勞工保險局
姓名
人地址
通訊郵遞區號:
「自營作業者或無一定雇主之勞工生活補貼」申請書
同戶籍地址者免填下列地址
I
申請日期 109 年月日
|勞工保險
民國 年 月
鄉鎮 村
資 本人係自營作業者或無一定雇主之勞工,且符合下列各項條件;
1.具中華民國國籍。
負責人:
載 聯絡電話:
欄 收件日期:109年
2.109年3月31日已於職業工會參加勞工保險,且申請補貼時仍於職業工會在保中。
料3,109年3月之月投保薪資為新臺幣2萬4千元(含)以下,
4. 107年度個人綜合所得總額未達綜合所得稅課稅標準(新臺幣 40 萬 8 千元)
填
5. 不符合交通部、文化部等其他機關所定性質相同之補助,補貼或津貼。
身分證
統一編號
以上所述事實均為屬實,如有不實,願負相關法律責任,並返還補貼,
申請人簽名或蓋章:
請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處,
款項金融機構(不含郵局)及分支機構名稱請完整填寫,存簿之總代號及帳號,請分別由左至右填寫完整,位
數不足者,不須補零。
式 療郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者,請在左邊補家,
亞所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識,帳戶姓名須與勞保局加保資料相符,以免無法入帳。
匯入申請人在金融機構之存簿帳戶 金融機構名稱:
銀行
分行
愤「金融機構存款帳號(分行別,科目、編號、檢查號碼)
號
匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號:
帳號:
職
以下欄位由職業工會填寫
以上各項申請人個人資料經本工會檢最確實無紙。
單位名稱:
聯絡
方式
經辦人:
受理
行動電話:
電話:( )
(單位印章)
109.04