真的假的

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

細節的效益 一個決定，造就了15億身價與月薪5,000的天差地別！用5分鐘細看此文章，將改變你一生! 故事主角 劉立榮，湖南益陽人，金立通訊集團董事長兼總裁，身家15億，手機月均銷量45萬部，年銷售量超500萬部，集團年利潤超3億。 李盛，湖南新化人，劉立榮的大學同窗，現為上海一電子公司的技術員，月收入5,000元。 同窗好友 李盛與劉立榮原本是最要好的大學同窗，也是一對當初同闖廣東，同住一間宿舍，沒錢時一同挨餓的患難兄弟。 然而，10多年過去，這兩個興趣相投、愛好相近的患難兄弟，其命運為什麼會產生如此大的落差呢？近日，筆者專訪了李盛，從他的反思中找到了一個令人感悟猶深的原因…… 4年同窗，最煩就是他喜歡“小題大做”李盛曾經十分看不慣大學同學劉立榮在小事上總是太認真，但他萬萬沒有想到，正是這種差別，使得劉立榮如今成了身家15億的大老板，而自己卻仍然是月薪不過5,000元的普通職員！ 李盛是湖南省新化縣人。1990年9月，他考取了校址在長沙市的中南工業大學。那天辦完報到手續回到宿舍時，看到一個同學正埋頭獨自下圍棋，他便說：“兄弟，我們來兩盤行嗎？”同學答應了，與他一邊下棋一邊聊天。通過交談，李盛得知這位新同學叫劉立榮，來自益陽市農村。那天下午，他倆共下了3盤，李盛輕松地全贏了。 此後，同宿舍的他倆經常在課餘下棋、聊天。剛開始，李盛棋藝占優，劉立榮從沒贏過。但是，劉立榮每次下棋時都認真思考，李盛卻認為下棋就是打發時間，總漫不經心。這樣一個學期下來，劉立榮的棋藝居然反過來比李盛高出一大截，能讓他3子了。李盛很納悶地問：“你怎麼提高得這麼快？”劉立榮說： “你下棋根本不思考，怎麼能有進步……” 大二第二學期，為了賺取生活費用，劉立榮提出利用晚自習後的時間，到各個男生宿舍去賣牛奶和麵包。兩人進行了分工，李盛負責去三、四棟男生宿舍推銷，劉立榮則負責五、六棟宿舍。剛開始，兩人每晚都能賺六七元錢，可不久劉立榮的錢越賺越多，李盛卻越賺越少。李盛不服氣，可兩人調換推銷宿舍後，劉立榮每晚還是能多賺七八元錢，而李盛依然越賺越少。 一天，劉立榮看到李盛穿著一身汗透了的球衣，抱著食物箱就准備出門，他才恍然大悟地說：“你太不注意細節了。像你這樣髒兮兮的，誰敢買你的食品呀？”李盛此後聽從了劉立榮的建議，每晚出門前將自己收拾得乾乾淨淨，一段時間後，他的“生意”果然漸漸好了起來。 這件事後，李盛有些佩服劉立榮注意細節的優點了。此後，李盛學習很用功，大三時還拿到了800元的一等獎學金，而劉立榮卻因為平時愛鑽研圍棋，又喜歡看經濟管理類的課外書籍，學習成績不過中等。但令李盛想不到的是，大學畢業分配時，盡管劉立榮專業成績並不出色，但卻有3家單位爭著要連學生推薦表都填得一絲不苟的劉立榮。最後，劉立榮選擇了去天津有色金屬研究所，而學習成績好的李盛好不容易才將工作落實在長沙前動力機車廠。 雖然分隔兩地，但他倆經常聯繫。李盛覺得劉立榮分配到了研究單位，一定非常滿意。哪想到1995年3月的一天，劉立榮來到長沙找到李盛，說：“ 兄弟，我已經停薪留職，准備去廣東了。你和我一起去吧！不然，年齡一大，歲月就衝淡了創業激情，到時就沒有闖勁了……”李盛聽了，也熱血沸騰，當即答應一起闖廣東。 南下淘金 第二天，李盛便辦理了停薪留職手續。郁悶：做事“差不多”的我只能當下屬，兩人到了廣州後，半個月過去，卻沒找到合適的工作，劉立榮建議去中山市。誰知到了中山市一個星期，兩人身上僅剩下兩元錢了，還是沒找到工作。 他倆去中山小霸王電子智能科技公司應聘技術員。出門前，李盛不慎碰翻水杯，將兩人的簡歷浸濕了。他們將簡歷放在電風扇前吹吹後，李盛把簡歷和其他一些東西放進了包裡，就連連催劉立榮快走。可劉立榮卻將簡歷夾進一本書裡，又認真地壓平整，才雙手將書捧在胸前出門。李盛不由埋怨說：“你真磨蹭！” 到了小霸王公司的招聘現場，負責招聘的副總經過交談，對他倆良好的專業知識很滿意。然而，當他們遞上簡歷時，李盛的簡歷不僅有一片水漬，且放在包裡一揉，加上鑰匙的劃痕，已經不成樣子了。那位副總不由皺了皺眉頭。到了下午，劉立榮被通知去面試，並且應聘成功。沒得到面試機會的李盛急得快哭了！劉立榮便說：“我們去問問吧！” 當他們詢問時，那位副總馬上反問李盛：“你連自己的簡歷都沒能力保管好，我怎能相信你工作上的能力？”一旁的劉立榮鬥膽說：“他是我同學，專業知識比我更硬，既然你相信我，也應該相信他……”李盛這才得到了面試的機會。好在面試時表現不錯，李盛最終也和劉立榮一-全球品牌網-樣被小霸王公司聘為技術員。 上班後，兩人又同住一間宿舍，一同上下班，一起吃飯，一起抽7元錢一包的紅雙喜香煙，甚至湊錢買了一套羅蒙西服輪流穿，工作上也互相幫忙。 1995年6月底，技術主管讓他倆各自設計一套程序。李盛憑著過硬的專業知識，一個晚上就完成了。次日上午，他在宿舍裡美美地睡了一覺，下午一進辦公室，發現雙眼充滿血絲的劉立榮仍在埋頭查資料，他便說：“你還愛磨蹭！我來幫幫你吧！”在他的幫助下，劉立榮下午也完成了設計。李盛說：“差不多了，休息吧。”說完，他便又回到宿舍睡覺去了。 李盛離開後，已經兩天一夜沒睡覺的劉立榮又將程序檢查了好幾遍，即便覺得沒有瑕疵了，他還是將圖重新謄寫了一遍，直到自己滿意才罷休。第二天，技術主管看了圖紙後，說：“從你們交上來的圖紙看，小李的專業基礎很扎實，可圖紙潦草、髒亂，對工作太毛躁了；小劉的圖紙一絲不苟，做事踏實，令人放心……”李盛不服氣地想：圖紙你看得懂不就行了，幹嗎非要清潔干淨不可？真是吹毛求疵！ 不久，為了制圖方便，技術部准備更換一台新電腦，需要由他們在報告上簽名。報告寫好後，李盛大筆一揮，將自己的名字簽得老大。劉立榮提醒說：“你的簽名這麼大，領導的名字往哪裡寫？再重新寫一份報告吧。”李盛卻說：“你太小題大做了吧？他們隨便簽在哪不行嗎？” 1995年10月底，技術部一台車床起動時，起落架無法收回，導致無法運轉。主管技術的副總檢查後，發現原來是起落架上的插銷沒有拔出。故障排除後，劉立榮寫了一份標准操作規範貼在機器上，不但寫清不要忘記拔插銷，而且對插銷要怎麼拔，拔出後後退幾步，放在何處，都寫得清清楚楚。 李盛不屑地說：“你這不是多此一舉嗎？大家有了教訓，應該已經記在心裡了。”然而，副總來檢查工作時，看到這張注意事項，高興地說：“寫得好，如果都像你一樣，留下注意事項，新員工就會避免犯同樣的錯誤了。” 差距初現 看到劉立榮對工作如此細心，李盛還是不屑地認為：你將自己累得要死，還不是和我領著同樣的工資，何苦呢？然而，1996年11月，技術部主管辭職後，公司領導認為劉立榮辦事認真細致，經手的事很少出錯，於是將專業知識不如李盛的劉立榮提拔為技術主管，而給李盛只是象徵性地漲了200元工資。 1997年10月，公司為了鼓勵劉立榮，分給他一套兩室一廳的房子。為他搬家的那天，李盛心裡很失落：才進公司兩年，他怎麼就成了我的上司了呢？ 如今他身家15億，我月薪5,000元 1998年4月，小霸王公司副總裁楊明貴準備去東莞，自己組建金立數碼科技有限公司。他將自己一直賞識的劉立榮帶到了東莞，擔任副總。在劉立榮的推薦下，楊明貴也將李盛帶到了東莞，擔任技術部主管。 在新公司做了技術主管後，李盛工作輕鬆了很多。因此，他晚上常去當地的酒吧、洗腳城娛樂。有一個周六下班後，劉立榮叫住了他，說：“老弟，好久沒下棋了，我們來幾盤吧？”晚上9點多鐘，他們下棋正在興頭時，劉立榮接到了一個客戶的電話，他馬上就說：“今晚到此為止了，我得去廣州接一個重要的客戶……”李盛不解地說：“這麼晚了還去廣州接人？沒必要吧！”劉立榮卻說：“如果接他，在這個小細節上讓客戶滿意，能給公司帶來效益，我有什麼理由不去做呢？” 2000年3月，劉立榮在審查由李盛寫的生產流程報告時，發現報告上居然-全球品牌網-將200元寫成了200萬元。他生氣地說：“你怎麼能這樣不小心呢？如果我沒檢查出來，誰負得起這個責任？工作不能馬虎啊，你換位思考一下，如果你是老總，你能將工作放心地交給出現這樣錯誤的員工嗎？” 盡管李盛對劉立榮的話點頭稱是，但心裡仍不以為然。2000年5月的一天晚上，劉立榮一邊與李盛下棋時，一邊打電話對公司文員再三叮囑：“從東莞去廣州，你一定要給他買靠右邊窗口的車票，這樣他坐在車上就可以看到鳳凰山；如果他去深圳，你就要給他買左邊靠窗的票……” 李盛不解地問：“到底接待誰呀，你這樣婆婆媽媽？”劉立榮說：“台灣順翔公司的楊總，他出門時不喜歡坐汽車而喜歡坐火車。這樣，他一路可以欣賞鳳凰山的風景。”李盛笑道：“這些小事你也裝在心裡，累不？”可令他沒有想到的是，這件小事竟給公司帶來了2000萬元的業務。 原來，4個月後，台灣的楊總在和劉立榮聊天時，無意中問起這個問題。劉立榮說：“車去廣州時，鳳凰山在您的右邊。車去深圳時，鳳凰山在您的左邊。我想，您在路上一定喜歡看鳳凰山的景色，所以替您買了不同的票。”楊總聽了大受感動，說：“真想不到，你們居然這麼注重細節，和你們合作，可以讓我放心了！”楊總當即將本已決定交給別的公司的2000萬元訂貨單，改交給了劉立榮。李盛聽說此事後，心裡也很震撼！ 2001年1 0月，金正數碼公司發展為集團公司，劉立榮也升任集團公司副總裁。可不久，李盛卻給公司帶來了莫大的損失：生產部按技術部新開發的模具生產出樣品後，才發現模具設計居然出了問題，本該在右邊的零件被設計到了左邊，一條價值400多萬元的生產線全報廢了。 董事長得知後大發雷霆，做出了取消技術部所有員工年終獎、直接開除事故責任人李盛的處分決定。劉立榮忙向董事長求情，董事長最後雖然收回成命，但還是撤了李盛的職務，讓他當普通的技術員。 幾天後，李盛找到劉立榮，說：“我知道你對我好，但我不能拖累你，我還是離開公司……”劉立榮不好強加挽留。離開金正數碼公司後，李盛在東莞市虎門鎮興利電子公司找到了一份做技術開發的工作。 不同的命運 2002年7月的一天，李盛與劉立榮在虎門鎮相遇。劉立榮告訴李盛，自己準備辭職，籌資成立一家屬於自己的通訊設備公司，並邀李盛和他一起幹，可李盛搖了搖頭，說：“我已經買了房子，不想再奔波了……” 此後，劉立榮招兵買馬，創建了金立通訊有限公司。一晃7年過去，李盛仍只是一個技術員，依然抽著7元錢一包的紅雙喜香煙，擠公交車上下班；而劉立榮貴為金立集團的總裁，開著奔馳600轎車，成了億萬富翁。 2009年3月，興利電子公司由於受金融風暴的影響破產了，李盛只得到深圳另找工作。此時，劉立榮的金立集團已成為國內手機企業的重要品牌，他自己身家15億。李盛想過請昔日的哥們劉立榮幫助自己謀一份職位，卻又覺得沒臉相求。2009年9月，他在上海的一家電子公司重新找到了工作，月薪5,000元。 接受採訪時，李盛反省說：“以前，我總覺得劉立榮職務扶搖直上，事業飛黃騰達，是一種偶然和幸運；我現在才明白，他是因凡事注意細節，不斷進步。細節決定命運啊！” 細節決定命運，李盛的反思確實有道理！無論在生活中，還是在工作上，是否能夠注重細節，絕對影響著我們每個人的命運。年少時同樣高矮的夥伴，每個月可能只會比自己高一毫米，差距毫不起眼，可十年八年後，他可能就會長成巨人，而自己卻形同侏儒。劉立榮的成功，肯定是因為他有很多優點，但他在職場從起步到成為老總這個人生最重要的跨越階段，注意細節，絕對是他贏取人生每一步的重要原因。 因為，注重細節不僅僅是一種習慣，更是一種高級職業精神，它能引領你不斷完善自己的人格和能力，一步步走向成功！劉立榮的成功經驗，值得我們每個職場新人學習和深思！

當體會到愛，人才會改變 我下嫁的實用老公，拖著5個窮親戚來自大連的真實的故事。 https://mp.weixin.qq.com/s/q3d-47xBLF9JtaOSZz0j5g 一個記者有過一面之緣、從不亂髮朋友圈的某省幹部，前不久，突然轉發了一篇文章，題目叫《我下嫁的實用老公，拖著5個窮親戚》，這真是出乎記者的意料之外，國內幹部一般都很慎重，基本上不發朋友圈。 結果，看了這個來自大連的真實的故事，記者流淚了，終於明白官員朋友的良苦用心。 【一】 必須承認，當初下嫁給喬安國，就是貪圖了他的英俊和實用。 他家一共兄弟姐妹五個，其中一個小時候因為感冒燒成了盲啞人。我嫁給他時，我爸氣得住了院。 我家是正宗的書香門第，爸媽都是大學教授，弟弟妹妹的婚姻都是非富即貴。我雖沒能考上大學，但中專畢業後，進國企當了會計，老公喬安國不過就是一個普通工人，沒房沒錢，還有一個殘疾的弟弟需要全家養活。 可是，喬安國還是小喬的時候，182的個頭兒，五官帥氣逼人，身上的工作服永遠乾淨筆挺，工作服裡面的假領一直白得耀眼，我犯了花癡，一心追求他。 婚後，我和他一大家子擠住在一起，日子過得雞飛狗跳。直到兒子喬樂出生後，我爸媽實在不忍心，讓我搬回了娘家。喬安國是家中長子，做得一手好飯，而且收拾家務堪稱專業。自從我們住回家裡後，弟弟妹妹回家的次數明顯變頻，不為別的，就為喬安國張羅的那一桌好飯好菜。 漸漸地，喬安國就成了我們家的超級保姆，大家心安理得地支使他做各種家務，那態度很明顯——你既然沒能耐賺錢，那就應該做好後勤工作。 這其中，包括我。毫不誇張地說，兒子小喬從小到大，除了餵奶是我親力親為，其他一切事務幾乎都是由喬安國料理的。 他的任勞任怨讓我們過得和睦溫馨，但唯獨一件事讓我不快，那就是喬安國對他那個窮家的牽掛。 今天他媽病了，明天弟弟結婚，後天妹妹出嫁，大後天那個殘疾弟弟又出事了等等，總之，那個家就像一團亂線，纏在一起，理還亂，剪不斷。 剛搬離婆婆家那會兒，逢年過節我還回去一趟，可是，隨著一次次話不投機，我索性一年也難得回去一次，誰家有喜事，我基本不到場，只出錢，不出人。 日子久了，對於喬安國偷偷攢私房錢貼補家裡這件事，我也是睜一隻眼閉一隻眼。 嫁給喬安國，別人看著不般配，但我樂在其中，至少在這場婚姻裡，我可以因為優越而任性。 【二】 更何況，喬安國是一個如此實用的老公。 爸媽年紀漸長之後，生病住院的次數多了起來。父母每次生病，弟弟妹妹都是只出錢，不出力，我又手腳笨，全是喬安國無怨無悔地陪護。 爸爸媽媽慢慢被喬安國感動，對他的態度也不再像從前那麼居高臨下，而是越來越依賴。 2016年爸爸病逝，他纏綿病榻4年，全程都是喬安國照顧。他提前辦了內退，我和弟妹三人樂得當甩手掌櫃。爸爸臨終前，留給我一句話：“對小喬好點，咱家都欠他的。” 爸爸走後，媽媽的身體每況愈下，片刻離不開人，我累得腰酸背疼。妹妹自己開公司，以喊我去公司幫忙為由，讓喬安國接過了照顧媽媽的重任。2017年11月媽媽離世時，立了遺囑，把她全部的財產和住的這套房子給了喬安國。 去世之前，媽媽含著眼淚，對我們姊妹仨說：“我和你爸其實很失敗，你們三個都頂不到小喬一個……”然後，握著喬安國的手，閉上了眼睛。 對此，弟弟妹妹包括我，非常不忿。就像妹妹說的，喬安國這種沒能耐的人，吃苦耐勞不是他的美德，而是他的謀生手段。 更何況，他靠著這一招，贏得了房產和爸媽將近30萬元的存款，也算是他這個窮小子的人生逆襲了。 當然，妹妹這樣說老喬，我還是要護著他的。好在，弟弟妹妹冷嘲熱諷幾句後，這件事就此翻篇。 他們在爸媽走後，依舊經常不請自來地登門，像使喚傭人一樣：“姐夫，我想吃鮁魚餃子啦”，“姐夫，饞你做的油豆燉排骨了。” 我把爸媽留下的30萬直接存在了我的名下，準備留給了兒子喬樂。我怕這些錢到了喬安國手裡，他背著我去幫襯過得並不富裕的弟弟妹妹們。 我爸媽去世後，喬安國沒了負擔，開始照顧他高夀的老媽，跟兄弟姐妹頻繁聚會。我偶爾參加一次，都會頭疼很多天。 他們從頭到尾討論著退休能拿多少錢，哪裡的芸豆便宜，這個季節要曬蘿蔔瓜子了……三句話，離不開吃喝拉撒，還聊得熱火朝天。 每一次回去，喬安國都會帶回各種吃的，輕描淡寫地對我說：“家裡人讓我給你帶的。”我嘴上不說，心裡卻打著算盤：這些年，我幫襯著他們的那些錢，夠買多少這些東西。 後來，公公婆婆也去世了。可是，喬安國一家的聚會依然一週一到兩次，無外乎就是在一起吃吃喝喝，家長裡短。 【三】 然，人有旦夕禍福，無論如何沒有想到，生活極其精細的我，在例行的年度體檢中，被最終確診為淋巴癌中期。 我當時就坐在了醫院的地上，趕緊給喬安國打電話。喬安國輕車熟路地幫我聯繫醫生，安排了住院，排上了手術日期——這幾年，他淨跟醫院打交道了。 一切就序後，我才想起給弟弟妹妹報告這個壞消息。結果，弟弟在美國出差，妹妹一家三口在海南旅遊。他們不約而同地給我往卡裡打錢，豪氣地對我說：“姐，你不用擔心錢。”是啊，人在病中，錢就是最大的底氣。然而，手術後，我再有底氣也慌成一團。喬安國忙裡忙外，端屎端尿，兒子小樂偶爾來搭把手，可是，他不說，我也看得出來——一臉茫然。更多時候，他只是拿著個手機在我旁邊坐著，吊瓶眼看見底，甚至要我來提醒他。 見兒子粗心，喬安國乾脆二十四小時陪護。結果，三天不到，他的高壓就熬到180。小樂對他爹說：“都什麽時候了，還捨命不舍財，請一個護工啊。要是你倆都倒了，我一個人怎麽可能照顧得過來。” 那語氣，多像曾經的我。關心是一部分，嫌麻煩才是真相。 這一次，喬安國也動了氣：“你媽那麽要面子的人，能忍受護工幫她翻身、接屎接尿啊，這是錢的事嘛！” 看著喬安國紫裡帶黃的臉色，我心一橫，讓護士長幫我請了護工，命令喬安國必須住院把血壓降下來。喬安國嘴上答應了，告訴我他回家去拿一些東西。 可是，他剛出門不到五分鐘，他家裡的那個微信群就炸鍋了。我雖在群裡，但一年也講不上兩句話，淨圍觀他們兄弟姐妹天天早安晚安，曬各種家常菜、自拍圖，說著不知笑點在哪裡的笑話。 那天，他們紛紛@我，七嘴八舌：“大嫂，病了也不告訴我，真是不拿我家人”，“大嫂，想吃啥，我一會兒過去帶給你”，“大嫂，才知道你病了，今晚我陪護”…… 還不等我一一回復，小姑子已經第一個沖進了病房，她單位就在離我醫院不到二百米的地方。進屋，一看見我，小姑子的眼睛就紅了：“大嫂，這麽大的事，你居然讓俺哥瞞著我們。要不是俺哥也病了，實在忙不過來了，他不說這事兒，我們還沒事人一樣在家裡傻吃傻喝呢。”我內心一熱。 這個快言快語的小姑子像一陣風，話沒說幾句就出去了，再回來時，手裡拿著新買的床單枕巾，一一幫我換上：“大嫂，我知道你愛乾淨。”然後，又把櫃子裡的飯盒筷子都拿出來，重新洗了一遍，嘴裡還抱怨著：“俺哥倒是個男人，幹這活兒就是不行。” 小姑子從進屋就沒閑著，不一會兒，三個小叔子和二小姑子及他們各自的妻子、老公全來了。七嘴八舌地討論我應該吃什麽，討論晚上誰留下來陪護，聲討我拿他們當外人…… 他們家人就是有這種能力，所到之處，迅速變得菜市場，充滿著生活的煙火氣。 幾番討論過後，做公交調度的二小叔子迅速地制定了一個值班表，發在了家庭微信群裡。除了聾啞的三弟外，其他兩個弟弟、弟妹和妹妹、妹夫都在陪護的值班表上，包括家裡誰買菜，誰做飯，幾點交接班，都安排得頭頭是道。 二小叔子在群裡說：“像以前一樣，能請年假的請年假，請不下來假的，自行協調白班和夜班。”二小叔子發完值班表，兄弟姐妹們紛紛回復：“OK”、“不愧是當領導的，就是有組織能力”、“二哥，給你點贊”… 就這樣，喬安國的兄弟姐妹們行動起來了，每天銜接有序地來醫院陪護，每次帶來的飯菜都精心搭配，知道我愛乾淨，床單枕套一天一換，怕我悲觀，他們不是教我看抖音，就是給我念網上的小段子…… 同房的病友羡慕地說：“現在居然還有這麽團結的大家子。”而我的內心既溫暖又慚愧。 這是我自結婚以來，第一次與他們如此近距離地相處，也是我第一次知道，他們互相之間愛得那麽火熱。 喬安國只是急性高血壓，可是，住院一天后，醫生給開了安眠藥，飽睡了一夜後，血壓平穩下來。可是，每次他血壓值一出來，陪護的弟弟妹妹立馬把消息發在群裡，大家一片歡呼。 人在病中，心思細膩敏感，我秒懂了喬安國對那個窮家的熱忱與全身心的付出，那樣的愛與被愛，是人與人之間，多麽迷人的部分。 說到底，決定我們一生悲喜的，不過是身邊為數不多的這幾個人。喬安國一家人，是親情裡的明白人。 【四】 小姑子一提及哥哥生病了，眼淚就像自來水一樣，告訴我自己上學時，大哥怕她因為家裡窮而自卑，總是給她錢，有一次去看她，把兜裡的錢全給了她，然後，自己一路從鄭州乘車回到大連。 三小叔子娶弟妹時，沒有錢買房，弟妹父母堅決不同意。喬安國就帶著弟弟妹妹，把弟妹父母家的小院子給翻新，圍了柵欄，挖出一個養魚池，種上了花和葡萄，對人家父母說：“我們家雖然沒有錢，但我們家有人。弟妹嫁給我們家，你就相當於多了五個孩子。以後，我們幾個，您隨叫我們隨到。” 這份實誠，最終還是打動了弟妹的父母，而喬安國當初這麼說的，後來也是這麼兌現的。弟妹爸媽家的大事小情，他們五個悉數到場，生生把別人爸媽，變成了自己的父母。 而聽說我病了，弟妹的爸媽幾乎天天都來，大老遠地倒三遍公車，就為來看一眼。我幾次勸阻他們，大媽卻說：“人生病了，最愛想爸媽，他們都不在了，我們就天天替他們來看看你。” 這樣的人和事，陪著我打發住院時光，讓我每每疼痛、灰心、絕望，都會從心底生出活下去的希望。 我甚至後悔，這些年來，我像個局外人一樣，把自己孤立於他們的世界之外，孤傲不屑。可是，我又錯過了多少瑣碎中的真情時光？ 而我自己的弟弟妹妹呢？弟弟自給了錢之後，都沒再過問我術後的情況。仿佛我得的不是癌症，而是感冒。 海南旅遊的妹妹為我在網上訂了鮮花，每天早晨八點準時送到病房。旅遊回來，來醫院看了我一次，見喬安國的弟弟妹妹們排班那麼嚴謹，無比放心地對我說：“姐，他們家人就是時間不值錢。那我就該上班上班，總得有人賺錢吧。你缺錢就吱聲。” 從來到走，她一直戴著厚厚的口罩，手上還套著手套，始終跟我保持著半米的距離，裝備得像是來探望一個SARS患者。望著妹妹優雅的背影，我心裡涼涼的。 術後第六天，我的後背突然鼓起一個拳頭大小的包，疼到窒息，我覺得自己可能去日不多了。而主治醫生正在北京出差，聽說我的情況後，醫生連夜往回趕。醫生淩晨六點到大連，我七點被推進手術室。喬安國的弟弟妹妹齊刷刷地站在手術室門口，兩個小姑子眼睛紅得像兔子一樣。 我突然羡慕她們那個貧窮而有愛的家庭，被哥哥愛過、照顧過，他們活得赤誠熱烈，想哭就哭，想笑就笑，對別人的疾苦，可以迅速地感同身受。馬上要進手術室時，喬安國握著我的手，對我說：“別怕，我和弟弟妹妹都在外面陪你。等你出來了，給你包你最愛吃的三鮮餛飩。” 如若從前，我會嘲諷他就知道吃，我會反問他有沒有醫療常識，可是，此時此刻，我那麼依賴他，我終於明白，他像寵愛孩子一樣寵愛著我，一頓好吃的，是他五十幾歲的人生裡，一直在用的撫慰家人的方式——這，是一個大哥的習慣，也是他的絕招。 劫後餘生，我後背鼓起的包原來是因為動脈破裂，如果再晚半個小時，我可能就沒了性命。出了手術室的我，剛剛蘇醒，看著他們抱作一團，哭成淚人，我問自己：我何德何能，值得被他們這麼發自肺腑地關懷。 轉危為安後，弟弟妹妹輪番照顧我，他們交接班時，像查房的大夫一般，事無俱細地交代注意事項。 我生長了多年的自私高冷，就這樣被他們春風化雨融掉了。 【五】 一個半月後，我出院了。可是，二叔子又排班了，把我後來放化療的時間和他們陪護的名單發在群裡。 每天，弟弟妹妹一定會@我，問我今天感覺怎麼樣，有沒有什麼想吃的… 出院的我，跟喬安國每個週末都去菜場買一堆菜，然後，召喚弟弟妹妹們，包括我的弟弟妹妹，一起回家吃飯。 喬安國的弟弟妹妹們進屋，換完衣服就進廚房，誰都不閑著，張羅一桌飯菜就跟搭個積木一樣地默契神速。 看著他們在煎炒烹炸裡聊天，為又漲了幾十元的工資喝到半醉，我不再厭棄，而是樂在其中。除了生死，其餘都是小事，人生，不就是要在這些小事上大動干戈，過出熱烈的滋味嘛。 我在大病一場之後，“性情大變”，開始關心糧食蔬菜，開始“插手”弟弟妹妹的生活，希望用喬安國式的濃濃親情，焐熱我那高知高冷的弟弟妹妹，讓他們此後餘生，相依相伴。 人生海海，能決定你這輩子悲喜的，不過身邊七八個人。我一度嫌棄老公的小市民親戚，但緊要關頭，還是這些親人赤誠熱烈地守護，給了我生生不息的支持和鼓勵。 總是在繁華落盡，我們才能明白，比物質更重要的，唯情而已。