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確診最高可領16986元,輕症、無症狀也可領!勞工必看「傷病給付」懶人包,秒懂如何申請
https://woman.tvbs.com.tw/lifestyle/31035

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  • Pei-Chi Lo標記此篇為:💬 含有個人意見

    理由

    資訊正確,但給付金額敘述有瑕疵:

    ■勞工確診 COVID-19 因此不能取得原有薪資,第四天起的確可以請領「普通傷病給付」;若屬因執行職務染疫,可申請「職業傷病給付」,且不論是居家照護、收至於檢疫所、住院治療皆可申請。
     
    ■但「確診最高可領16986元」敘述不完全正確:

    ①傷病給付的計

    不同意見

    勞動部111年5月6日勞動保2字第1110150260號函
    https://www.bli.gov.tw/0013043.html

    投保薪資級距表
    https://www.bli.gov.tw/0106147.html

    勞保局官網-確診嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)之被保險人申請居家照護期間傷病給付Q&A
    https://www.bli.gov.tw/0107081.html
    4 年前
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  • 勞保竟然這麼好用?!普通傷病領 5 成薪,職業傷病領 7 成,勞保傷病給付,還能補償薪資損失.. http://www.cmoney.tw/notes/note-detail.aspx?nid=66023
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  • 1.若勞工因工作染疫或是接到居家隔離通知,都可申請勞保給付;因病無法工作,第4天起即可申請職災的普通傷病給付,勞保局會發給70%「平均勞保投保薪資」;非因工作染疫,勞保局則會發給50%「平均勞保投保薪資」。(https://www.bli.gov.tw/0004849.html) 2.受隔離者或檢疫者及照顧者,也可向衛福部申請每人每日1千元的防疫補償金,最高可領14天、共1.4萬元(https://swis.mohw.gov.tw/covidweb/home/index.jsp 嚴重特殊傳染性肺炎隔離及檢疫期間防疫補償申辦系統線上申辦)
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  • (police officer)(adult with glasses)(white woman with brown hair) 轉發~ 📃@重要訊息 @ 請詳加研析 閱讀,必有收穫 ,退休軍公教必看!! 尤其月退者必看!必看!必看! 📄年金改革為何得不到被改革者認同? 反軍人年金改革團體八百壯士日前衝撞立法院爆發衝突,中央社 📝讀者投書: 💭📌軍公教只有退休金,没有年金,何來年金改革? 我國公務員其薪俸所含內涵可分成,單一薪俸,半單一薪俸,及統一薪俸等三類。 所謂「單一薪俸」用人費率制,即其在職時之待遇已為全薪,不再包括任何津貼,員工的待遇由各事業機構之主管機關核定實施。單一的意思就是,應有之「福利」已全部包含於薪俸中。 中華民國所有公務員,以上之三大薪俸分類人員,在民進黨政府改革前,不管你是那一類退休,只要同一職等,同一年資退休,至平均年齡死亡,一輩子所領的政府薪俸加退休金,是一樣多的,其當初之設計如下: 第一類,單一薪俸是純營利的事業單位,例如,台電,中油,公營銀行等,在職時依績效計薪,薪資最高,又可領每年最高4.6個月獎金,但依公務員退撫法規定,其退休金只能一次給付,不能月退,也沒有公保18%優存。 第二類:半單一薪俸單位,也是營業單位,但兼具行政功能,例如改制前的港務局,電信局,公路局及現在鐵路局等,在職时薪資較第一類低,但也可領每年最高4.6個月績效獎金,依退撫法規定,退休時可擇領月退俸,但公保只能一次給付,没有18%優存。 第三類,統一薪俸單位,適用於以上两類以外,所有没有營業的行政單位,包括軍,警,教,及所有行政機關人員,在職時薪資最低,也没有績效獎金,但依公務員退撫法規定,退休時可擇月退,也可以享有公保18%的優存。 然而,此次民進黨的年改,只針對領月退及18%優存者,進行減俸改革。其結果,單一薪俸人員,在職時已經把所有的福利全部領走,本來就没有月退,也沒有18%,所以完全不受影響;其次,半單一薪俸人員,本來就没有18%优存,又有32900元的楼地版限制,影響也不會很大。受傷最重的是第三類軍公教人員,不僅18%兩年歸零,而且月退又首年打七五折,後五年又逐年遞减5%,受傷最為嚴重。但是,統一薪俸人員,若退休時,月退選的是1/2月退,或1/4月退,因有樓地板限制,其影響也會較小。 以我為例,68年在半單一薪俸的港務局,當時月薪7000多元,我大哥當水泥師傅,每日工資2000元,我同學在台塑月薪12000元。71年轉任單一薪俸用人費率的陽明海運公司,月薪較港務局多三成;但是,77年轉調交通部為統一薪俸單位,薪資從將近七萬減為五萬,其原因就是,退休後會有每月2萬元的18%优存補償。 97年,我以簡任750薪點退休,月退全部8萬多。但是在幾次所謂肥大官,廋小吏應改革後,明年若18%優存全部取消,退休金五年内打到剩下五折,五年後的月退。㑹很接近32900元的樓地板,而變成新貧族了。 事實,在公務單位退休的,不是全部為公務員,尚有約總人數1/5的勞工。這些没有公務員任用資格的勞工兼任公務員,若取得2職等以下,或交通事業佐級以下,依公務員退撫法,也可以領公務員月退,及勞保條例的勞工月退兩份。因為其職位低,領的月退應全部在32900元門檻以下,但因其年資普遍較長,所以勞保月退,大部份也都有25000元以上;兩者合計,约可達六萬元上下。因為此次改革,他們完全不受影響。也就是說,從明年開始,在公家機關有領月退的勞工,包括,司機,工友,约聘雇人員等,都將比同年資經過考試,正式任用的軍公教人員的月退金高,甚至比大學教授,局長級官員都㑹高很多,你說此改革合理嗎? 以上分析,大家就可了解,公務員依其在職時的薪俸給與,而有不同的退休金制度,民進黨以退撫基金即將破産,希望共體時艱,進行年金改革,本來無可厚非。 但是,現在領公務員退撫基金的人,除月退者以外,尚有一次全領,1/2,1/4領及兼任公務的勞工等。然而,此次改革只針對有18%優存,及月退者進行減俸,一次領走4,5百萬的一次退人員,一毛也不會減。 所以,以後退休的人,一定不會選月退,而選1/2,或1/4退,讓月領在門檻32900元以下,結果,退撫基金就改善有限了。此種改革,並没有全盤了解公務員的薪俸結構,而失之膚淺草率,而且就是選擇性的改革,也不公平。結果,當然得不到被改革者之認同了! 最後,我們要提醒蔡政府,軍公教領的月退,係政府以雇主身份,依退撫條例給與;與民營企業依勞基法給勞工的退休金法律性質是完全一樣。軍公教公保没有像勞工,得依勞保條例領勞保年金。軍公教的月退是退休金,不是政府福利年金;相反,勞工領的才是政府福利年金,為何没有領年金的有年金改革,而真正領政府福利年金的不必改,這是什麼道理? 📣請廣傳 軍公教警消 親友📢
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  • 住院請看護「5醫院」免費! 2024「住院整合照護服務」 申請方式、價格 懶人包一次看 2024-09-03 橘世代編輯部 全球邁入高齡化社會,長者的醫療照顧需求也逐漸攀升,若家中有人生病住院 ,家人們往往需要輪流去醫院 照顧,難以兼顧工作與家庭;若是請私人看護 ,每天至少2,000~4,000元的支出,也造成荷包不少壓力。 現在病患與照護者都有好消息!衛福部 推出「健保住院整合照護服務」,提供照護輔佐人員,每天最高付費1,050元,比請私人看護便宜6成;甚至有5家醫院免費!如何申請?哪些醫院可申請?包含哪些服務?收費標準為何?《橘世代 》特別整理出最新「住院整合照護服務」懶人包,一文看懂。 什麼是「住院整合照顧」服務? 簡單來說,就是依病房特性和疾病嚴重度,由醫院安排適當護理及照護輔佐人員共同照護病人,非專屬一對一照顧服務,可能是一對四或一對多,提供病人住院期間必要照護(包含身體清潔與舒適照護、排泄照護、膳食、活動及安全維護等)。 相比過去,若是請私人看護一天的花費至少要2,000~4,000元左右,現在透過政府補助的住院整合照顧服務,根據不同醫院規定,每日看護費0元~1,050元,最低免收費、最高收1050元,可為病人和家屬省下不少費用。但住院整合照顧服務的照護輔佐人員需要同時負責多床的需求,並非如私人看護一對一的服務。 健保住院整合照護計畫三大優點 1.家屬無需全時在醫院陪病,減輕照顧與經濟負擔 2.提升住院病人連續完整照護品質 3.強化醫院感染控制與安全 住院整合照護服務包含哪些內容? 病人因疾病住院期間伴隨之必要住院照護服務,包含提供病人住院期間伴隨之必要照護服務,如:身體清潔與舒適照護、排泄照護、膳食、活動及安全維護等,與現行自聘照顧服務員24小時1對1照顧方式不同,亦無法指定人員提供照護服務。 *小提醒:各醫院提供照護項目因病人需求而有不同,建議洽詢醫院。 誰可以申請住院整合照顧服務? 只要是在試辦醫院且有照護需求的民眾皆可申請。如果家中有長輩有連續住院的需求,也可以利用「健保住院整合照護計畫」降低家屬照護負擔,而醫院也會提供合約安養照護機構住民及中低收入戶優先使用。 如何申請住院整合照護服務? 由於每家醫院開放「健保住院整合照護計畫」的科別及病房都不同,建議請直接洽詢醫院護理站。如經醫院評估疾病照護狀況適合接受該服務,會由醫院主動說明並取得申請者的同意後加入,再填寫「全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫—知情同意書」交予住院櫃台,即可辦理試辦病房。 住院整合照顧服務如何收費? 全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫採健保及民眾分擔機制,健保支付「住院整合照護管理費」每人日750點,醫院依其成本得向民眾收取「住院整合照護輔佐服務費」每人每日費用為 0~1,050元。 部分醫院自行吸收費用,因此能提供一般民眾「免收費」的住院整合照顧服務,目前免費的醫院有: 台北市臺大醫院、 台北市的和信治癌中心、 嘉義市陳仁德醫院、高 雄市民生醫院、 高雄市的健仁醫院。(詳細請見下方表格) *小提醒: •本計畫由醫院依照病房特性及病人疾病嚴重程度來安排照顧,不是1對1看護照顧服務。 •醫院不限全院病房統一收費標準,得依病房照護特性及需求,訂定不同收費;如不收取費用,應於該院公開資訊敘明理由。 •醫院依實際服務之住院日數收取(自住院之日起算至出院日之前1日止)。出院當日超過中午12時離院者,醫院得就超過部分,依實際服務時數計算收費,採〖 (全日收費標準/24小時)x 實際服務時數〗 方式訂定收費。 哪些醫院有提供住院整合照護服務? •台北市 臺大醫院、萬芳醫院、臺北榮總、三軍總醫院、台北馬偕、新光醫院、臺北醫大、和信治癌、關渡醫院。 •新北市 亞東醫院、雙和醫院、台北慈濟、淡水馬偕、恩主公醫院、衛福部臺北醫院、輔大醫院、樂生療養院、新泰綜合醫院、永和耕莘醫院。 •基隆市 衛福部基隆醫院、基隆長庚。 •桃園市 林口長庚、桃園長庚、聯新國際醫院、衛福部桃園醫院、聖保祿醫院、北榮桃園醫院、中壢長榮醫院。 •新竹市 台大新竹、新竹馬偕。 •苗栗市 衛福部苗栗醫院。 •臺中市 中國附醫、台中榮總、台中慈濟、光田綜合、衛福部臺中醫院、衛福部豐原醫院、大里仁愛醫院、長安醫院、清泉醫院、國軍中清分院。 •彰化縣 彰化基督教醫院、秀傳醫院、衛福部彰化醫院、彰濱秀傳醫院、彰基二林醫院、宏仁醫院、員林基督教醫院、員榮醫院、鹿港基督教醫院、漢銘基督教醫院、員郭醫院、長春醫院。 •南投縣 埔里基督教醫院、衛福部南投醫院、竹山秀傳醫院、東華醫院、南投基督教醫院、臺中榮總埔里分院。 •雲林縣 台大雲林醫院、中國醫藥大學北港分院、雲林基督教醫院、若瑟醫院。 •嘉義縣 嘉義長庚醫院、大林慈濟醫院、衛福部朴子醫院、中榮灣橋醫院。 •嘉義市 嘉義基督教醫院、聖馬爾定醫院、台中榮民總醫院嘉義分院、陳仁德醫院、陽明醫院、衛福部嘉義醫院、盧亞人醫院。 •台南市 奇美醫院、台南新樓醫院、台南市立醫院、奇美柳營醫院、台南市立安南醫院、衛福部臺南醫院、衛福部新營醫院、郭綜合醫院、佳里奇美醫院。 •高雄市 高雄長庚醫院、高雄醫學大學、旗山醫院、民生醫院、天主教聖功醫院、健仁醫院、邱外科醫院、建佑醫院、市立岡山醫院。 •屏東縣 寶建醫院、安泰醫院、屏基醫院、恆春南門醫院、國軍高雄總醫院屏東分院、屏東榮民總醫院、復興醫院。 •宜蘭縣 國立陽明交通大學附設醫院、羅東聖母醫院、羅東博愛醫院、蘇澳榮民醫院、員山榮民醫院。 •花蓮縣 慈濟醫院、衛福部玉里醫院、台北榮民總醫院玉里分院、衛福部花蓮醫院。 •台東縣 台東馬偕醫院。
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  • 張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)   5月14日下午1:21   發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】     **文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**   *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*   現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)   #傳染力:   為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。   #什麼叫確診?   在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。   #檢驗:   PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。   #Variant (變異病毒):   COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。   #疫苗:   現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。   #疫苗副作用:   常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。   #COVID的治療,現在有什麼?   - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。   - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了   - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。   - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用   - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。   - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。   - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。   - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。     後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。     *************************   補充   #兒童:   小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。   #孕婦:   孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。   #COVID後遺症:   有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。   #COVID傳染途徑:   還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。   #疫苗副作用處置:   不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。   #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):   在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。   #Ivermectin:   Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。   #非嚴重COVID病人:   我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).   Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.     #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文
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  • 2018年元旦新制看這裡 1. 基本工資將自原先每月21,009元調整為22,000元,時薪由133元調整為140元。 2. 勞工保險投保薪資分級表、勞工退休金月提繳工資分級表配合調整,修正後共分為17級,第一級投保薪資改為22,000元,刪除原分級表第二級2,1900元,第三級則遞移為第二級,依此類推;22,800元等級以上將維持原級距及金額,最高級仍維持45,800元, 3. 勞保費率每年調升0.5個百分點至上限12%。 4. 勞保年金請領年齡調高至61歲,若要提前請領年金,也要滿56歲才能領,首先適用的是47年次的勞工,每兩年再延後一歲領,直到65歲為止。 5. 申請外籍勞工案件將開放線上申請,勞動部直聘聘雇聯合服務中心除台北站外,其餘七個據點關閉。 6. 外籍移工若居住在漁船上,雇主應提供個人床舖,適當的烹飪設施、船上應配置救生與消防設備等。 ※自2018年7月起,企業僱用或特約醫護人員規模分三階段從300人降到50人。 1. 軍公教人員調薪3%;所屬國營事業將衡酌經營績效比照跟進。 2. 退撫與月退休金改為每月發放。 3. 領取月退休金的公務員出國不用再主動通報,將透過「退撫整合平台」查驗是否出境。 4. 產業訓儲替代役停辦。 5. 82年次以前出生未服役役男,全數轉服替代役,為期一年。 6. 83年次以後出生役男為期四個月的軍事訓練,但不用「下部隊」;同時仍可以家庭、宗教因素申請服替代役。 ※補充年金改革相關新制,2018年7月1日起實施。 1. 公務員18%優存利率,確定兩年退場,也就是在2021年元旦起歸零;月退金優存利率前兩年降為9%,第三年歸零;一次退分階段調降,每兩年按12%、10%、8%之順序,2025年降至6%的利率。 2. 退休所得替代率的計算基準採本俸兩倍,以35年年資為例,首年從現行本俸兩倍的95%降至75%,接下來每年遞減1.5%,10年後降至60%。 3. 退休金採計期間採計最後五年平均俸額,逐年調至15年平均俸額,已退者不受影響;最低保障金額樓地板為32,160元,低於此標準者不砍退休所得。 4. 提撥率退撫基金財務每三年精算一次。 5. 育嬰留職停薪年資採計公務員的育嬰留職停薪期間的年資,可併計退休年資。 6. 退休公務員再轉任其他職務者,包括公職、行政法人、政府捐贈之財團法人、轉投資公司以及私校職務者,若薪資超過基本工資者,將依法停領月退休金。 7. 請領遺屬年金資格公務員過世前與其累積存續婚姻關係10年以上,配偶年滿55歲,就可按退休者亡故時所領月退休金的二分之一年金,或兼領月退休金的二分之一,改領遺屬年金。 8. 若公務員配偶身分也是軍公教人員者,不得領遺屬年金,僅能領遺屬一次金,配偶身分為勞工則不在此限。 9. 公務員若離職轉入其他職業,退休時年資可併計。 10. 公務員自殺死亡可比照病故或意外死亡認定給予撫卹,但經判刑確定、免職處分送達前自殺者,不予撫卹。 1. 年資滿15年者,退休第一年為本俸兩倍45%,分10年漸降至30%;年資滿35年者,所得替代率最高75%,並分10年降到60% 2. 已退教育人員18%優存制度在新制上路後第一年起,年息降為9%,並在2021年起全數歸零;領一次退休金者,分六年調降,至2025起降至6%;月退若低於最低保障金額32,160元,不砍18%。 3. 中小學教師、校長年齡滿58歲可起支退休,其餘教職員的起支年齡,將在2032年達65歲。 4. 退休金採計基準由最後在職一個月延為最後15年平均俸額。 5. 退休教育人員若離婚,經雙方協議,其配偶可就兩人婚姻期間為基準,擁有最高請求至二分之一退休金請領權利,但若配偶有參加勞保、軍保貨公教人員保險者,不在此限。 6. 2023年7月1日以後初任的公立學校教職員,其退撫制度由主管機關重行建立,並另以法律定之。 1. 臺灣銀行、土地銀行、第一銀行與華南銀行取消兩岸中文匯款服務。 2. 電信經銷商行銷手機保固方案時,須改成銷售「個人保險」,由消費者自行決定是否投保,電信商須先派員考取保險業務員資格,才能行銷保單。 3. 壽險業者要追蹤前五大主力商品,七年之內脫退率超過14%,業者要增提準備金;三年內繼續率低於70%,壽險業者須提報合理說明及改善措施,若違規不改善,最重可解除負責人、經理人。 4. 新保險商品考慮實際脫退率的存續期間,與送審商品的存續期間,差距超過十年以上,業者就必須要重新定價。 5. 外籍人士買OIU保單,須持「雙證件且附雙照片」;若當初已投保卻未提繳附照片雙證件,須回頭「補正」,外籍人士可出具「護照、學生證、駕照」當證件。 6. 3月1日起,強制汽車責任保險酒後駕車加費費率表,將酒後駕車加費固定金額由2,100調高至3,600元。 7. 壽險業發行「新」保障型商品保單適用責準金利率「可調高1碼」,保費將便宜5%;不含生存保險金、未達95歲的祝壽保險金的身故保險商品、癌症及保障期間30以內的健康商品等特定保障型保險商品,可以調降責任準備金利率0.25。 8. 車體險基本保費「偏離率」自20%壓縮到15%;亦即車體險保費最低只打到八五折。 9. 賓士、寶馬、奧迪等品牌進口車過去五年理賠損失率較高,車體損失險係數漲幅平均達7%,「國產車」係數代號則全面下降。 10. 放寬電子支付機構採用生物特徵安全設計及法規鬆綁,可直接以指紋等生物特徵進行交易。 11. 信用卡收單機構可接受其他收單機構、電子票證及電子支付機構委任,讓商家一台收單機構就可接受不同機構支付。 ◎財政稅制篇 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限,2018年起將調高。 報系資料照 獨資與合夥事業員工每月薪資列報上限,2018年起將調高。 報系資料照 1. 進口貨物低價免稅門檻自3,000元降至2,000元。 2. 故宮門票調整,外籍觀光客普通參觀券調漲四成;取消本國老人假日參觀故宮免費優惠,未來則需收取75元門票。 3. 獨資、合夥事業員工每月薪資列報費用上限中,一般職工月薪費用上限自5.75萬元調高至5.95萬元,調幅約3.5%;副理、單位主管、秘書、工程師、技師等高級職員自8.2萬元調為8.45萬元,調幅約3%,將在2019年5月申報時適用。 4. 80%的醫學中心、610座中油自營加油站、水電費及綜所稅繳納等提供行動支付服務。 5. 民眾透過「公務機關信用卡繳費平臺」以行動支付繳納公務機關及公立醫院費用,不需額外負擔手續費。 1.上市櫃公司必須提供「電子投票」作為股東行使表決權的管道;若公司拒絕,金管會將祭出「退件條款」,其申報募集發行有價證券的案件,將予以退件。 2. 申請初次上市(IPO)公司,不論本國或第一上市的外國公司,都要設置審計委員會;審計委員會需要三名以上獨董組成,未來只要送件IPO,審計委員會將是必要條件。 3. 上櫃公司要比照上市公司,自2018年起、每年都需要舉辦法說會,向法人說明業務展望與財務報告。 4. 降低台灣上市母公司對子公司持股比例之價格合理性規範,並提高子公司上市之決策層級。 1. 針對僅有功能性卻無實坪用途的「屋簷」、「雨遮」將全面取消登記,實施前已申請建造執照的建物,得依舊規定辦理。 2. 宜蘭縣內龍德、利澤兩處工業區內閒置工業用地,將開徵五倍空地稅。 1. 海外就醫健保核退上限由國內醫學中心標準改成各級醫院與診所平均醫療費用計算。 2. 民眾住院部分負擔上限將由單次37,000元調漲至38,000元,全年上限則從62,000元漲至64,000元。 3. 全國110家醫學中心、區域醫院門診量須逐年減少2%,目標五年減少10%,未落實減少門診量的醫院,超收門診部分將不予給付。 4. 健保投保薪資與保費級距從50級修正為49級,第一級月投保金額為最低薪資的22,000元,受雇者本人保費調漲為310元;其他級距投保月投保金額與本人負擔保費不變。 5. 村里長和鄰長依照受雇者級距的第12級納保,從每月須繳490元調整為511元;自行執業專門職業及技術人員則依照第六級納保,從每月負擔371元調整為388元。 1. 公部門、私立學校、百貨公司、量販店、超級市場、連鎖便利商店、連鎖速食店、藥粧、醫療器材行、3C零售、書店文具店、洗衣店、飲料店及西點麵包店等14大類商家不得免費提供塑膠袋,民眾若需要得自費購買;魚類、肉類、蔬果等生鮮食品的包裝袋、裝著麵包的包裝袋、裝藥品的藥袋、洗衣服防塵袋則不在限塑範圍內。 2. 供民眾購買的購物用塑膠袋取消厚度限制,業者可自行選擇最適合的厚度、價格由業者自行訂定。 3. 洗髮用化粧品類、洗臉卸粧用化粧品類、沐浴用化粧品類、香皂類、磨砂膏、牙膏等六大類產品若含塑膠微粒,將不得製造、輸入,違者處6萬元以上、30萬元以下罰鍰;7月1日起不得販賣,違者處最高6,000元罰鍰。 4. 二行程機車申請汰換或報廢,每台補助調降為1,000元。 5. 台北市、新北市垃圾隨袋徵收推行「兩袋合一」,花錢買的購物用塑膠袋,也可當垃圾專用塑膠袋;規定轄內量販店、超市與連鎖便利商店等僅能提供兩用袋,但雙北不能共用。 6. 台中市元旦起補助家戶裝設太陽能板,每瓩補助1.8萬元,每案補助上限達30萬元,初估第一年可補助60戶。 1. 電動機車免徵使用牌照稅期限至2021年底。 2. 所有型式大型車輛新車需裝設轉彎及倒車警報裝置。 3. 台北市將對違規停車輛收取移置費,每輛車每次100元,保管費為第1小時免費,之後每12小時25元,並採累進計費。 4. 高雄輕軌全額收費。 5. 台鐵乘車前發現列車誤點超過30分鐘,退票可免收手續費。 6. 最大起飛重量超過27,000公斤的飛機,應以緊固方式裝置一具頻率為8.8000赫、持續工作30日的自動觸發式水下定位裝置。 7. 新領牌照之電動機車將核發新版電動機車專屬號牌。 8. 測速照相警示標誌將改為圖示 9. 汽車駕駛人聞消防車、救護車、警備車、工程救險車、毒性化學物質災害事故應變車之警號不立即避讓者,處汽車駕駛人3,600元罰鍰,並吊銷駕駛執照至少一年不得考領。 10. 車輛行駛於同向或雙向僅有一車道路段遇到緊急車輛時,不論是同向或對向車輛,除應向右緊靠道路右側外,並需暫時停車於適當地點,供執行緊急任務車輛超越;若是兩車道或是3車道以上路段,最外側車道車輛,應再往右側車道外移動讓中間車道車輛可向右避讓;除同向車道外,其餘方向車輛應減速暫停,不得搶快進入路口,若不立即避讓可依法可處3,600元罰鍰,並吊銷駕駛執照一年。 1. 洗潔劑業者必須要在產品成分標示中,標示天然成分的百分比,若未依規定標示,將依法開罰4萬到400萬元。 2. 健康食品產品依型態不同,應分別標示與「藥品」或「療效」區隔之醒語,及產品均應標示「用量提醒」之醒語。 3. 醬油產品除了依製程標示「釀造」、「速成」、「水解」、「混合」等字樣,範總氮量須達每100毫升0.8公克以上,黑豆醬油總氮量每100毫升須達0.5公克以上,且果糖酸含量不得超過0.1%。 ※ 2018年7月1日起,醋酸或冰醋酸等稀釋液製成的化學醋,須清楚標示「合成」兩字。 1. 中國大陸地區人民以小三通方式到離島自由行旅遊,將不需要再附上稱為「G簽」的個人簽注。 2. 兩岸小三通可從事的事由範圍除了社會交流、藝文交流、就學與旅行外,新增「宗教交流」;藝文交流審查從五日縮短為三日。 1. 五年內讓半數非資訊科系大學生修習程式設計,並同步修改就學貸款辦法,未來高中及大專收取的電腦與網路使用費,也可貸款。 2. 以公司型態成立的補教業以及未登記立案的補習班,販售面授課程須課徵5%營業稅並開立發票。 3. 學測、指考和英聽簡章將整併,並取消准考證,改用考試通知,配合學測國文非選題獨立施測,學測科目考試順序也將調整。 4. 導遊、領隊專業科目筆試從80題降為50題;已領取導遊、領隊執照者再度考取其他外語證照,免考共同科目,僅須參加外語筆試、外語口試。 1. 農民申報稻作直接給付,將稻米銷售市場,可領取每公頃1萬元到1萬3,500元給付金;仍有意願繳售公糧者,政府仍予收購,不影響其權益。 2. 稻米產銷契作集團產區契作生產高品質稻米,有1,500元獎勵金。 3. 作物保險除了高接梨、梨、芒果、釋迦、養殖水產、水稻、芒果之外,新增香蕉、文旦柚、鳳梨、木瓜等品項。
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  • 以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的(經驗分享) 現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議) #傳染力: 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。 #檢驗: PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。 #疫苗: 現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用: 常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療,現在有什麼? - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。
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