為什麼疫情在美國這麼嚴重? 而且可能會更嚴重

這篇本來要寫美國目前經濟風暴的核心─mREITs的. 但因為我正處在一個沒有wi-fi的地方，目前又在下大雨出不了門，所以先來談一個簡單的題目─為什麼疫情在美國會這麼嚴重? (而且可能會更嚴重)

這個故事要從今年一月的一個小故事談起:

當時有一個美國人被公司派往中國出差，回美後覺得自己有些發燒的症狀，雖然當時美國沒什麼疫情，但他想起了中國流行的肺炎，基於責任與道義，他去醫院做了檢查，結果是好消息─他只是得了流感，只不過壞消息也跟著來了，不久後他收到醫院帳單，檢查費約3千多美元，這個人根本付不出來。

這個消息隨著網路散佈到全美，大多數的美國人都從中了解了一件事─就算你有症狀，先想辦法自己吃成葯，絕對不要去檢驗，因為你根本付不起檢驗費。

這個訊息傳了2~3個禮拜後，Covid-19的恐慌開始慢慢在美國蔓延了，美國政府也開始注意到高額的檢驗費會阻止人們去檢驗的意願，進而助長了傳染病的散播，於是下令檢驗不用錢，也和醫院及一些超市等開啟了全美各處的Drive-Through 做檢驗，然後就是大家看到的確診病例開始直線上升。

檢驗不要錢真的可以提高大家去檢查的意願嗎? 很遺憾的: 不全然如此。

檢查出來要是沒事當然就沒事，萬一檢查出來是確診(positive)怎麼辦? 還用說，當然是治療啊!

有病就治療這件事在台灣看來是理所當然，可惜在美國卻非全然如此，原因就出在美國高額的醫療費用。(目前美國是檢驗費不用錢，如果確認可以領失業補助，但後續治療費用還是要自己出)

說到這裡就要講一下美國的健保制度:

首先，在美國的3億人口中，約有1~2千萬人是沒有健保的，(注意! 這個數字是不含非法移民的，所以加上非法停留的數字會更高)。

這些人之所以沒有保險並不是因為窮，因為美國政府有專給窮人的健保叫Medicaid 和專給老人的叫Medicare。

這些人慘的是他們只是比窮人好一點(剛好越過貧窮線，所以得不到補助或只有部份補助)，考量每個月昂貴的健保費，所以決定乾脆不要買保險。

那如果真的要看病呢? 那就直接付現金(美國醫院沒保險付現金還可以打折)，如果遇到重大傷病就直接送醫院急診 (美國醫院”理論上”急診是不可以拒絕病人的，不過實際上是另一回事)

這種人多半是年輕人(比較不會生病，或是生病很快就好)和月光族(paycheck to paycheck)沒有什麼存款。你可以想像一下自己是這種人，當你發現自己疑似得了肺炎你會怎麼辦?

坦白說，你會發現就算真的得了肺炎還不一定會死，但如果檢查出來確診了，被強制治療，等收到醫療帳單時你就真的死定了，而且可能全家都要死。因為根據美國統計，美國人破產的第一大原因: 並不是因為懶惰，而是因為付不出醫療帳單。如果是這樣，你還會想去檢查嗎?

而且更慘的是，通常這類的人不會是那種坐辦公室領固定薪水的人，他們通常是必須每天工作才有錢拿的人，所以即便有疑似症狀，他們還是必須出外去工作才能維持生計。

這是”少數”沒健保的人，那對其他有健保的90~95%的人不就安全了? 事情當然不是憨人想的那麼簡單。美國的健保由於絕多數都是私人公司提供，各式各樣的很難統一概述，我就拿政府提供的套裝俗稱的Obamacare 來介紹好了。

一般政府做中介的健保除了有分HMO和PPO之外(這個有空再說)，另外還分為Platinum、Gold、Silver和Bronze 四種等級。等級愈高的就是月繳保費愈高，但到看病時你要付的錢就愈低。

我就以我認識的某位A先生為例，他和太太二個人買的是Bronze HMO方案(HMO比PPO更便宜，所以這是所有方案中最便宜的)。你猜這麼”便宜”的方案，他”每個月”要付的保費是多少錢?

答案是: 一個月要繳800美元左右的健保費(你沒看錯，是每個月都24,000台幣).

接下來，你可以猜一下，每個月都繳”這麼多錢”(雖然這已經是最便宜的方案了，而且這個方案是不含牙醫和眼科的)，如果他要看病可以”省”多少錢?

首先，當你收到帳單的第一筆費用就是CoPay. CoPay的概念有點像你房東租房子給你時，同時告訴你要是有一些1000元以下小修繕，像換換灯泡什麼的，你就自己處理吧。美國的保險也一樣，這個金額通常是$75~150 (以下單位都是美元)。也就是帳單裡，病人要先自付這100元的copay 後才開始起算保險規則。

接下來就是自負額(Deductible)，在這個方案的自負額是$750 . 換句話說，如果你看病完帳單金額是700元，那你的保險公司是不付錢的，你自己要付700美元。

那如果帳單是1400元呢? 在這裡又有個名詞叫Co-insurance，就是各自分攤比例，這個方案中保險公司會付50%。不要搞錯，不是你和保險公司各付700元，正確的算法是 $1400-100(copay)後，保險公司付的是(1300-750)x50%= $275. 而你要付的是$1,125。(在這種數字下，你是不是覺得還不如不要買保險? 所以你知道為什麼很多人寧可不買保險了)

這個方案惟一的好處是有支付上限(Out-of-the-pocket maximum)是$6500.

也就是你一年最多只要付到$6500元就不用再付了。這就是標準的保大不保小，當然如果你選的是Platinum，你可能就變成月繳$1500，然後你的co-pay會低一點(甚至是0)，deductible 也會低一點，保險公司的co-insurance比會高一點。

這裡要補充一點，這個例子中，因為當事人是自雇，所以要付全部保費，如果是上班族，公司多半會付一半的保費，這也是為什麼你看美國電影裡，當公司要求員工簽自願離職時開的條件之一，是公司會繼續幫你付健保費直到你找到下一份工作，最多到一年的原因。健保支出是很多美國人在失業後，除了薪水之外第二個重要的考量。

所以你懂了吧，在美國就算你有健保，除非你的等級夠高，否則你會碰到和沒健保的人一樣的情況─那就是得了肺炎不一定會死 (反正死亡率就是2~3%)，但是萬一確診，醫療費用一定會搞到你破產。而就是因為如此，很多人就算了有初步症狀，還是寧可自己吃葯或自我隔離，也不願檢測。而且別忘了，以上說的還是一般正常的美國人，在美國還有為數眾多不在社會安全網裡的非法移民，這些人多半群居在像宿舍裡的小房間裡，他們無所不在，做著美國人不肯做的事，很難想像這些人只要一旦發生群聚感染，對社區散播的影響會有多大。

總結一下，純粹就我個人看法，目前你看到美國確診人數的急速上升，其實反應的只是個別的州很積極去檢驗，個案少的州不代表這個州情況一定較輕微，有可能只是因為這個州不是那麼在意而已。同樣的道理，目前會去受檢的，基本上都是經濟情況比較穩定，但很多中低收入者甚至非法移民才是未爆彈。

一直以來，美國都以資本主義的擁護者自許，但這場疫情暴露的卻是一個殘酷的事實─疾病之前人人平等，富人或許可以有較少機會接觸病毒、可以得到更好的醫療，但是當病毒四處皆是時，富人依舊無法置身事外。如果美國社會安全網不再健全，那即便躲過這場，下一次再發生類似疫情，同樣的問題會再次上演。

美國疫情到高點了嗎? 嗯~ 我覺得還早的很！