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1 人回報・1 則回應・1 年前

潘懷宗／12種不需要放進冰箱冷藏的食物 2015-05-12 冰箱已是時下每個家庭必備的家電用品，現代人利用低溫冷藏減緩細菌生長的速度，藉以保持食物的新鮮。一般人習慣什麼東西買來都丟進冰箱，不過呢，並不是所有的食材都適合放進冰箱裡，有的食物放到冰箱中冷藏，不僅會降低品質和風味，甚至喪失養分，還可能會加速變質，潘老師並不建議將它們放進冰箱裡冷藏： 1.麵包麵包放進冰箱，再拿出來吃的時候已經變得乾硬，如果麵包預計會在3天內吃完，那麼放在常溫下保存即可，但如果無法在3天內吃完，最好將麵包裝進容器內，再放入冷凍室儲存，以保持其水分，待食用時再拿出來解凍。 2.蜂蜜蜂蜜開封後有人會認為放進冰箱，可以延長保存期限，其實根本沒有必要，只要每次用完後把蓋子栓緊，蜂蜜在一般室溫下是不會變質的，放在低溫環境中保存反而會讓有些蜂蜜結晶，大大影響口感。 3.番茄因為在低溫環境中，番茄成熟的過程會被強制停止，導致其失去鮮味，而且冷氣還會讓番茄的細胞壁受損，造成質地改變，甚至出現黑斑，所以番茄在室溫下避光儲存就可以了。 4.洋蔥冰箱裡濕潤的環境不僅會讓洋蔥清脆的質地變得軟爛，還會加速發霉，所以建議各位放在涼爽乾燥且通風的地方就好，不過切記，千萬不要把洋蔥和馬鈴薯放在一起，否則兩種食材的品質都會快速下降。 5.馬鈴薯將馬鈴薯放進冰箱中，不僅無法保鮮，反而還會讓澱粉更快轉變成糖分，導致食用時較甜。所以最好還是將它們放進"紙袋"中，然後在櫥櫃等陰暗乾爽的環境中儲存，不過，不要裝在塑膠袋內，因為其透氣度不如紙袋。 6.大蒜大蒜最適宜放在通風乾燥而且涼爽的地方保存，如果你把它丟到冰箱裡，那麼很快就會發芽發霉。 7.黃瓜貯存黃瓜的適宜溫度在10~12度之間，如果將黃瓜放在冰箱中，只需三天，表皮便會被凍傷，並失去黃瓜特有的風味，變得軟爛不脆口。 8.青椒青椒的最適貯存溫度為7~8度，也不宜在冰箱中儲存。冷藏時間稍長，放在冰箱裡的青椒就容易被凍傷，變得又黑又軟。 9.酪梨必須等到外皮轉為黑色才算熟透，如果在綠皮時就放進冰箱，酪梨會因為低溫寒害（chilling injury）而持續處於未熟狀態，就算從冰箱取出移至室溫，口感不僅變得不好，而且很快就容易腐爛。 10.熱帶水果倘若將香蕉、荔枝、火龍果、芒果、龍眼、木瓜、紅毛丹等熱帶水果放入冰箱，過不了幾天果皮就會凹陷，並出現黑色斑點，這就表示水果凍傷（也就是低溫寒害）了。水果凍傷後不但營養成分被破壞，還很容易變質。倘若一定要將熱帶水果放入冰箱，也應置於最下層溫度較高的蔬果槽中，且保存時間不要超過兩天。未熟成的水果，更不能放進冰箱，應該避光、在陰涼通風處貯存。 11.咖啡豆咖啡豆放進冰箱不僅會導致其香味流失，還容易吸收冰箱裡其他食材的味道，所以最好還是放在涼爽陰暗的地方儲存。 12.中藥中藥不宜放在冰箱裡，一來是可能受潮影響藥性，二來與其他食物混放後容易引起細菌孳生。中藥的藥材，如果要長時間保存，最好放在乾淨的玻璃瓶中，並置於陰涼通風處即可。很有趣的是，也有一些大家認為不需要放進冰箱冷藏的食物，其實是非常需要的，例如：開了封的堅果、以及失去真空包裝的米。學會甚麼東西應該放進冰箱，甚麼東西不應該放進冰箱，是進入廚房的第一堂課，潘老師希望大家都能夠及格過關。

2 人回報・1 則回應・9 年前

轉貼以下是台北護理大學陳美麗教授，分享注射疫苗前後應注意事項，願大家都健康平安！專業術語 D-1，指前一天 D0，指當天 D1-3，指注射後1-3天《注射疫苗照顧/減輕副作用》by美麗分享注射疫苗注意事項，2021-6/13 D-1，注射疫苗前一天 1.睡飽：打疫苗前一兩天。 D0，注射疫苗當天 2.ㄧ定要吃早餐：減輕腸胃和頭部不適症狀。 3.注射前1-2小時，大喝水200-300西西。 4.黃耆枸杞紅棗菊花，熬煮或沖泡，可增加免疫力補元氣：（1）注射前一小時喝200-300西西左右，放涼喝，避免高溫造成假象發燒。（2）帶一瓶同樣量出門，溫涼，在注射後30分內慢慢啜飲。 5.不可以揉打針部位，如果怕疼痛可以帶冰塊前往冰敷，或是回家冰敷15分鐘，如果事後疼痛可以二小時一次。 6.有些人會頭暈，最好有陪伴者回家。 7.回家後：注射24小時內，除了睡覺、或是心臟腎臟問題限制水的以外，盡量每小時喝200-300西西水，怕喝白開水的，可以用維他命發泡劑或是運動飲料稀釋。 D1-3天，注射疫苗後三天內 8.四小時量一次體溫：前三天或斷續發燒者，在注射後1.2.3.7天回報疾管家，沒事也回報可以統計國人的副作用狀況。 9.在24小時後肌肉有點酸痛，很像爬山後，可以冰敷、或塗抹酸痛藥，但是記得不要揉。 10.四肢的肌肉有些人會有點腫痛，就在家裡走步，促進血液循環。（完） 11.如有發燒者，需要繼續使用上面第7的指示，也建議萬一發燒，先物理性的退燒（就是溫水擦拭身體、通風、多喝水），無效才吃退燒藥。完成✅

69 人回報・1 則回應・5 年前

1 人回報・1 則回應・8 年前

11 人回報・1 則回應・2 年前

-------愛的分享---------- COVID-19注射前備品： 1.含量Vit C240mg的發泡錠。 👉不喜歡喝白開水，可以VitC加多一點水，沖淡一點，當飲料狂喝！ 2.高單位綜合B群。 3.大瓶舒跑＋加水喝。 👉遇到發燒時，緩解電解質不平衡。 4.克他服寧Cataflam25mg （另名Voltaren），一排10顆。 5.普拿疼500mg一盒。 6.2500-3000c.c.的水。 👉常溫或溫的，非常時期，不要再喝冰的飲料或冰水。去藥局拿照片給藥師看，直接跟藥師說你要準備幾人份的Covid-19疫苗注射用藥，幾乎全台都用差不多的藥，藥師會幫你準備足夠用的劑量。（Q6H：6小時給藥一次，這個名詞很專業，小的我還去查了一下這個專業術語。） --------施打疫苗流程-------- 1.在家先吃飽，多喝一點溫開水，再去施打。 2.記得帶健保卡跟手機去醫院報到。 3.閱讀疫苗注射需知、填寫注射同意書、注射基本資料。 👉批價：非公費補助，一個人大概500上下，每家醫院收費不同。 👉慢性疾病，糖尿病、高血壓、心臟病、近期是否有開刀史或是急性期症狀，請施打前跟醫生說清楚講明白，任何急性期病症都不建議施打。 4.注射後30分鐘，要留在醫院裡面做觀察。 👉等候時，記得人跟人之間保持安全距離，不要跟別人靠的太近。 ⚠️口罩戴好，不要到處跑，到處摸，坐著滑手機，等時間。（這是對我家人說的語調！） 👉帶酒精去醫院，隨時消毒，扶手電梯觸摸後，記得消毒。 5.離開時，記得拿疫苗注射黃卡！ 🤔這時健保卡上會被貼上Covid-19疫苗第一次施打時間的註記貼紙。 6.掃QR code -疾病管制署的疫苗施打體況調查，線上填寫施打後體況問卷。連續兩天Line會自動跳出健康回報調查，只要跳出健康回報問卷調查，就把身體狀況照實回覆給疾管署做統計用。 7.注射後，回到家，請記得一直補充溫開水，至少要喝滿2500-3000c.c.的水量，等於一有空就是喝水，解尿後再繼續喝，寧願一直排尿，補充水分，避免發燒脫水。 👉不喜歡喝白開水，就把Vitc發泡錠加多一點水，或常溫舒跑加水，當飲料喝。 👉注射部位腫脹、紅腫、會痛舉不起來時，可以做冰敷的動作，但千千萬萬不要揉它。 8.注射後4個小時吃第一次普拿疼＋克他服寧。如果四小時內開始感到有一點倦怠感跟不適感，手臂痠痛紅腫，應該就是疫苗快要起作用了，可以早一點點吃第1次的藥。吃完藥就盡量多喝水，多解尿、多睡覺... ⚠️事先請好疫苗假：要有心裡準備，先跟公司講好，可能去打完疫苗的前兩天會陣亡在家裡，需要事先請好假。沒事當然可以上班，但發燒到38度以上、再加上全身肌肉關節痠痛時，根本連下床都很困難，務必事先請好疫苗假，乖乖留在家裡休息。 👉可以吹冷氣，冷氣可以讓環境溫度維持在低溫狀態。風扇就盡量不要開，因為冷風會讓毛細孔一直開關開關，容易受寒。 9.接下來就是拿出手機設定鬧鐘計時，每6小時吃一次普拿疼＋克他服寧，沒有發燒也是照吃。 10.開始發高燒了，請將普拿疼改成4-5小時吃一次，克他服寧則不變，一樣6小時吃一次。 👉普拿疼的藥效大概4-5小時左右，至於發燒後普拿疼要改成4小時一次，還是5小時一次，取決於發燒的狀況，這時體溫量測紀錄很重要。如果持續高燒，建議改成4小時吃一次普拿疼，如果還好，忽高忽低，就5-6小時一次。每個人不太一樣，有人會一直高燒，有人則會忽高忽低，不懂不明白請打電話問醫生，醫院急診也都有醫生跟護士執勤。 🤔疫苗最快當天幾個小時後有症狀，最慢12小時後，會開始常見的疫苗副作用，像是發燒、肌肉關節疼痛、頭暈、想吐、注射部位紅腫漲痛等.... 除了第一次是注射後4小時吃第一次藥，後面每6小時吃一次藥，吃滿六次，就是注射後的第40小時，其餘時間喝水、多休息多睡覺，後續沒症狀就不用再吃了！（4-6-6-6-6-6） ⚠️注意：普拿疼一顆500mg，一天內不能超過4000mg，也就是最多24小時內只能吃8顆，超過8顆就是過量。乙醯氨酚Acetaminophen就是一般的普拿疼，在正確劑量下的安全性高，單次劑量約為375～500毫克，若沒有依照藥品仿單上建議方式服用，超過成人一天最大用量4000毫克，會造成肝臟損害，甚至導致急性肝衰竭而危及生命。因此發燒過久，請打電話給醫生，詢問醫生是否需要回醫院注射生理食鹽水。記得多喝水就對了，不喝，就不排尿，身體就會一直脫水、一直乾燒。 ⚠️克他服寧Cataflam：為非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs），有抑制前列腺素生成的作用。作用：止痛藥，止痛效果優於普拿疼。副作用：傷胃，須與胃藥併服，切勿空腹服用。前列腺素是引起疼痛、發燒及發炎現象的主要因素，因此克他服寧，常被用於緩解各種輕到中度的發炎和疼痛，如：肌肉痛、背痛、牙痛、經痛、肌肉僵硬或運動傷害造成的疼痛，以及關節炎引發的紅腫、疼痛、關節僵硬。以上是集結來自我身邊專業的醫師、大醫院護理師、護理師表妹、廠商的親屬醫護人員的完美建議，提供給大家參考。現在時間是，我注射AZ疫苗後的第40個小時，目前為止只有產生強烈的疲憊跟倦怠感、很睏想睡、全身關節微微痠痛、四肢比較沒力氣而已，完全沒有發燒症狀，感謝主，沒有經歷被火車🚉壓過的感覺。😅😂🙏🤣

4 人回報・1 則回應・5 年前

民進黨丟臉丟到國際😱(糟糕)(累) Google在日前罕見地向全球網路社群公開宣告中華電信與行政院是不可信賴的對象。由於中華電信所簽發的憑證合規性不達標，且未兌現改進承諾，將自8月1日起，Chrome瀏覽器將不再預設信任中華電信新發行的TLS憑證。 8/1起谷歌將暫時停簽發台灣中華電信TLS網站憑證。這是「核彈級的數位信任大爆炸，國家資安大醜聞」。如果憑證沒辦法順利取得，我們會有將近7成的使用者遇上麻煩，甚至就連政府官網可能也無法使用。此次憑證信任被撤銷的影響層面相當廣泛，預計將近7成的使用者在明年3月以前都可能遭遇相關問題。包括行政院、經濟部、財政部等政府機關的官方網站，以及金融業、證券業等重要產業都將受到波及。「這影響到民眾日常的網路使用，包括網路轉帳、股票下單、網站訂票等功能都可能受到影響。」為什麼中華電信爛成這樣？原因在官僚文化＋低薪。自從民進黨上台後，就像其它國營事業一樣，中華電信被拿來酬庸用，除了獨董杜奕瑾，蘇志勳(陳菊前工務局副局長)、賴勁麟(前黨立委)、魏惠珍(柯建銘前助理)，分任子公司的總經理、董事長、以及協理。這些人沒有半個是電信網路專業，全部都是來領乾薪的，本來處長、協理都是由內部的人逐漸升上去，專業還能運作，但是民進黨除了董事、總經理，就連處長、協理都可以空降，他們占滿所有位子，外行領導內行，久了當然會出事。另外又因為長年低薪，人補不滿，有後台的輕鬆賺，沒後台有能力的也不願意進去浪費生命，一個issue一年解不完是很正常的現象，事實上不要說一年，一輩子解不完都有可能。除了中華電，民進黨詐騙政府把台電從優良賺錢企業經營到長年虧損，一賠就是五六仟億；中油也賠掉近700億，半個股本不知不覺就沒了；數位部出現了多元宇宙/民主網絡，沒有半點外交專業的林昶佐去當芬蘭大使，整個賴政府都在去專業化、去菁英化，不出事才奇怪。針對此事件的處理過程，賴府院綠媒數發部與中華電信有意淡化問題的嚴重性。憑證信任，政府高喊數位信任與全民防詐，結果連基本的憑證管理都做不好；毫無責任感，得過且過。工具人（陳培哲）賴府的陳世凱不適任交通部長，外行領導內行不專業領導專業。 Google宣佈今年8月1日起，將不再預設信任中華電信簽發的TLS憑證，意思是8/1號之後，當我們要用Chrome瀏覽很多政府網站的時候(e.g., 健保卡網路服務、電子化政府入口、報稅系統)，可能會看到「你的連線不是私人連線」的畫面。如果網站使用的是8/1之後發出來的憑證，Google會用顯眼的紅色畫面警告使用者，密碼個資可能會被竊取，不建議繼續連線，使用者也可能無法順利造訪這些網站，影響的平台包括Windows、macOS、Android。理論上，中華電信的憑證，如果不被Chrome信任，使用者還是可以手動操作，下載憑證然後匯入系統，強迫Chrome去接受。但實際上，網站成千上萬，相關企業伺服器設備以十萬計，使用者數量以百萬計，如果每一個點都要手動匯入N個憑證，會超級麻煩，要耗費無數時間人力，而且資安問題也會非常大正因爲如此，所以Google才需要跟簽發憑證的單位直接對接，確認彼此技術能力，確保一切合法合規，建立起信任關係之後，Chrome就會直接「相信」對方發出來的憑證，不必勞煩使用者自行確認我們平常使用各種網路服務，之所以體感行雲流水，沒有被憑證搞到神經耗弱，是因為背後已經有機制先驗證過。如今中華電被剝除信任，除了可能會造成天大的麻煩以外，也就是說等於Google否定中華電的專業能力，是很嚴重的技術降評為什麼Google會出此決策？Google說原因是「中華電過去一年行為模式令人擔憂」，以及「無誠信、無法達到預期、侵蝕了信任，這表示中華電信耍廢耍了一年以上，面對問題不認真/無法處理，隨便回覆就想交差了事。例如中華電信想用「負責人職位調動未交接」，來跟Google解釋延遲的原因，這招騙騙台灣內部的老百姓還可以，放到國際上誰理你？

9 人回報・2 則回應・1 年前

近期以來，全美疫情大幅反彈，這一反彈和新變種病毒Omicron有密切關系，美國城市新聞網邀請包煒醫學博士為讀者解析Omicron病毒，幫助大家更好的應對疫情。 1）問：Omicron的臨床癥狀主要有哪些？答：主要有喉嚨痛、幹咳少痰、發冷發熱、頭痛、鼻塞、夜里盜汗、乏力嗜睡等。其中喉嚨痛可以非常嚴重，病人有時描敘說一輩子都沒那麽痛過。 2）問：如我有以上癥狀，但自我抗原檢測為陰性怎麽辦？答：如你有以上癥狀，是Omicron的概率很大。可過2-3天再測一次，或者去化驗室做一個PCR檢測。 3）問：以上的臨床癥狀持續多久？答：比我們原來想象的要長，原來認為3-5天，現在認為一般會持續2周左右，但程度會有所減輕。 4）問：我打了二針以上的新冠疫苗或以前得過新冠感染(除Omicron以外的變種 )，我還會再得Omicron嗎？答：會！以前打疫苗或得病產生的抗體對Omicron的中和能力顯著下降，我們稱之為“免疫逃逸”。 5）問：為什麽Omicron的癥狀相對比較輕？答：主要有以下二個原因： a)雖然之前打疫苗或得病產生的抗體對Omicron的中和能力明顯減弱，但由疫苗或得病產生的T細胞免疫功能尚能發揮作用。 b)Omicron 本身的致病率較弱。 6）問：我得了Omicron後還會被之前的Delta變種的感染嗎？答：一般不會，得了Omicron後產生的抗體對Delta變種感染也有預防作用。 7）問：如果我最近得了新冠感染，我還需要打第三針加強針嗎？答：因為最近確診新冠感染95%以上都是Omicron感染，感染Omicron後不但能產生針對Omicron的免疫力，還能產生針對之前Delta的免疫力，所以你暫時不需要再打加強針了。 8）問：如果我被確診感染了新染病毒應該怎麽做？答： a）自我隔離 b) 對癥治療治療上針對喉嚨痛可嘗試以下方法： 1）鹽水漱口 2）多喝溫蜂蜜檸檬水 3）Lozenges含片，因里面有少量麻藥可緩解疼痛 4）許多含片可讓喉嚨變得舒服一點 5）如特別嚴重的可讓你的醫生幫你開ViscousLidocaine ，在家用棉簽塗抹於咽後壁針對其它癥狀的治療可嘗試以下方法： 1）發燒、頭痛、關節酸痛可使用Tylenol 2）鼻塞可使用抗過敏藥，最好用含D的，如Zyrtec-D、Allegra-D等 3）晚上因喉嚨痛睡不著話可適當使用鎮靜安眠藥 4）咳嗽可使用咳嗽藥水 c) 保證足夠的營養和睡眠 d)自我監測血氧濃度，如小於95%，應馬上去醫院。 e)如你屬於高風險人群可使用單克隆抗體或口服抗病毒藥物。新的抗病毒藥Paxlovid效果很好，實驗組的607個病人在發病5天內開始服藥，無1例死亡。(本來準備做3000人的臨床試驗，結果因效果太好做了1219人試驗就停止了)。 9）得病後我應該自我隔離多久？答：CDC指南說自我隔離5天，然後戴口罩5天。但現在我們發現在第5天的時候很多病人的抗原/PCR檢測依然是陽性，所以我建議應該自我隔離8-10天，且無發燒至少24小時，之後再戴口罩5天。 10）有什麽可以預防Omicron感染嗎？答：沒有！但有些東西可以減少你得病的機會，如盡量減少和人接觸的機會，少聚會、少聚餐，注意個人衛生，戴口罩、勤洗手，保持社交距離。另外有些保健品可能也可以減少得病的機會，如維生素D、維生素 C，NAC，Quercetin，鋅等。最後，好的睡眠習慣也很重要，有研究顯示，充足的睡眠和半夜12點以前睡眠時間和身體的免疫力是成正比的。

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張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

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大胖土豆 4/5/2020 一線小醫生一枚，坐標美東離紐約不遠，參與治了十幾個旁觀了幾十個新冠病人，有點心得小建議，給大家報告如下： # 新冠的神藥近期內是不可能有的。中國試藥比美國寬鬆得多，試過了無數的藥。之前中國呼聲最高的是抗愛滋病藥 (克立芝) ，但隨後中國醫生自己做的雙盲實驗證明了它沒用，這結論3月18日發表後克立芝立刻打入冷宮。氯喹的前景更不樂觀。很多風濕性關節炎和紅斑狼瘡病人長期服用氯喹，但並沒有報告說這類病人就不容易得新冠或者變成重症。因為氯喹沒太大的副作用 (但也是有的)，我所在醫院給所有住院病人都用上了，但我沒有感受到它有減少轉成重症的作用。人民的希望雙盲實驗已經做了很久，如果很有效的話肯定會提前揭盲結束 (早結束可以早賣早賺錢)，所以估計也沒多大的希望。從流感的經驗來看，傳統的疫苗效果也不會很大。值得關注的是美國搞的全新型mRNA疫苗，但效果也難以預計。 # 醫院雖然沒有神藥，但是靠氧氣和呼吸機這兩樣法寶，還是可以挽救一些生命的。輕症去醫院的主要目的是吸氧，所以居家隔離恢復，在確認不缺氧的前提下，是安全可行的。確認不缺氧要靠指尖血氧計 (pulse oximeter) ，但很可惜這個神器遠不如體溫計普及，雖然它在正常價格的時候跟體溫計一樣便宜 (< $20)，也一樣好用。因為沒有普及pulse ox，所以美國醫生經常只能告訴病人有了呼吸急促(shortness of breath) 再去醫院，但是不同人對缺氧的耐受程度是不同的，有少數人血氧非常低了也不呼吸急促，等到去醫院已經晚了。這應該是這次新冠得病有人＂扑街＂或者在家猝死的主要原因。因為血氧計相當便宜，不少美國家庭尤其是本來就有慢性肺病的還是有它的，或者至少現在買個貴的也來得及 ($100以內在local藥店還是能買得到的)。但是不少美國窮人家庭甚至連個$10稱體重的秤都買不起，也就沒有自己測血氧的能力。 # 不論如何造成的，今天新冠已經在全美廣泛流傳了，而且已知有很多無症狀感染者，也就基本上不可能撲滅了。所以像流感一樣，大部分人在接下來的有生之年，遲早都會得上一次新冠，而且得了一次也不保證過幾年不再得一次。這是人類醫療水平決定的，也是不以任何人的意志為轉移的。中國雖然現在貌似撲滅了，但一旦打開國門還是會要面對。所以，你我將來多半都會得上新冠，但如下所述，對此完全不必恐慌。 # 如果你將來出現了類似流感的症狀 (發燒乾咳嗓子痛) ，可以就當作你得了新冠或流感。居家休息，和家人嚴格隔離，電話告知醫生，加上自我密切測量血氧 (每4小時測一次，保證 >95%)，就足夠了。因為沒有神藥特效藥，所以不必糾結於去測試。去測試並不能改變什麼，頂多滿足一下你自己的好奇心。即使測出來是陰性，如果你症狀很像，那測試也可能是假陰性，你還是該隔離和密切監測。如果發燒，只吃 Tylenol (acetaminophen) ，按瓶子上所寫計量吃。如果吃了藥燒退了，血氧也保持在95%以上，就不必看醫生。此外，我覺得老中在家治療一般會有兩個誤區：第一，狂喝水。這個病在醫院治療的時候是要盡量少給水的，以避免肺積水(pulmonary edema)，所以在家喝水喝到滿足自己口渴的程度就夠了，不要刻意多喝水，像國內那種動不動吊瓶水更是不可取的。喝水要保持鹽分，所以chicken soup比白水更好。第二，長時間一個姿勢臥床。這個病多睡覺多休息很有利康復，但是長期臥床可能出現血淤導致肺栓塞 (pulmonary embolism)，在醫院都是給注射化血淤的藥避免這點，在家則可通過多運動來避免。建議至少每四個小時起床一次在家慢走個一刻鍾建，而且臥床時也多動動腿，多變換變換姿勢（時不時趴著睡也有療效，即所謂proning）。 # 從長期來講，新冠的確是像個大號的流感，它的總體致死率大概也就是流感的幾倍。絕大多數得了新冠的都是無症狀或者輕症就自癒了，也沒什麼後遺症。我親眼所見，即使需要住院的新冠病人大概四分之三都出院直接回家了。因為美國已知新冠是無法撲滅的，所以出院標準遠比中國寬鬆，例如不發燒不需要吸氧48小時即可出院，不需要重複做核酸檢測，醫囑在家繼續隔離14天即可。這不是因為沒床位，事實上我院普通床位現在一點都不緊張，而是因為呆在醫院裡沒必要了，畢竟醫院沒有家乾淨。 # 但是為什麼近期內我們還是要嚴格停工隔離呢？因為新冠它是全新的，而不是像流感一直都在。在美國，流感每年死幾萬人(這點絕無高估，每個醫院裡的醫生每年都實際感受得到)，但是新冠把這一年的病壓縮到幾個星期裡發，造成單日發病數很高，醫院爆棚。 Flatten the curve的意思只是把單日發病數壓下去，對這個flattened curve做積分的總發病人數還是不會少的。但只要每天醫院不爆，就能保證該給氧的給氧，該上呼吸機的上呼吸機，就能救回一些命。 # 新冠嚴重到要進ICU上呼吸機的是極少數，但如果上了呼吸機，不說九死一生，活下來的可能也最多只有一半了，這也是人類目前醫療水平決定的。所謂抗細胞因子風暴的藥我院也用，效果貌似很有限。病情嚴重到要上呼吸機一般都不是因為病毒本身，而是因為ARDS，可以通俗的理解為肺的過激反應。各種病毒和細菌，乃至一些非感染類的病，都可以導致ARDS。如何避免ARDS一直是老大難問題，重點研究幾十年了沒有很多進展，不是近期可以解決的。就我這次親眼所見，也只能說，會不會變成ARDS全都是靠命。雖然統計上來說有基礎病的更容易得ARDS，但確實有年輕沒有基礎病的病人也得ARDS然後去世了，而有些高齡病人有很多很重的基礎病，比如腎衰長期靠透析，心衰，肺阻滯，因為他們的基礎病嚴重了要住院，然後醫院幾乎給每個病人都查新冠也查出來他們得了，但他們只是輕症，過幾天也就出院了。 # 因為新冠在美國已不可能撲滅，而且致死率低，我認為只要疫情控製到平時流感的程度，也就是正常運轉的醫院能有床位接納需要住院的新冠病人，就可以復工了。像中國那樣一直停工直到幾乎沒有新冠病人，既不現實，也沒有必要。比如像華盛頓州目前的情況，貌似就可以在保持social distance的前提下在一兩週內逐步復工了。但可以肯定的是，新冠作為呼吸道病毒的一種，在半年之後秋冬季時還會來犯。所以這半年裡可以開始謀劃如何應對第二波了。我建議等到這波疫情過去，夏天東西不那麼貴的時候，屯好：血氧計（每個人都學會如何自己使用），體溫計，Tylenol，雞湯 (罐裝可長期保存的)。如果工作需要經常旅行或者去人群密集處的話，根據風險程度屯好普通口罩，N95，護目鏡不等。能複工的時候多掙點錢存著，做好再次居家隔離的準備。

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