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痊癒的台幹的分享

這個病毒現在我都納悶是不是在體內會自己消失還是共存了
1.我是被中文助理,我於7/17 PCR是陰性,7/18助理告訴我他快篩陽性,我臉都綠了
2.週三7/21我去社區快篩,接下來如惡夢一場,不管吃,住,生活,有人已經形容了。
3.週三,有點流鼻涕,吃了藥就好了,一快篩就陽性,接下來就是被捉去隔離所,由於語言不通,當天轉了2個工作站,那個隔離場所有一間房30人左右,有的越南人是全家都一起了。我心裡想,這樣不就相互感染更厲害,那叫治療,幾天下來,沒看到醫護,我也出現了拉肚子,喉嚨嘔吐感,我以為平常抽菸造成的。自己感覺沒什麼問題,其實應該是又被感染才對。
4.接下來台協幫忙轉到土龍木某大學隔離,一個中國人,一個越南人會中文每天都是她去取餐。終於可在隔離所,講講話。心情好一點,人少一點風險低一點。
5.這期間收到家人寄來的清冠一號,大概吃了5天後,感覺所有症狀都沒了,血氧在98,97,體溫在36.5-36.9
6.隔離所有做快篩與PCR但,沒有一次會告知結果,等待結果心情很糟,問也問不出來。每天的日子活的很沒意思,想說從樓上跳下算了。
5.看到一批越南人在隔離所玩來玩去,有剛出生的小孩有小學生...,沒多久就走了一批人又來一批人,他們沒吃什麼藥就轉陰,我很納悶,這是什麼病毒,這樣也會好,也能好。
6.8/9被通知可以回去,弄了半天當天又走不了,已經晚上9點了,我和中國朋友都想送紅包叫他們給我們走,無奈還是走不了
,我們心想爬都要爬出去,不要待這地方了,對我們來說這裡跟監獄可能沒兩樣了。
這個是我整個過程,我們無助的是在隔離所,無法溝通,不知道明天會怎樣。
這個病毒的剛開始症狀就是發燒,流鼻涕,拉肚子,至於其他症狀我是沒有,往嚴重就是血氧低,當時,我在隔離房一位室友就血氧低不知道送那去了。
分享這些,是希望大家多平常注意自己體能,萬一,得了要想辦法弄到藥物。不要相信越南這種好像自然會好或轉陰。我懷疑病毒都還在體內殘留。另外,在台灣的家人才是最重要的愛,平常要多連絡家人。

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  • #田納西號潛水119天照樣中標 #武漢外賣海底包送? 知識補給: 潛艇出航后最少30-60天,除了任務,地面不會給潛艇任何任務以外的訊息,家人死了都不能說,以免影響思緒,造成意外,地球滅亡了他們都不會知道。 ★★ 疑似零號病人現身? 美軍潛艇119天未靠岸卻爆發新冠,源頭成謎? 2020-04-14 新冠肺炎疫情在全球爆發以來,一個始終困擾著各國專家的問題在於:究竟如何找到最初的感染者,即“零號病人”。在流行病的調查、防疫與治療中,“零號病人”至關重要,隻有確認了“零號病人”的經歷,才能對疫病感染源、傳播途徑和可能的治療手段做出相應的判斷。 一直以來,不少西方國家都把矛頭指向我們,為我們扣上了新冠肺炎爆發地的沉重帽子。這其中,美國政府的調門尤其的響。但如今,一個無論如何都無法解釋得通的問題出現了…… 當地時間4月13日,美國海軍戰略導彈核潛艇“田納西”號通報,艇上出現8例新冠肺炎確診病例,並有數量不詳的疑似病例,同時不排除有無症狀感染者的可能。 要知道,作為特殊作戰艦艇的一種,潛艇的內部空間遠比水面艦艇更為緊張和狹窄。即便在同噸位條件下,潛艇的艇員總量通常隻有水面艦艇的四分之一到三分之一,但人員活動空間和距離依舊遠小於軍艦。由此想來,“田納西”號上的狀態恐怕極為不樂觀。 ★大量救護車在港口待命 在通報確診病例時,“田納西”號正處在返航途中,即剛剛執行完一輪全球核威懾巡航部署。美國海軍受到信息后,立即要求該艇終止一切任務,刻回港,大量救護車停在港口。隨后,全艇人員和相關密切接觸者被全部隔離,據悉總人數高達700余人。 ★ ★ “田納西”號屬於俄亥俄級 而令人匪夷所思的一點是,根據美國國內消息披露,“田納西”號是於2019年12月中旬出海的,在茫茫大洋中持續巡航了119天,也就是約4個月的時間。期間,該艇從未停靠過任何國家的港口。於是乎,問題就來了,在海上漂了4個月的核潛艇艇員究竟是怎麼得上的新冠肺炎? 從時間上看,該艇出航的日期明顯比新冠肺炎在武漢爆發要早,因此一個最直接的結論就是,“田納西”號上的艇員在出航前就已經攜帶了病毒,隻是可能較為初期,被誤認為是感冒,亦或是無症狀感染者。當然,還有一種可能就是,該艇在接受美國海軍海上補給期間感染了新冠。 作為一款滿載排水量接近1.9萬噸級的大型核潛艇,雖然核動力裝置可以賦予該型潛艇近乎無限的續航力,但艦艇自持力並非僅取決於燃料或航程,保障人員生活所需的物資數量也需要計算在內。 “俄亥俄”級核潛艇裝備有淡水發生器,可以自產淡水,但食物和某些消耗性零配件的艇內儲備總是有限的,因此就需要在長期部署任務的途中接受補給。從這個角度來說,也確實不能排除“田納西”號上的新冠病毒是被某艘補給艦上的水兵帶過去的可能。 但是,倘若是前一種可能,那就完全可以証明“田納西”號上的確診病例與武漢完全無關,要麼某位艇員是外界猜測已久的“零號病人”,要麼就是他的某位密切接觸者是“零號病人”。這樣一來,在鐵一般的事實面前,美國政府若再想亂甩鍋恐怕就不容易了…… ★ 美核潛艇突然暴發疫情!新冠這個鍋中國不背 據美國紐約時報等多家外媒消息報道,美國海軍在SSBN-734“田納西”號戰略導彈核潛艇上發現新冠肺炎的確診病例,隨后美軍緊急召回了這艘出航執行戰備任務的潛艇。 其一回到港口,就被大量救護車團團圍住,潛艇上的出現症狀的人立刻被送去住院。而整艘潛艇上的150名艦員都被立刻隔離,就連這艘潛艇所在基地中的接觸者也被隔離,約有700多人在隔離行列。 對於美國海軍來說,這艘潛艇出現疫情,是僅次於羅斯福號航母因疫情隔離的巨大打擊。 美軍俄亥俄級彈道導彈核潛艇一共有18艘,其中四艘被改裝,隻有14艘繼續作為美國海軍的戰略核打擊力量基石存在。 而這14艘一般隻有3∼5艘處於海外巡航備戰的狀態,其他核潛艇需要進行維護和休整,而田納西號核潛艇正屬於准備出擊的那一批。 這艘潛艇由於疫情而失去行動力,這無疑會極大地打擊美國海軍的可用戰略核潛艇力量,對美國整個國家的戰略核打擊能力都是一大削弱。 不過,戰略核潛艇都出現疫情,其疫情的來源就顯得非常蹊蹺了。 美軍航母和軍艦到訪別國發生傳染還可以理解,但戰略核潛艇則不然,不可能是國外傳播而來,隻可能是美國本土但疫情傳播。 據紐約時報報道,田納西號剛一靠岸,美國海軍就調集了大批救護車包圍了港口,將田納西號上的150名官兵全部送往位於基地內的海軍醫院進行檢測和隔離,而少數已經出現感染症狀的官兵將被送往專門醫療機構進行隔離治療。 這些艇員就像羅斯福號航母上的水兵一樣,人人自危。 除此之外,和田納西號乘員有過接觸的其他海軍官兵也遭到了隔離,被隔離的總人數已經超過700人。 有媒體指出,田納西號是美國有史以來第一艘因病毒疫情而被迫“癱瘓”的核潛艇。 同時,田納西號無法如期部署將嚴重威脅美國的國家安全,因為這意味著美國的海基核威懾力量很可能將在未來一段時間內處於“缺損”狀態。
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  • 一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗,寫得非常棒,跟大家分享這篇文章: [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在ICU的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何care這些病人,因此做個簡單的分享與教學,所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新,以下是盡量有所依據的臨床處理方式,reference就不一一列舉,有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明,如造成閱讀上不順暢,也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等GI症狀,我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的myocarditis,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia,當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快!sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療,如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一prone血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone,我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人,但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度,那個研究病人量很少(n=21),而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為in vitro研究有效,我們還是會給病人就是了! COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick,明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status:COVID大部分還是胸腔性疾病,很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR,這不代表就要DNI,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。 #醫院管理:至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把COVID病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好,而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE,可以考慮直接把pump放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在containment的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費,而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得influenza A,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複flu swab;同樣如果有C.diff病人,把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子,你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發,就不可能像台灣還在containment的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve,我覺得這個概念相當重要 ,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要social distancing,不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等,我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
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  • 這是今天下午(6/25)一位慈濟師兄的線上真情告白~ 上人、精舍師父、線上的師兄師姊大家好, 我是中山三隊葉瑞仁,上人賜我法號惟然. 5月21日同住的叔叔確診被送至旅館隔離, 5月24日叔叔病情嚴重送醫院裝呼吸器治療, 後來又插管, 5月29日凌晨往生, 得到他往 生的消息, 我連做了兩天惡夢, 開始發燒, 師姊以為我是被叔叔往生的壞消息嚇到才心神不寧、發燒, 我服用退燒藥退燒,但藥效過了又開始發燒, 我很害怕, 在群組寫下"我要活下去", 得到許多師兄師姊的關懷與祝福, 群內也有師兄及師姊問我有沒有本草飲, 得知已用完, 馬上郵寄2包、3包,雖然我到出院回家後才拿到,但十分感恩。 我和師姊在6月3日前往中興醫院就醫, 在等待篩檢報告那段時間就如同等待宣判那樣難熬, 快篩結果是陽性,因血氣濃度較低, 安排照了X光片有輕微肺炎, 被留在醫院治療, 當我拿著小包包及保溫壶進入負壓隔離病房,我眼淚不禁流下来了,離開前我偷偷瞧了師姊一眼,看著她似乎含著眼淚,我心想:再見了吾愛,我不知道這次是否會跟2位叔叔一樣一去不回,心裏有点酸,我家師姊真是上人的好弟子,很精進,她是我的母雞,帶我進入慈濟翻轉我的人生,萬一我走了,請您要更加精進,保重了! 我在心中這樣默默的祝福她。 快篩當晚我被送到和平醫院,隔天開始打抗生素治療,我記得那天一直覺得口渴,水喝很多還是渴,問醫生,醫生說沒有藥可以治,後來我的和氣長邱易泰師兄在知道我確診時,立刻送本草飲到中興醫院給我,我一次兩包泡濃濃的喝,很神奇的就不再口渴了,症狀一直好到現象,好像没生病一樣,慶師父得知我確診住院,也從精舍寄了本草飲濃縮液到醫院給我,交待我每天必喝3包,我也乖乖照做。本草飲的效果真的很不錯,只飲用了短短一天之後,量測的血氧最少是96,最高達到99,血壓都正常,也没有再發燒,精神百倍,這就是我們慈濟的驕傲。每天我都會上傳這些數據,讓大家知道我平安。 上人一直呼籲我們一定要齋戒如素,我一直做不到,愧對上人,6月9日在院治療的第六天,我寫了一篇懺悔文跟全球師兄姊至誠發願從此每天早齋,初一,十五吃全素,我覺得要一時改變口欲有難度,過去無明無知,如今重業輕報,獲得重生,慈濟人要誠正信實,所以盼望師兄師姊給我一点時間改變。當我寫完還未上傳,我的右脚盤突然痛起來,脚盤發熱,通話告知護理站,医生說觀察一天,隔天早上医生終於来看我,經抽血檢查確定蜂窩性組織炎,打完抗生素後,我想要去上廁所,脚完全走不動,忍痛走到一半,突然下跪了,走不動了,我趕快唸南無本師釋迦佛尼佛、南無觀世音菩薩,然後向天求懺悔,向地說感恩!真不可思議,可以站起来了,上完厕所,我趕緊再喝一包本草飲濃縮液,休息一下,下午終於可以一拐一跛地上廁所了,晚上就不痛了!我把懺悔文發出去,所有的師兄師姊馬上告訴我要馬上素食,上人的口苦婆心,我們要以實際行動愛上人,還有游美雲師姊在我身體不適時,為我們發起推動大家齋戒茹素並推素,邀約更多的人茹素,虔誠為我們以及為此次患者集氣加油,要我就此發願虔誠齋戒茹素,不要再看日子吃等等。 經過一晚的沈澱與反省,我感恩各位菩薩家人的祝福與鼓勵,我發文告訴大家:末學實感深深慚愧與懺悔。愧對 上人殷殷教誨。末學因業障深重無法發大願力,做了最不好的示範,經昨夜徹夜難眠深刻的思惟,在此懇切發願茹素齋戒,不只這輩子,希望生生世世茹素,跟隨上人行菩薩道。不可思議,隔天6月12日医生說我全好了,可以平安出院,也可以不用再居家隔離。 感恩師父及全球的慈濟人每天不断的關懷與祝福,這次能從鬼門關出來,我會好好做慈濟事,只要有勤務下來,我再也不會找任何藉口了,我也要乖乖齋戒如素,推素,堅持做對的事,感恩大家。
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  • 張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)   5月14日下午1:21   發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】     **文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**   *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*   現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)   #傳染力:   為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。   #什麼叫確診?   在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。   #檢驗:   PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。   #Variant (變異病毒):   COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。   #疫苗:   現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。   #疫苗副作用:   常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。   #COVID的治療,現在有什麼?   - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。   - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了   - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。   - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用   - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。   - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。   - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。   - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。     後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。     *************************   補充   #兒童:   小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。   #孕婦:   孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。   #COVID後遺症:   有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。   #COVID傳染途徑:   還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。   #疫苗副作用處置:   不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。   #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):   在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。   #Ivermectin:   Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。   #非嚴重COVID病人:   我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).   Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.     #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文
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  • 以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的(經驗分享) 現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議) #傳染力: 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。 #檢驗: PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。 #疫苗: 現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用: 常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療,現在有什麼? - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。
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  • 這是一位武漢醫科大學學生 染病情形及治療過程 非常值得我們參考 “我最早出現症狀是1月16日,年前,八九個同學聚餐,吃完飯回實驗室,就開始不舒服,頭有點暈,我備著體溫計,一量果然有點發熱,37.2度。我猜可能因為吃太多,喝了點紅酒。那天本來還想做點事,要畢業了,課題和論文都要忙,但是感覺很困,就直接回宿舍睡了。 那時候根本不會想到新型冠狀病毒,當時公佈病例只有四十幾個,怎麼可能輪到我,何況我沒去過華南海鮮市場。 奇怪的是,後面幾天沒有不舒服,該幹嘛該幹嘛,還和朋友出去吃了烤魚,甚至熬了夜。這就是這個病毒可怕的地方,太詭異了。 之所以肯定那次聚餐有問題,是因為我已經七八年沒感冒了,鼻涕都很少流,唯獨那天不舒服。現在想,可能也因為太久不感冒,免疫系統沒鍛煉過,抵抗力反而不行。 一塊吃飯的同學,後來或多或少都有症狀,發熱、咳嗽,跟感冒一樣。據我所知,大多沒有確診,只是在醫院隔離。也有個別確診的。 我是1月19號回的家,高鐵轉普快到縣城,再回村裏。後面幾天疫情突回家第四天,1月23號中午,吃完一碗餃子,我就感到發燒,一量38度,已然爆發。歐我就待在家裏,不走親戚,出門也只有晚上散散步。 又感覺很冷,還想今年冬天怎麼了,家裏開了空調還那麼冷,鑽進被窩,肌肉開始發酸。 那時候我就很恐慌:怎麼辦,自己是不是”中槍”了? 我偷偷哭,憋著哭,還吐了口痰——這口痰是透明的,帶著泡沫,醫學上叫卡他(症)狀,我知道肯定有問題了。擦完痰,扔了垃圾桶,我跟爸媽說不要碰這個垃圾桶,回頭密封處理好。我戴上口罩,讓他們戴,讓他們和親戚朋友說,也趕緊戴起來。 我爸打120,我接過電話,明確告訴對方:我發熱了,很可能感染上這次病毒。對方也很冷靜,問了我情況。 等了一兩個小時,救護車才到村裏。路上擁堵,車開得不快,透過玻璃,只能看到灰濛濛的天空。我心裏想,天哪,這些人怎麼還都在外邊晃蕩。 那時候心理就有“負反饋效應”了——越想著嚴重,越會放大病情,一擔心全國疫情會不會失控,自己體溫又上去了。甚至要吐了,趕緊找個垃圾袋,吐完,我一路提著,到隔離病房才扔掉。 到縣醫院才知道,我是全縣第一個住進隔離病房的。真的很扯,怎麼就輪到我了呢。 小縣城的隔離病房條件很一般,門是木頭做的,廁所要走出門才能上,裏面燈壞了,要自己用手機照著。剛開始我想,幹嘛要回來,武漢醫療條件不是更好嗎。後來慶倖,還好回來了,我的天,在武漢肯定排不上號。 隔離病房醫生蒙了幾層口罩,只能看到眼睛,那幾天還沒防護服,只穿了藍色隔離服,進出就要換。我很擔心他們,不想讓他們碰我。有什麼事都儘量打電話、發微信。 但他們真的很勇敢,沒有人退縮。醫生告訴我,這是他們的工作。 突然缺氧 進醫院當天,我就做了全部檢查。拍CT,做血常規,各種指標像轉氨酶都不正常,和免疫有關的細胞少了特別多,白細胞幾乎降到0。 第二天,疾控的人過來,從喉嚨取樣做“咽拭子檢查”。晚上結果就出來了,沒有意外,陽性。我確診了。親戚打電話通知我時,語氣很沉重。那會兒我反而淡定了,說沒事,我早就知道了。難受是慢慢到來的。 治療就是輸液,各種各樣的液,對症下藥,抗炎、護肝。但我知道,免疫系統出現問題,藥物治療幾乎都是輔助作用,更要依賴自己的身體和信念。配合醫生是一方面,心態放鬆是一方面。那幾天我就一點點想辦法,用身邊的食物、水去調整身體的不適。 得了這個病,人會特別想喝水。三四百毫升一杯,我能喝十杯,沒有尿意,但上了廁所才發現,其實膀胱快不行了,說明它的敏感度降低了。 發病後沒有食欲,一天下來喝一盒牛奶,吃兩三個雞蛋,一個我們當地的燒餅。牛奶得溫熱一下,一口一口慢慢喝。不要吃太多,以免體溫升高,也不要吃太少,以免低血糖。 我是全院第一個病人,醫生們也沒有經驗。很多時候我就自己在網上搜治療手段,和他們交流。比如,看到治療HIV的某種藥物有效,我請教的教授也覺得靠譜,就和他們說。兩個小時後,縣疾控主任就把藥物調過來了。 後來我知道,我住進來那天,縣裏很緊張,如臨大敵,開了緊急大會,佈置任務,包括調用各種物資、藥物,來保障我們。 住院第二天,大年三十,本命年最後一天,本來以為過了這天,水逆就會結束,一切都會好起來,但那天晚上12點,我突然感覺自己呼吸有點無力。 我摸了自己的心跳,發現弱了下來,再摸了頸動脈,幾乎感受不到跳動,有聲音也是沙沙沙,不是正常人的咚咚咚。 我一下子反應起來,自己缺氧了,拼命呼吸,同時讓自己冷靜下來——緊張會更缺氧,呼叫護士送氧氣瓶,吸著氧氣大口地呼吸,身體胸廓努力地配合、起伏。 我告訴自己,這時候再艱難都不能睡著,否則可能會忘了自主呼吸。不能躺下,否則會壓迫肺腑,所以始終斜靠著,腿和身子保持100度左右。 醫學上,我經歷的呼吸窘迫,是這次疫情的重症表現之一。平常人捏著鼻子也呼吸困難,但呼吸窘迫的時候,我都想不起來去呼吸了。 我求救了醫生,告訴他們隨時準備搶救,但如果沒搶救過來,器官衰竭了,就儘早放棄,不要再浪費醫療資源。 醫生來之前,我拼命吸氧,努力活動四肢,想讓它們熱起來,同時錄了臨終視頻。我想要和大家有個告別,斷斷續續錄了二十分鐘。 醫生半夜兩三點到了,鼓勵我,讓我挺住,可是我的手腳是冰的,麻木的,臉色發白,聽力很弱,說話都沒有任何力氣。 兩三個小時後,手腳才熱了起來,整個人不再是瀕死狀態,再後來發燒近39度,但我想這是好事,免疫系統終於又開始戰鬥了。 後來我吸著氧氣,讓自己平靜,不敢入睡,雖然繼續肌肉酸痛,但是存在即合理——如果不酸痛,我睡過去,忘了呼吸怎麼辦。 恍惚中挨到了早上,我明顯感覺到自己度過了一劫,脫離氧氣,自主呼吸逐漸恢復。 我就想好好洗個澡 第三天,護士送來了醫院飯菜,但是忘拿筷子了,我把牛奶的吸管當筷子,只有體驗過才知道這多難。 這天情況好了很多。體溫一度恢復到36.5,吃過飯,體溫又慢慢升高,但也頂多38度,沒之前那麼高,肌肉沒之前那麼酸痛。 這天我爸媽、我哥也來了醫院。他們前一天都發燒了,我讓他們再觀察一天,但他們挨不住都過來了。 只有我媽確診了,住進醫院隔離。我爸和我哥估計抵抗力好,病毒量小,檢測不出來,都回家隔離了。我每天和他們通個電話,告訴他們自己很好。來往的七大姑、八大姨也都在家隔離了,自己在家裏做飯。 醫院給我標的是“輕症”。但我媽才是真的輕症,除了剛開始發燒,後來幾乎就沒有症狀。 我倆搬到了一間,我就讓她多做深呼吸,按時吃飯,每天跳廣場舞,鍛煉身體。我不想讓她老記著這個事。 那幾天和同學、朋友溝通,發現大家都很害怕,不知道疫情何時控制住,我一開始也怕,但經歷過最危險時刻後,不怕了。既然想活著,就要平靜面對這一切。 我的狀態也越來越好。第四天早上7點多,體溫37度。護士來抽血,我說我好了,她說我很強大,長得真好看。聽了這話真的特別感動,想哭。那時我一周多沒洗澡,剛經歷完與疾病的一場廝殺,狼狽不堪。 說實話,以前我不太關注時事,但現在很關注這場疫情。不過,很多新聞我都不太相信了,除非是鐘南山說的,他清楚疫情發展,也不會撒謊。 2月1日,前一晚新聞說雙黃連可以抑制病毒,我媽說,你看雙黃連有效,我說,這你都信,不如睡覺吧。她說專家都說了,我說你聽專家的還是聽你閨女的。她就覺得我理論學太多了,還是不相信我。 後來我姨打來電話,跟我媽說買不到了,都賣完了。照理說她應該隔離的,但不知道為什麼偷偷跑出去買雙黃連了。我就接過電話,告訴她雙黃連那麼苦,喝它幹嘛啊,喝水不好嗎。 我的親身體驗是,喝水都有效。 但也不能刷太多新聞,否則會越看越恐懼,“負反饋效應”非常明顯。現在我覺得這個病本身沒那麼可怕,有時也需要靠意志力戰勝。我在朋友圈告訴大家可以練習平靜的深呼吸,保持淡定,我能挺過來,其他人也可以。 最近醫生又給我做了CT,結果很好,肺部炎症在吸收,幾乎沒啥了。但接下去還要隔離一段時間,醫生怕我以後免疫力還是不行,這幾天都在打免疫球蛋白。 算上別的藥,我一天要輸20小時,十幾瓶液,左右手都腫了,合不上拳頭,抬不起胳膊。不過,經歷過瀕死狀態,能躺著輸液已經是很舒服的事了。 進醫院後,我就一直在關注治癒病例,從發病到出院,病程在十四天左右,最新版的診療方案說,兩次核酸檢驗陰性能出院。我估計會很快治癒。全程治療沒用到激素,加上現在身體沒有不舒服,不會有後遺症。不用擔心這個。 跟很多人一樣,我只是得了一場病而已。要感謝醫生護士,相比我,他們才是拼盡全力的戰士。我就是個普通人。 未來,我也想給公共衛生做貢獻。動物疾病防控,活禽市場交易,這些都需要改進。但現在,我就想好好洗個澡。
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