和 花蓮醫療財團法人 花蓮慈濟醫院 病歷號碼:287620-2 出生日期:040/09/26 姓 名:潘海軍 死亡證明 死亡證字:111-350號 姓名: 潘海軍 證明書開具單位填寫 本國籍 (二)性別(三) 外國籍 攝國民身份證 U121623217 ]護照號碼 居留證統一證號 (四) 戶籍所在地 (五) 花蓮縣吉安鄉南農村16鄰接二街102號之1 出生時間 (出生後未滿24小時死亡者需填寫時分) (六) 死亡時間 陆月拾壹日 (七死亡地點 及場所 (八) 花蓮醫學中心,花蓮縣中央路三段707號 □ 诊所: □ 長期照護或安養機構 □ 住居所 □ 其他 死亡方式 ■自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡) 意外死 自殺 他殺 不詳 (九) 在何處工作從事何種行業 擔任何種工作及職務 死亡者 空白 空白 □ 於過去一年未懷孕 懷孕中死亡 懷孕終止或結束之42天內死亡 □ 不清楚過去一年是否懷孕 懷孕終止或結束後43天至1年內死亡 1. 其他對於死亡有影響之疾病 空白 證書字號: 醫字第037606號 醫院(診所)名稱: 花蓮慈濟醫學中心 開業執照字號: 花蓮慈濟醫學中心,花蓮縣中央路三段707號 醫療院所代碼:1122010021 院所地址: 花蓮縣中央路三段707號 發病至死亡之概略時間 華民國壹佰壹拾叁 年陆月拾壹日 □ 依戶籍法第14條 及死亡資料通報 辦法第4條規定 網路傳輸 此篇相同回報者之文章列表

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