臺灣土地銀行代辦 112 年勞工保險被保險人紓困貸款申請書(臨櫃及郵寄申請適用)
(申請人對本貸款如有疑問,請直接向經辦機構洽詢,不要委託他人代辦,以防錢財詐騙)
收件
-112
|編號
申 姓申金
名請
申請人
應檢附文件
名
請 |新臺幣
額
年月 日 申請
身分
證號
萬元整
被保險人同時符合下列各款條件者,得申請本貸款。但已請領老年給付、終身無工作能力之
失能給付或向其所屬機關請領勞工保險補償金者,不得申請。
(一)生活困難需要紓困。
(三)無欠繳勞工保險費及滯納金。
經辦
(二)參加勞工保險年資滿 15 年(計算至受理截止日即 112 年1月7日止)。
1. 掛號回郵信封(填妥收件人姓名、住址並貼足郵票)。
2. 被保險人印章。
(四)未曾借貸勞保紓困貸款,或曾借貸已繳清貸款本金及利息。
出生
日期
3. 未在土地銀行開立存款帳戶者,請攜帶被保險人身分證正本及正、背面影本2份,以及健
保卡(或駕照)正本及正、背面影本1份。
已在土地銀行開立存款帳戶者,請攜帶存摺及被保險人身分證正本及正、背面影本1份。
※若因傷病診療期間無法親自辦理者,應提出委託書、醫療機構出具之相關證明文件、戶口
名簿(或其他足資證明被保險人與受託人親屬關係之證明文件)與受託人印章、身分證正
本及正、背面影本1份(正本驗後發還)委託親屬辦理,俟核定通過後再檢齊 1.2. 3. 之
文件,由被保險人親自到原申請之分行或金融機構辦理簽約對保及撥款手續。
4. 申辦本項貸款無需繳交任何費用。
年月日
1. 茲聲明本人絕無向貴行重複申貸本項貸款,若嗣後經查明重複申請時,貸與人得取消本人全部貸款
資格。
2. 本人同意貴局(行)、財團法人金融聯合徵信中心得在辦理勞工保險被保險人紓困貸款相關業務需要
等特定目的範圍內,蒐集、處理及利用本人之個人資料,且亦授權貴行得向前揭機構蒐集本人資料。
此致
勞動部勞工保險局
臺灣土地銀行股份有限公司
分行
申 請 人:
(或受託人)
通訊地址:
電
話:(日)
行動電話:
電子信箱:
主辦
(簽名蓋章)
(夜)