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1 人回報3 年前
兄弟們,我都不敢信呢,現在的豬都比我過得好,今天帶你們看一看未來豬場,這吃的呀,喝的呀,住的呀,我的天吶,兄弟們看到沒有,這玻璃小房就是豬的宿舍,我就說一個,這裡邊,恆溫恆濕恆陽,你家裡有沒有,這裡邊的溫度跟大家講啊,常年維持在22到28度之間,冬天有地暖,夏天有濕連降溫,這回將著重給大家介紹一下我這位朋友啊,巴克夏豬,你一聽這名字就是外國豬,在這個豬場有兩萬多頭豬,有一半
都得叫他爸爸,大家仔細看一看啊,這頭豬在10年前就要賣到四五十萬一頭,當然現在你給錢人也不賣你,這邊是三間,這呢就是集體宿舍,咱不能讓豬長得太肥,也不能太瘦,上面有一個機器,這個機器就是自動投胃系統,定型定點定量,啪啪啪,投飯了,他們都吃什麼呢,我現在可以確定了,確實比我吃的好,主要是大麥小麥,因為亞麻子,甘草,山藥片,陳皮,黃耆,這還有複合維生素,據他們講啊,這豬飼料,
人吃是絕對沒有問題的,我嚐一口,這平時啊,都誰給豬們做服務呢,就是這些機器人了,這一台是自動清洗機器人,這一台自動注射機器人,這個呢,就是豬的護理機器人了,他的主要作用呢,就是給小豬打上智能生物耳標,讓他從小就有了唯一的身份信息,就是這個東西,還有什麼用呢,打上之後,他就可以監測小豬一天的健康情況,什麼體溫啊,運動量啊,都可以通過他來監測,
這不太夠啊,有了這些高科技的助力之後呢,養豬效率是大大提高了,養一萬頭豬,只是養三個人,傳統養豬行業有一個非常大的問題,就是特別的臭,但是我在這裡幾乎聞不到什麼異味,味道去哪了呢,他們怎麼做到的呢,朋友們來看一看啊,豬在裡邊拉完之後,牠的排泄物啊,就直接通過牠下面這個管道,直接運送到外邊進行處理,帶你們去看看怎麼處理的啊,經過乾濕分離之後就到這了,到這之後呢,液體會進這個管道,
大罐子,經過一系列處理之後呢,可以用作液體肥,用於灌溉農田,非常環保,乾的糞便用出更多,它經過一系列的操作之後,最後會變成營養土,啥是營養土,就是養花養草養樹都特別需要的那一個,這就是豬的產房了,真正的實現了一體化,育產期前七天就住進來了,在這個產房裡進行生產,然後還有20%的哺乳期,月子也是在裡邊做的,這當然是幸福啊,我跟你們說啊,豬的種類特別多,你看裡面啊,
有金毛豬,這個黑豬價格最多,現在一般的豬一頭也就三四千塊錢,但是這頭黑豬呢,一頭要賣到一萬多元,就這環境啊,聽著歌吃著飯,沒事還來一覺,這不就是嚮往的生活嗎,這裡就是整個豬場的一個智慧大腦,通過這個大屏幕可以監測和管理整個豬場,務必照顧好每一頭豬,

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    2 人回報1 則回應9 年前
  • 🔔 真的假的、現在還不能用喔!!(肯定句) 🔔 首先,非常感謝許多新朋友的關心,在歡迎各位協作者的加入之前,我們有幾點說明希望能讓大家了解。 . 📌 1 「真的假的」 Line bot 目前的狀況,還不適合推薦給您家中的長輩使用。我們建議暫時不要把【真的假的 line bot 】推薦給你的親朋好友加入朋友名單,而是再等一陣子,讓這個專案達到基本可以上線的水平,再邀請大家來成為他的朋友。 現在的「真的假的」,如果你傳 10 個可疑訊息給他,他可能只能解答其中的 2 個,而且其中 1 個答案還是錯的。 (目前系統準確度請見 http://bit.ly/2iXWPbo) 徵求熟悉 Elasticsearch 的工程師來一起改善搜尋結果! . 📌 2 這個專案還在開發中,請g0v幫忙貼出的宣傳po文,是希望能夠找到一起寫程式和編輯資料的協作者。 我們在今天也遇到了這些詢問,在這裡一起解釋讓大家了解。 ❓ 為什麼要宣傳 ❓ 大人冤枉呀,我們從來沒有想要在這個階段就把產品介紹給大家。 當初會讓 g0v 粉絲頁介紹這個專案,原本只是想要吸引更多有意願參與編輯的小編以及工程師,大家一起來把這個系統做得更完整。 沒想到訊息一出,幾經轉載之後,或許大家都跟我一樣常常遇到 LINE 轉傳謠言,抱著很高的期待來試用以及奔相走告,讓這個完成度甚低的作品提前亮相了。如果您曾經對「真的假的」抱持著很高的期待,後來發現根本還不能用,抱歉讓您失望了。 ❓這個專案是誰在做,沒做完都不用負責嗎?什麼時候會做好❓ 這個專案主要程式的部分就是我一個人在做,另外還有在 g0v 黑客松裡招募的小編們;也有一些工程師對這個專案表示有興趣,也有工程師實際撰寫了抓網路文章的程式。 或許有人會認為我們是一個在一起工作的團隊,但完全不是這樣的! 我們在白天一樣有正職工作,下班回家之後也要陪伴重要的家人朋友,真的行有餘力的時候才能在這個專案做一點事情。參與這個專案的小編以及工程師們,不用對這個專案承諾什麼進度,也沒有時間壓力。與其說是一個「團隊」,我們更像是一群來去自如的網友,隨手編輯了一下名為「真的假的」的維基百科,或是改一改他的程式碼。 這個專案大家的協作模式以前開始就是這樣,而且以後也一直都會是這樣。因此,我們並沒有完成時間表,這個產品要真的能用,甚至有可能是明年、後年的事情了——這也是 g0v 專案的常態。甚至,我也曾經發起過一個專案,在專案還沒完成之前就失去熱情,乃至斷尾。 今天一整天下來,我們感受到大家對這項服務有熱切的需求,期待「真的假的」能夠盡快派上用場。收到這麼多的來自各界的關注,我真的受寵若驚。但是我認為,不應該因此而放棄這個讓大家都能感到舒適、願意用零碎時間貢獻的協作模式。 ❓當我們轉傳訊息給「真的假的」,會發生什麼事情❓ 當系統收到您的轉傳訊息之後,會去流言資料庫裡面搜尋。如果流言資料庫裡面沒有,也會去其他的地方,例如我們之前抓過的網路文章、新聞小幫手等地方來做查詢。 如果找不到,除了告訴您「找不到相關的訊息喔」之外,還會在謠言資料庫( http://bit.ly/2iXZW2K )裡面新增一筆謠言,等待小編來闢謠。 如果他找到了,就會回傳結果,然後問您「這則資訊對您有用嗎?」無論您回答有用還是沒用,我們都會記錄在這個地方: https://airtable.com/shrR2JffjvsWI4gPs 我們會用使用者回傳的結果,來判斷搜尋引擎目前做得好不好——而目前它的表現,從數據上來看真的滿糟的。( http://bit.ly/2iXWPbo ) 另外,目前我們還沒有做「對話」的功能,您對他講的每一個字,他都會以為是要查詢的流言。所以當您對他說「謝謝」,它卻回「我的朋友,這則貼文含有不實資訊!」的時候,請不要太沮喪唷。 ❓我們傳什麼訊息給「真的假的」,小編都會處理嗎❓ 目前小編只會處理含有「不實訊息」的「LINE 轉傳訊息」。 我們不會處理: ㄅ. 太短、看起來不像是在 LINE 上轉傳的訊息(例如說整篇就只有「大考中心要漲價」7 字、「元旦開大燈」5 字) ㄆ. 沒有不實訊息的消息(包含心情小語、早午晚安、笑話、宣揚政治立場等等) ㄇ. 看起來真的很假(奇妙的民俗療法等等),但網路上卻找不到相關闢謠消息。 ❓對於某某訊息,我真的覺得很憤怒!不能處理這些言論嗎❓ 或許對您來說,更有感的是看到您不認同的政治立場,或在公共議題上散佈的攻擊性言論,在 LINE 上頭流竄。 當小編們在資料庫裡看到這些訊息時,也常常會讓心臟快速地跳動著 XD" 對於這些訊息,現階段「真的假的」,只會處理有「不實言論」的訊息。如果這則訊息裡面,小編沒辦法在網路上找到能指出其中論述依據或推論錯誤的文章,那就不會處理這則消息。 至於未來「真的假的」是不是有規劃要讓使用者貼文章「反駁」某特定言論呢? ⋯⋯或許會吧。但可以確定的是,這會需要比中性的「闢謠」更多的機制,才能讓「真的假的」盡量維持在一個不分立場都能願意回覆的氛圍。 Wikipedia 處理編輯戰的制度、或 Quora 或 StackOverflow 等問答網站的機制,都可以參考借鏡的對象。但是,在我們發展到那之前,先擱置「爭議言論」而不處理,會是現階段最好的做法。 至少、讓機器人回的話能更有用再說吧…… ❓你們跟蘭姆酒吐司 / 網路追追追 / 內政部 165 反詐騙等等網站與服務有什麼不一樣❓ 上面這些網站與服務,裡面都有很好的謠言查證文章。「真的假的」本身並不會發布這樣的文章,但希望可以成為一個闢謠文章的搜尋引擎,輸入謠言,就能找出謠言查證的文章。 ❓我發現「真的假的」的回答,本身也有不實言論!❓ 請將有不實消息的回答貼到社團來。我們會將這些回答文字也當成是新的「謠言」來處理,並且進行闢謠。 若您有 Airtable 的編輯權限(小編),請協助將這些訊息貼到 Airtable 的「Rumor」欄位。 ❓我可以把「真的假的」加入群組聊天嗎❓ 目前我們已經把「真的假的」加入群組聊天的功能關閉了。 在 g0v 第一次專案報告時,就有人提出這個功能。但對一個聊天室的每一則訊息都查證,意味著需要更好的伺服器與能頂住更大流量的架構,也要調整機器人回話的模式,以及在加入群組聊天時的自我介紹等等功能。 在實做這些功能之前,我們必須要把搜尋的精確度提升到一定的水準才行,否則現在就讓大家能把他加入群組聊天,只會讓群組裡的更多人討厭這個沒有用的服務而已。 . 📌 3 如果您也認為這是一個讓您沒有壓力的協作環境,歡迎成為我們的一員。 成為小編這裡請:http://bit.ly/2iXZW2K 工程師可以來這裡看看整個系統的架構: http://bit.ly/2iXWxBl 還有這裡看看還沒做的事情: https://github.com/MrOrz/rumors-api/projects/1 我們協作的資料庫與程式碼完全公開,也開放使用。 . 📌 4 如果有人覺得自己有團隊可以做得更好,也歡迎整碗端走,將目前的成果拿到更適合有執行力的團隊來繼續做下去。 謠言資料庫( http://bit.ly/2iXZW2K )裡的文件與編輯作業,以 CC0 拋棄著作權、貢獻到公共領域。(引用之文字之著作權仍屬於原文作者所有) 程式碼 ( http://bit.ly/2iXWxBl )則皆以 MIT 授權釋出。 . 📌 5 社團裡面基本上不處理解答謠言真偽的回應。我們希望社團維持協作平台的內部資訊通報與事務,感謝各位回報查詢時遇到的問題,我們會一一處理。至於如果遇到謠言,我們建議一樣留給bot解答,如果bot不能妥善的回應,那就是還沒有人找到適合的回應喔,希望您也能一起幫忙找答案。 群組管理的規則: http://bit.ly/2iZE5Z2 . 📌 6 這個 bot 功能設計僅有:幫忙不熟悉 Google 確認資訊真偽的人 Google 找到他可能需要的資訊,bot 後面也不是真人幫忙一對一的解答,我們需要的是大家的力量一起編輯完成 bot 所能解決的訊息量。 由於我們的理想就是現有的反饋與查詢,沒有辦法去滿足每一個人對 bot 的期待。但如果各位協作者希望這個 bot 有其他的功能,歡迎自己發揮創意做出來
    1 人回報1 則回應9 年前
  • 這資訊是真?是假? 控制編程~原來地球是監牢 25000年前,黑暗勢力把地球划入隔離區並且把挾持人類當人質。他們創造了一套虛擬實境控制系統,因此沒有人能逃脫。他們把跟神聖本源連接的光明存有困在地球,為這個虛擬世界提供能量。 這套虛擬實境控制系統目前仍在一定程度的運轉當中,並且它通常被稱為矩陣。矩陣在現實社會的運作方式是利用獵戶座——巴比倫的債奴金融系統和大眾媒體的洗腦訊息。矩陣在乙太層、星光層和心智層則利用電磁時空扭曲室,類似費城實驗中的科技設備。這些電磁室製造出一個封閉的幻覺系統,人事物在裡面就像是陷入永恆一樣。這就是只有極少數地球眾生能夠重獲自由或是開悟。 這個矩陣是由執政官(Archons希臘文的意思是統治者)掌控。他們來自仙女座星係並且選擇體驗黑暗。他們拒絕與神聖本源重新連結。 他們在星光層利用先進的波生成技術影響地球的星光能量流,進而製造惡意的星相影響。他們利用植入物扭曲時空結構,製造時空中的黑洞異常現象;從而乾擾人類的心智和情緒。植入物是帶有惡意程式的晶體,透過強大的電子設備進入地球上所有人類的心智、星光和乙太身體。 在乙太層和星光層下層的地方,他們的龍人管理員負責維護矩陣運轉的人工智慧技術。它有一個安全警報系統:當覺醒的存有利用聖光在矩陣上打洞的時候,龍人就會派爬蟲人奴隸戰士攻擊該存有的心理上的弱點,降低他的振動頻率,從而封閉矩陣上的破洞。爬蟲人奴隸戰士也會不停干擾地球人的心智和情緒,阻礙人類的靈性成長,阻止人類爭取自由。如果還不夠的話,他們會派出阿米巴變形蟲形態的元素體,施加額外的壓力。所有的負面存有通常藏身在星光層和乙太層扭曲時空結構的褶皺: 黑暗勢力的力量源自於恐懼和秘密議程。他們面對光、真理和勇氣的時候毫無招架之力。只要大家都意識到這一點,心無罣礙和恐懼的話,我們的意識之光就可以撫平時空結構的褶皺。所有負面存有就會從地球的星光層和乙太層中消失 只要時機到了,銀河中央太陽的能量將燒毀星光層和乙太層裡所有的矩陣障礙物。所有負面實體都將徹底絕跡,改由天使和靈性嚮導進駐。如同預言描述的偉大時刻: 網必將墜落。封閉結束了,聖光進來了 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2012年5月8日訊息【執政官沒落】 第一道洗腦-乙太植入物 我們從出生開始就被控制了,在出生之前,這個過程每個人在出生之前都發生過,我們出生之前都接受過惡質的植入過程,在乙太層有一群乙太執政官,離地球非常近,這些執政官有非常精密且複雜的科技,這些科技都是有關聲波,控制了離地球較近的乙太層,現在很多人都是在醫院的產房誕生的,這些醫院的產房裡面就是被植入乙太植入物的地方,在地球產房乙太層面,執政官都已經控制住了,當我們出生的時候,我們就會被植入乙太植入物,這個植入過程,會賦予這個靈魂非常強烈的電磁波,就像雷射光一樣打在我們身上,靈魂會嚇一跳,這個衝擊就會抹殺掉我們前世的記憶,所以出生的時候,我們以前的記憶都忘光了,連來地球的任務也忘了,連活在地球的目的都忘了,這個植入過程就是為什麼嬰兒一出生就會大哭的原因,什麼都忘了,就是第一層洗腦的過程。 第二道洗腦-父母的教導 這是一種用情緒的控制方法,我們每個孩子跟父母都有強烈的情感連結,很多媽媽都會在淺意識中傳遞她的恐懼在孩子身上,這些恐懼就會被印刻在我們DNA上面,當我們長大之後,就會有些負面的想法來擴張這些恐懼,這些恐懼已經印刻在DNA裡面,所以都無法抹除。 第三道洗腦-學校 現在我們去上學並不是為了接受教育,而是去受訓成機器,去受訓然後變成羅斯柴爾德家族的奴隸,現在的教育有分很多的階段,第一個層面是耶穌會的層面,在16 、17世紀的時候這是古制教育,在那個時候天主教控制所有的知識,14、15世紀文藝復興的時候,光明勢力在文藝復興時將光帶回給人類。而邪惡執政官創立耶穌會的原因,就是要操控竄改這些神聖知識,在耶穌會成立之後,葛瑞利多(羅馬)大學,這是一所耶穌會的學校,這間學校就成為世界各地耶穌會大學的榜樣,耶穌會在16 ~18世紀完全控制人類的教育,耶穌會有權決定人們在學校裡學到什麼東西。 在法國革命跟美國獨立戰爭之後,那時羅斯柴爾德家族因戰爭發了國難財,他們透過共濟會組織來影響教育系統,羅斯柴爾德家族主導了19世紀。20世紀洛克菲勒家族開始崛起的時候,他們開始插手教育事務,一開始先從美國,接下來開始操控全世界的教育制度,最後所有的教科書幾乎都是洛克菲勒寫的,所有知識都是他們想出來的,洛克菲勒家族在美國20世紀時創立第一所大學,他們在那個時候在那邊開發研製所有的西藥過程,接下來就變成各式各樣西藥,他們利用西藥來壓制其它的自然療法,其實他們想壓制所有對人類無害自然有效的自然療法。 接下來,因為洛克菲勒有耶穌會的成員,他們偷走尼古拉·特斯拉的自由能源科技。我們在學校學到的物理學,有50%是被抹殺的,所以我們現在在學校學的工程科技都學不到自由能源這些知識,如果在學校有教超輸出原理的話,所有大學教出來的工程師都能研製超輸出自由能源了,接下來所有工程師畢業後都能自行研究能源裝置,幫外星母艦裝上推動科技。 學校教的東西都是打折扣的知識,大家想幫地球重獲自由的話,我們必須要忘記這些東西,過去學過的東西都必須拋下。 還有一種控制手法 從青少年開始的控制,透過主流媒體來控制的,各式各樣的電影、電視節目、音樂、報紙,你所看到的東西,電影明星,都與控制有關。主流媒體可以控制所有人類的思想,這是他們最後一種控製手法了。在乙太和非實體層面也有其它控製手法,我們會在稍後做說明。參與地球解放運動最主要目的是要讓我們開始學會獨立思考,不要把所有事情都當作理所當然,我們要自行去驗證所有事情真相,我們就是活在楚門的世界裡面,這個世界就像是一個大舞台一樣,而世界並不是眼見為憑,我們活在科幻片裡面,真相真的比我們所知道的還要震驚幾百倍,我知道很多人看到真相會覺得不可思議,其實真相就在那裡,我們要自己去尋找,就等著我們自己去探索發現他而設計,超級真實! 與會者:請問柯博拉對於傳統宗教的看法,以及對新興宗教和宗教戰爭的看法? COBRA:基本上現在東、西方宗教都帶有教義以及控制人心的成分。有些聰明的人投生到地球時,邪惡的乙太執政官竄改了這些人的命運來控制人心。東、西方宗教在控制人心方面差不多,當我們進入嶄新社會後,在那時候新時代的人們將能直接與源頭及高我連結,這才是真正的新時代運動。可惜的是執政官把新時代運動變成另一種洗腦運動,在過去上世紀1970~1980年代是非常好的運動,現在演變成新興洗腦運動,所以新時代運動本意是讓我們走進自己內心與高我、源頭連結,他們可以接受外來的指導和教導,但真正的目的是要從內心找尋源頭連結。 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2014年3月29日【柯博拉亞洲區台灣門戶會議】 許多光之工作者都誤以為靈性修行意味著窮困的生活。這個思想教條其實是陰謀集團的心靈編程。事實上,物質的富足是轉世靈魂之美的自然表達。每個光工都值得享受豐盛的生活。陰謀集團想要光工匱乏,從而阻礙光明勢力的進展。陰謀集團的手段會使用各種手段。小從無傷大雅地要網軍散播負面訊息;抨擊柯博拉徵求1000美元捐款。中等程度的則是派出無形的負面實體阻礙光工的事業。更嚴重的就例如:直接阻止光工獲取屬於他們的財富,或是非法竊取。 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2012年8月20日訊息【夢境行動】 Alexandra – 這裡有一個好問題。這個人問:我聽說陰謀集團透過媒體,音樂,頒獎典禮比如格萊美獎,來宣傳那些邪惡的象徵符號。這實際上是一個大規模的(宗教)儀式。你能不能從技術層面上解釋一下,這些符號是如何給予他們能量的,這些能量是如何使用的? COBRA – 其中一個方面是,用那些符號來增強他們思想控制樞紐中更深層的思想編程,以此加強了他們對整個系統的控制。其次他們用那些符號影響大眾的潛意識,並對人們編程,以使得其聽從陰謀集團的命令。這就是他們如何使用這些符號的。 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2014年2月4日訪談 Rob – 我想猶太人和那些不同觀點的人都不喜歡現在對巴勒斯坦的軍事行動。我也認識到我們不喜歡美軍對中東所做的事情。我想說現在是時候放下分離主義觀點,比如黑白,貧富,猶太教徒,穆斯林,基督徒,印度教徒之類,並且團結起來,你同不同意。 COBRA – 是的。其實人們的宗教信仰不重要,種族不重要。重要的是每個人的靈魂的臨在。只有在那個層面,真正的兄弟姐妹情誼才得以建立。所有人們的信仰體系的不同顯化是不重要的,因為絕大多數都是執政官編程的一部分,在長期看來這完全不重要。這不是永遠伴隨我們的東西。隨著最高的真相開始揭露,人們開始有了與源頭的直接體驗,所有這些都會消失。 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2015年11月12日Rob Potter訪談 EM:由於量子異常,人們很容易掉進虛假幻象裡。覺得什麼都沒改變,清理行動永遠不會結束,一切如常。但實際上量子異常每天都在瓦解。這種幻像正是黑暗勢力想要的,因為不管怎樣我們都傾向認為我們還不夠好不夠優秀,覺得我們需要在地球上獲得“更多”的經驗來完成我們的訓練/課程。這種“乞求更多課程來完成訓練”的想法是一些人覺得他們永遠不夠優秀的原因,這也是為何黑暗勢力能夠維持這個25000年的隔離的原因,這麼說對嗎。 C:乞求更多課程完成訓練是一種執政官的思想控制編程。 以上節錄自:【地球盟友】【柯博拉COBRA】2016年3月4日Essayenya Mosteenya訪談 AGN Veg – 我們目前的社會系統每5天殺害超過6億隻動物作為食物,這是不是相同的黑暗手法的一部分,只是規模更大並且部分是執政官的編程?
    2 人回報3 則回應5 年前
  • 一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗,寫得非常棒,跟大家分享這篇文章: [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在ICU的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何care這些病人,因此做個簡單的分享與教學,所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新,以下是盡量有所依據的臨床處理方式,reference就不一一列舉,有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明,如造成閱讀上不順暢,也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等GI症狀,我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的myocarditis,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia,當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快!sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療,如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一prone血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone,我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人,但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度,那個研究病人量很少(n=21),而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為in vitro研究有效,我們還是會給病人就是了! COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick,明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status:COVID大部分還是胸腔性疾病,很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR,這不代表就要DNI,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。 #醫院管理:至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把COVID病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好,而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE,可以考慮直接把pump放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在containment的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費,而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得influenza A,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複flu swab;同樣如果有C.diff病人,把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子,你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發,就不可能像台灣還在containment的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve,我覺得這個概念相當重要 ,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要social distancing,不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等,我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
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