姓名
113年新北市政府重陽節敬老禮金金融帳戶申請書
★為避免您奔波勞苦 請以匯款方式辦理
出生
日期
年 月 日
身分證
統一編號
戶籍地址
里
鄰
路(街)
段
巷弄
號
樓
通訊地址
電
茲同意爾後年度之新北市重陽敬老禮金撥入本人金融帳戶,另同意若有重複領取或溢
領新北市政府重陽敬老禮金之情事,同意以新北市政府登錄之撥款帳戶,由新北市政府
以沖退帳方式辦理追繳溢領之金額。特立此切結書為證。此致 新北市政府。
申領人簽章:
日期:
居住情形: 獨居 夫妻同住與配偶和子女同住與其他親友同住住機構
健康情形:良好無慢性病患慢性病行動不便需他人或輔具協助臥床
請將相關證明文件影本浮貼於下列欄位中
(本帳戶僅供本市老人相關福利使用)
長輩身分證影本浮貼處(正面)
長輩身分證影本浮貼處(反面)
長輩金融存簿(以郵局為佳)封面影本貼處(註:非長輩帳戶無法匯款)
本申請書請於8月23日前以郵寄(自付郵資,地址:新北市中和區景平路634之2號
社會課收註明重陽禮金)或傳真至社會課,傳真8242-1657並電話確認),或(委託
)送至社會課 承辦單位:新北市中和區公所 電話2248-2688分機244、284、276
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