/fbVO06Ldg0Gege7bub7Hzw

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文