防疫最大的破口就是在脫下口罩吃喝時，口沫中的病毒會通過空氣傳播給2-3米內所有脫下口罩的人，包括同桌和隔壁桌的人！ 大家還沒意識到的重點： 1）無症狀感染者非常多，很多人都不知道自己已被感染。 2）只要跟無症狀感染者同桌吃飯或喝咖啡、飲酒，大家必然會脫下口罩，2-3米內所有人必定受到感染，然後再把病毒各自帶回家傳給同屋的家人。 3）就算有1000人逛超市商場，大家都會戴口罩，不會有人受感染。但是就算只有2人同桌吃飯/飲酒/喝咖啡，一個感染者絕對會傳給另一個人！所以群聚不是重點，而是脫口罩跟外人(非同屋的)吃喝。 4）去年的病毒株可以用steroid等等藥物治療，衛生單位表示：現在開始爆發的病毒株對於steroid完全不起作用，只有等死，或希望自然康復。 5）普通感冒的疫苗，全世界各藥廠都研發了幾十年，還沒研發出一款長期有效的疫苗，而是每年需要打一次。原因是普通感冒病毒每年變種一次。所以感冒疫苗只是對去年的病毒株有效，對於下一年的新病毒株無效。 但是covid病毒株不止是一年變種一次，而是每個月變種一次！ 所有現在在市場上的疫苗都是去年研發(今年量產)。去年研發時所採用和針對的都是6個月前的病毒株，但是這6個月以來，病毒株都變種了6-10次。現在的疫苗對於所有這些新變種的病毒株都是無效的！只是對於去年的病毒株有效。 所以別以為打了疫苗就可以到處跟外人吃喝，或者以為康復了就免疫，可能再感染上另一種病毒株。就像今年感冒好了，明年還會感冒的道理一樣，每年感冒的病毒株不一樣 6）各大節日之所以會爆發疫情，不是因為有更多人去宗教場所，或逛街買東西。在這些場景，由於每個人都戴口罩，就算有無症狀感染者在其中，沒有人會受感染！關鍵是：大節日親朋好友一起同桌脫口罩吃喝的人數比平時多。所以平時一桌有2-3人，所以1人傳給1人，大節日一桌有10人，所以1傳10！ 7）馬來西亞40幾萬確診者幾乎100%都是因為自己或同屋的家人在近期內有跟外人，哪怕只是吃過一頓飯，喝過一杯酒或咖啡，而對方是不自知的無症狀帶原感染者！ 8）無症狀感染者佔了80%，所以除了40幾萬確診者，全馬來西亞至少有100多萬人自己都不知道已經被感染了，但是他們自身免疫力強，所以無症狀，可是他們還是會傳染給他人！ 9) 現在的病毒株，比起去年的毒性更強，傳播性更快，致死率更高，而且對所有疫苗不起作用！所以接下來要關注的是每日死亡人數，而不僅是確診人數。 10）很多人誤解政府呼籲少出門的意思。一個人天天出門，一個月30天都天天出門買菜，但他從離開家就全程戴口罩直到返家，那他是安全的。 另一個人所謂少出門，29天關在家裡，只有1天跟(非同屋的)親朋好友吃飯/喝酒/喝咖啡，這位少出門的人被感染的風險是遠遠大於以上那個天天出門買菜的！ 11）從金錢角度視之，政府醫院已經滿了，只能refer你到私人醫院。到時你會發現你所買的任何保單，不論醫療卡或人壽，全部不會支付你covid相關的全額醫療費，因為這屬於戰爭/pandemic類的。頂多就人道式reimburse幾千元。但你私人醫院治療收費都是最少2萬/天！ 而且是每天要現金支付，而不是出院才支付！ 總結：不要跟任何外人(非同屋住的)一起吃喝，哪怕是一頓飯、一杯酒、一杯咖啡。 見面、談生意、聊天等等都不要緊，只要不脫下口罩！為了一頓飯、一杯咖啡，不止可能害死自己，還會連累同住的家人、父母、老公、老婆、孩子..... 記住：現在的病毒株是無藥醫治，疫苗也不起作用的！ 分享出去，就算只有一個人聽勸而避免死亡，就功德無量了。

(喇叭)[ 法醫 高大成對疫苗猝死的專業解析 ] 6/19網址參閱後心得 ： 總結：不要跟任何親朋好友 外人(非同屋住的)一起吃喝，哪怕是一頓飯、一杯酒、一杯咖啡。 記住：現在的Covid19 變種病毒株 是無藥 醫治，疫苗也不保證能起作用的！ 全文：防疫最大的破口就是在脫下口罩吃喝時，口沫中的病毒會通過空氣傳播給2-3米內所有脫下口罩的人，包括同桌和隔壁桌的人！ 大家還沒意識到的重點： 1）無症狀感染者非常多，很多人都不知道自己已被感染。 2）只要跟無症狀感染者同桌吃飯或喝咖啡、飲酒，大家必然會脫下口罩，2-3米內所有人必定受到感染，然後再把病毒各自帶回家傳給同屋的家人。 3）就算有1000人逛超市商場，大家都會戴口罩，不會有人受感染。但是就算只有2人同桌吃飯/飲酒/喝咖啡，一個感染者絕對會傳給另一個人！所以群聚不是重點，而是脫口罩跟外人(非同屋的)吃喝。 4）去年的病毒株可以用steroid等等藥物治療，衛生單位表示：現在開始爆發的病毒株對於steroid完全不起作用，只有等死，或希望自然康復。 5）普通感冒的疫苗，全世界各藥廠都研發了幾十年，還沒研發出一款長期有效的疫苗，而是每年需要打一次。原因是普通感冒病毒每年變種一次。所以感冒疫苗只是對去年的病毒株有效，對於下一年的新病毒株無效。 但是covid病毒株不止是一年變種一次，而是每個月變種一次！ 所有現在在市場上的疫苗都是去年研發(今年量產)。去年研發時所採用和針對的都是6個月前的病毒株，但是這6個月以來，病毒株都變種了6-10次。現在的疫苗對於所有這些新變種的病毒株都是無效的！只是對於去年的病毒株有效。 所以別以為打了疫苗就可以到處跟外人吃喝，或者以為康復了就免疫，可能再感染上另一種病毒株。就像今年感冒好了，明年還會感冒的道理一樣，每年感冒的病毒株不一樣 6）各大節日之所以會爆發疫情，不是因為有更多人去宗教場所，或逛街買東西。在這些場景，由於每個人都戴口罩，就算有無症狀感染者在其中，沒有人會受感染！關鍵是：大節日親朋好友一起同桌脫口罩吃喝的人數比平時多。所以平時一桌有2-3人，所以1人傳給1人，大節日一桌有10人，所以1傳10！ 7）馬來西亞40幾萬確診者幾乎100%都是因為自己或同屋的家人在近期內有跟外人，哪怕只是吃過一頓飯，喝過一杯酒或咖啡，而對方是不自知的無症狀帶原感染者！ 8）無症狀感染者佔了80%，所以除了40幾萬確診者，全馬來西亞至少有100多萬人自己都不知道已經被感染了，但是他們自身免疫力強，所以無症狀，可是他們還是會傳染給他人！ 9) 現在的病毒株，比起去年的毒性更強，傳播性更快，致死率更高，而且對所有疫苗不起作用！所以接下來要關注的是每日死亡人數，而不僅是確診人數。 10）很多人誤解政府呼籲少出門的意思。一個人天天出門，一個月30天都天天出門買菜，但他從離開家就全程戴口罩直到返家，那他是安全的。 另一個人所謂少出門，29天關在家裡，只有1天跟(非同屋的)親朋好友吃飯/喝酒/喝咖啡，這位少出門的人被感染的風險是遠遠大於以上那個天天出門買菜的！ 11）從金錢角度視之，政府醫院已經滿了，只能refer你到私人醫院。到時你會發現你所買的任何保單，不論醫療卡或人壽，全部不會支付你covid相關的全額醫療費，因為這屬於戰爭/pandemic類的。頂多就人道式reimburse幾千元。但你私人醫院治療收費都是最少2萬/天！ 而且是每天要現金支付，而不是出院才支付！ 總結：不要跟任何外人(非同屋住的)一起吃喝，哪怕是一頓飯、一杯酒、一杯咖啡。 見面、談生意、聊天等等都不要緊，只要不脫下口罩！為了一頓飯、一杯咖啡，不止可能害死自己，還會連累同住的家人、父母、老公、老婆、孩子..... 記住：現在的Covid19 變種病毒株 是無藥 醫治，疫苗也不保證能起作用的！ 分享出去吧！就算只有一個人聽勸而避免感染。 https://bit.ly/3qfymB0

＊這是新加坡傳來的防疫信息，太重要了~ ★防疫最大的破口就是在脱下口罩吃喝時，口沫中的病毒會通過空氣傳播給2-3米内所有脱下口罩的人，包括同桌和隔壁桌的人。 大家還没意識到的重點： (1),無症狀感染者非常多，很多人都不知道自己；已經被感染！ **(2),只要跟無症狀感染者同桌吃飯或喝咖啡或喝酒，大家必然會脱下口罩，2-3米内所有人必定受到感染，然後再把病毒各自帶回家傳給同屋的家人！ (3),就算有1000人逛超市商場，大家都會戴口罩，不會有人受感染。 但是就算只有2人同桌吃飯/喝酒/喝咖啡，一個感染者絕對會傳給另一個人，所以群聚不是重點，而是脱口罩跟外人(非同屋的)吃喝！ (4),去年的病毒株就算確診了，可以用steroid等等藥物治療。衛生總監說了，現在開始爆發的病毒株對於steroid完全不起作用，只有等死！或希望自然康復。 (5),普通感冒的疫苗，全世界各藥廠都研發了幾十年，還没研發出一款長期有效的疫苗，而是每年需要打一次。 原因是普通感冒病毒每年變種一次。所以感冒疫苗只是對去年的病毒株有效，對於下一年的新病毒株無效。 但是covid病毒株不止是一年變種一次，而是每個月變種一次！ 所有現在市場上的疫苗都是去年研發(今年量產)。去年研發時所採用和針對都是6個月前的病毒株。 但是這6個月以來，病毒株都變種了6-10次。現在的疫苗對於所有這些新變種的病毒株都是無效的！只是對於去年的病毒株有效。 ** 所以别以為打了疫苗就可以到處跟外人吃喝！或者，以為康復了就免疫，可能再感染上另一種病毒株。就像今年感冒好了，明年還會感冒的道理一樣。每年感冒的病毒株不一樣。 (6),各大節日之所以會爆發疫情，不是因為有更多人去宗教場所，或逛街買東西。在這些場景，由於每個人都戴口罩，就算有無症狀感染者在其中，没有人會受感染！ ** 關鍵是；大節日親朋好友一起同桌脱口罩吃喝的人數比平時多。所以平時一桌有2-3人，所以1人傳給1人，大節日一桌有10人，所以1傳10！ (7),馬來西亞40幾萬確診者的幾乎100%都是因自己或同屋的家人，在近期内有跟外人，哪怕只是吃過一頓飯，喝過一杯酒或咖啡，** 而對方是不自知的無症狀帶感染者！ ** (8),無症狀感染者是占了80%。所以除了40幾萬確診者，全馬至少有100多萬人他們自己都不知道自己已經被感染了，但是他們自身免疫力强，所以無症狀，可是他們還是會傳染给他人！ (9),現在的病毒株，比起去年的，毒性更强，傳播性更快，致死率更高，而且對所有疫苗不起作用！ 所以接下來要關注的是 每日死亡人数！而不僅是確診人數。 ** (10),很多人誤解政府呼籲少出門的意思。一個人每月30天都天天出門工作、或買菜、打包飯，但他從離開家就全程戴口罩直到返家，那他是安全的。 另一個人所謂少出門29天關在家裡，只有1天跟(非同屋的)親朋好友吃飯喝酒喝咖啡，這位少出門的人，被感染的風險是遠遠大於以上那個天天出門工作、買菜、打包飯的！ (11),從金錢角度，政府醫院已經滿了，只能refer你到私人醫院。到時你會發現你所買的任何保單，不論醫療卡或人壽，全部不會支付你covid相關全额醫療費，因為這屬於戰争pandemic類的。頂多就人道式reimburse幾仟元。 但你私人醫院治療收費都是最少12萬一天！ 而且是每天要現金支付，而不是出院才支付！ ★總結：不要跟任何外人（非同屋住的）一起吃喝，哪怕是一頓飯一杯酒一杯咖啡。 見面，談生意，聊天等等都不要緊，只要不脱下口罩！ 為了一頓飯一杯咖啡，不止可能害死自己，還會連累同屋的家人父母老公老婆孩子！ 请努力分享出去。 🙏🙏🙏

新冠是mRNA,病毒表面有親和ACE2的蛋白質凸起，意思就是被感染了，病毒開始在體內繁殖，這時候不具有傳播性，病毒也不會攻擊本體，免疫系統也不會殺病毒，這是潛伏期，病毒繁殖越來越多，開始佔領口腔腸胃血液，最後整個人都是病毒，說句話都有無數病毒飛出來，這時候還是共存的時間，病毒本身不具有破壞性，它只是寄生蟲吸收本體能量，本體免疫系統被病毒擠兑了才開始殺毒，一發燒就開始清理病毒了，清理得差不多了就會停止，然後檢測也測不出來，但是不會全部殺光，只要不威脅免疫系統的地位，病毒就沒事，過後病毒又開始偷偷發育，所以說治好的回家的，過不了20天又會發病。 mRNA意思是這病毒的遺傳物質結構是單鏈，更加脆弱，也就更容易變異。 親和ace2蛋白突起，就是說人體內有相同成分，人體一開始遇到冠狀病毒會把它當成身體好細胞而不抵抗。感染上就必定得這個病。 所以，WHO之前就說全球2/3的人口會被傳染。 也就是說現在治愈的病人100%都是假陰性。 除非是藥不停或者等疫苗出來。現在官宣都是14%的復發率。根本就清除不到病毒！ 官方已經很隱晦的公佈了復陽要傳染。 而且，為什麼鍾南山一直不敢說到拐點了嘛。他說出院了以後，有病人出現檢測陽性，還有沒有傳染性這個情況要注意！ 這個原理就像肝炎和hiv一樣 一旦感染了，體質好的一時半會不發作。 體質差的一哈就發作然後洗白了 體質好點的發作了症狀也比較輕，吃點藥就控制住了。然後病毒還在，短時間內也不傳染人。 但是一旦再次發作還得繼續傳播。但是是長期共存關係，所以等條件成熟又會爆發。主要是基數太大了。 攜帶者太多了。 這個是接觸傳播和空氣傳播。 就看到底能不能搞出特效藥或者疫苗什麼時候可以搞出來！ 看來要研究如何保命了！ 這個病毒比艾滋病還要厲害。 每個人都要重視。沒有想到專家預言的病毒災難來得這麼快。 這個冠狀病毒把對癌症的恐懼，活生生的比下去了。 但極大多數人還不知道問題的嚴重性。 根據目前這個情況，即使卡口撤了，交通恢復了，人可以自由活動了，但是每個人還是自律一點，不要忘乎所以，要確保絕對安全。（轉發） 這一條與後一條都是鐵律，必須堅決照辦不誤。 華西醫院戰友提示： 解禁對居民來說並非是好事， 解禁很容易讓人感覺沒大事了。 其實解禁是政府為了盡快恢復經濟，而不得不採取的下下策。 解禁後有3種人你沒辦法去防控。 1、有少數已感染了病毒，但不嚴重，不願去醫院，自己在家隔離周圍的人不知道。 2、無任何症狀自己也不知道已染上病毒的人，解禁後跟正常人一樣出去活動。 3、從醫院病毒轉陰岀來的人，自認為好了。有相當一部分人的病毒在藥物的作用下，病毒進入了休眠狀態。一但停藥一段時間後會有人又轉陽。他們隨着解禁也會出來活動。所以解禁後並不太平，反而更加危險。 專家建議如果有條件的人可離開城市到鄉下去一段時間。等疫苗出來了後再回城市是最好。 疫苗用在人身上估計最快也要在8月份去了。 沒條件的就老老實實在家呆着。 記住以下幾點： 1、不聚集， 2、出門戴口罩。 3、勤洗手。 4、不要和人近距離講話。 這段話有點道理，轉發給大家看一下，多點防範，總是沒有壞處的。

作者：王尚智 一位來自台灣的女學生是「無症狀感染者」，據此看日本機場檢疫單位直接賞了陳時中一個嘴巴子，我難得嘴角上揚忍不住。 要記得陳時中從來不是「防疫專業」，他始終只是長期醉心於政治的牙醫背景。 台灣不進行高密度的普篩，是以「擔心醫療體系崩潰」之名；這是陳時中堅持主張的一種防疫管理的「政治思路」。 如此這麼個竟會忙著「在人群簇湧中」這樣到處吃喝、宣揚旅遊、沉迷掌聲的「醫界政治人物」，甚至還有可能遠眺今後是否參選台北市長，這樣以每日記者會直播曝光為己任的牙醫，當然壓根沒有對於疫情「擴大篩檢」懷有任何強烈的危機與渴切的意識。 真正的防疫專家都不免神情從骨子裡憂心忡忡，像是白宮防疫小組首席代表的「佛奇」那般，怎麼可能會率眾笑瞇瞇的在墾丁擠來擠去大口吃生魚片？ . 以我在某主要醫院感染科第一線負責接收篩檢個案的好友，所透露近一個月來「防疫單位轉送的篩檢人數」，基本上可以粗略推算出全台灣的每日篩檢人數，早已經又低又少到一個可笑又不合理的誇張總量。 日本公共衛生與防疫專家，不是牙醫在主導，人家當然不是笨蛋！ 日本寧可「越南」都可優先列入恢復開航，越南政府防疫單位所交出的，是相對嚴密的疫情控制和普篩比例。 至於台灣這種「自我蒙蔽、自我催眠、自我得意」的超低人口比例普篩、疫情調查毫無可信度的所謂「＃零確診」，明明一大把感染個案最終都是「感染源不明」匆匆交代且事後根本沒追蹤下去。 只有台灣還傻傻以為誕生的防疫明星陳時中，連同台灣單薄的防疫經驗真的「Taiwan Can Help」！ . . 端午連續假期今天開始，整個台灣早已全面失去普遍防疫意識了，人潮旅遊洶湧放封之前，日本剛好就此「打臉」，明眼人都會看見某一個因緣「警告」的時機點！ 昨天防疫單位的匯報拖延、陳時中的支支吾吾，因為一位年輕女孩在台灣感染的「無症狀帶原」且帶回日本，這使得台日復航管制和陳時中驕傲自滿的零確診，就此顯得荒謬而諷刺。 當然，真正值得在意的不是臉被巴的陳時中，他只是沉溺於群眾目光追捧仰慕而無法自拔而已。 關鍵從來都是台灣漫不可測、多不可知、宛如無形病源散播、到處行走且難以分辨的帶原者「有多少」？ 特別是那個陳時中幾個月來始終壓根不肯公布的「台灣每日篩檢總數量」，在自詡「零確診」的乘減比例下，如今在廣大人群中能夠被真實捕捉到的肺炎散播者數量，究竟單薄稀少到何種地步？ 說白了，事實就是「每天越篩越少」，當然輕易就是「零確診」。 . 國際上如今再也沒有誰傻傻提及台灣防疫經驗了。 幾個主要公衛機構與防疫組織的調查統計發佈，排名從來未曾位列前茅的台灣防疫，本來就禁不起國際防疫體系的專業檢視。 尤其台灣的「零確診」若去仔細端詳，從來都只是一個「政治名詞」與「政治語言」！ 如同台灣一向眾多在善良、祥和之外，從未減少過些許的那些「自欺欺人的社會文化」，與「擅長遺忘的集體意識」。 當然，因為從不信任台灣「篩少少」，我自己始終還是信守著「沒事遠離陌生人群」，離群索居、換戴口罩的原則過生活，包括過端午！ 而中午氣象局從上週到昨天，都還在預測說這幾天會「下雨」，一早豔陽繼續高照，同樣打臉氣象局幾十年來至今也依然「不準」如初。 關於天氣預報我已經寫過很多篇了，平日我也都寧可去看日本的中央氣象局與民間氣象機構，所預報的台灣各地天氣「準多了」！ 總之端午佳節，仍要揪緊心思持續防疫，並且防曬、防中暑就是。

注意饮食！ 在台灣，一名女孩突然無緣無故的七孔流血暴斃，一夜之間，就奔赴黃泉， 經過初步驗屍，斷定為因砒霜中毒而死亡。 那砒霜從何而來？ 一名醫學院的教授被邀趕來協助調查。教授仔細地察看了死者胃中取物，不到半個小時，暴斃之謎便揭曉。教授說：「死者並非自殺，亦不是被殺，而是死於無知的『它殺』」 大家莫名其妙。教授說：「砒霜是在死者腹內產生的。」死者生前每天也會服食「維他命C 」，這完全沒有問題，問題出在她晚餐吃了大量的蝦，蝦本身也是沒有問題的，所以她在家吃了都沒有事，但死者卻同時服用了「維他命C 」， 問題就出在這裡 !美國芝加哥大學的研究員，通過實驗發現，蝦等軟殼類食物含有大量濃度較高的－五鉀砷化合物。這種物質食入體內，本身對身體並無毒害作用，但是，在服用「維生素C」之後，由於化學作用， 使原來無毒的－五鉀砷(即砷酸酐，亦稱五氧化砷，其化學式為(As05)，轉變為有毒的三鉀砷(即亞砷酸酐)，又稱為三氧化二砷， 其化學式為(As203)，這就是人們俗稱的砒霜！ 砒霜有原漿毒作用，能麻痺毛細血管，抑制巰基梅的活性，並使肝臟脂變肝小葉中心壞死， 心、肝、腎、腸充血，上皮細胞壞死，毛細血管擴張。故中其毒而死者，常是七竅出血。 所以；為慎重起見，在服用「維生素C 」期間，應當忌食蝦類。 現在很多飲料裡都有維他命C蝦 + 維C = 中毒 感冒藥 + 可樂 = 中毒 榴槤 + 可樂 = 中毒 榴槤+酒也等於中毒喔～嚴重時甚至死亡。 吃榴槤的前後８小時禁飲酒喔～包括燒酒雞，薑母鴨等含酒的料理。 看完後，請不要吝嗇，轉貼給周圍的親友吧！ 🧐 法醫 [貼圖] 高大成對疫苗猝死的專業解析 不要跟任何親朋好友、 外人一起吃喝，哪怕是一頓飯、一杯酒、一杯咖啡。 記住：現在的Covid19 變種病毒株是無藥醫治，疫苗也不保證能起作用的！ 全文：防疫最大的破口就是在脫下口罩吃喝時，口沫中的病毒會通過空氣傳播給2-3米內所有脫下口罩的人，包括同桌和隔壁桌的人！ 大家還沒意識到的重點： 1）無症狀感染者非常多，很多人都不知道自己已被感染。 2）只要跟無症狀感染者同桌吃飯或喝咖啡、飲酒，大家必然會脫下口罩，2-3米內所有人必定受到感染，然後再把病毒各自帶回家傳給同屋的家人。 3）就算有1000人逛超市商場，大家都會戴口罩，不會有人受感染。但是就算只有2人同桌吃飯/飲酒/喝咖啡，一個感染者絕對會傳給另一個人！所以群聚不是重點，而是脫口罩跟外人(非同屋的)吃喝。 4）去年的病毒株可以用steroid等等藥物治療，衛生單位表示：現在開始爆發的病毒株對於steroid完全不起作用，只有等死，或希望自然康復。 5）普通感冒的疫苗，全世界各藥廠都研發了幾十年，還沒研發出一款長期有效的疫苗，而是每年需要打一次。原因是普通感冒病毒每年變種一次。所以感冒疫苗只是對去年的病毒株有效，對於下一年的新病毒株無效。 但是covid病毒株不止是一年變種一次，而是每個月變種一次！ 所有現在在市場上的疫苗都是去年研發(今年量產)。去年研發時所採用和針對的都是6個月前的病毒株，但是這6個月以來，病毒株都變種了6-10次。現在的疫苗對於所有這些新變種的病毒株都是無效的！只是對於去年的病毒株有效。 所以別以為打了疫苗就可以到處跟外人吃喝，或者以為康復了就免疫，可能再感染上另一種病毒株。就像今年感冒好了，明年還會感冒的道理一樣，每年感冒的病毒株不一樣 6）各大節日之所以會爆發疫情，不是因為有更多人去宗教場所，或逛街買東西。在這些場景，由於每個人都戴口罩，就算有無症狀感染者在其中，沒有人會受感染！關鍵是：大節日親朋好友一起同桌脫口罩吃喝的人數比平時多。所以平時一桌有2-3人，所以1人傳給1人，大節日一桌有10人，所以1傳10！ 7）馬來西亞40幾萬確診者幾乎100%都是因為自己或同屋的家人在近期內有跟外人，哪怕只是吃過一頓飯，喝過一杯酒或咖啡，而對方是不自知的無症狀帶原感染者！ 8）無症狀感染者佔了80%，所以除了40幾萬確診者，全馬來西亞至少有100多萬人自己都不知道已經被感染了，但是他們自身免疫力強，所以無症狀，可是他們還是會傳染給他人！ 9) 現在的病毒株，比起去年的毒性更強，傳播性更快，致死率更高，而且對所有疫苗不起作用！所以接下來要關注的是每日死亡人數，而不僅是確診人數。 10）很多人誤解政府呼籲少出門的意思。一個人天天出門，一個月30天都天天出門買菜，但他從離開家就全程戴口罩直到返家，那他是安全的。 另一個人所謂少出門，29天關在家裡，只有1天跟(非同屋的)親朋好友吃飯/喝酒/喝咖啡，這位少出門的人被感染的風險是遠遠大於以上那個天天出門買菜的！ 11）從金錢角度視之，政府醫院已經滿了，只能refer你到私人醫院。到時你會發現你所買的任何保單，不論醫療卡或人壽，全部不會支付你covid相關的全額醫療費，因為這屬於戰爭/pandemic類的。頂多就人道式reimburse幾千元。但你私人醫院治療收費都是最少2萬/天！ 而且是每天要現金支付，而不是出院才支付！ 總結：不要跟任何外人(非同屋住的)一起吃喝，哪怕是一頓飯、一杯酒、一杯咖啡。 見面、談生意、聊天等等都不要緊，只要不脫下口罩！為了一頓飯、一杯咖啡，不止可能害死自己，還會連累同住的家人、父母、老公、老婆、孩子..... 記住：現在的Covid19 變種病毒株 是無藥 醫治，疫苗也不保證能起作用的！ 分享出去，就算只有一個人聽勸而避免死亡，就功德無量了。

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

夥伴們，這波病毒，死亡率明顯高於過去，有幾個人竟然在家等待時猝死，其原因是所謂的“快樂缺氧”，也就是說在完全沒有感覺呼吸困難的情況下，血氧濃度下降而不知，下一刻就是感覺吸不到氣而猝死，所以我要分享這篇文章，請大家了解原因。 上禮拜我曾分享一個視頻，是一位在美國的漢醫，他自己得到COVID-19，之後他也知道自己的血氧下降，然後他做了幾個動作，就提高了他的自己的血氧，這個動作能不能挽救，我不知道，但是至少這是一個在沒有醫療資源情況下，可以增進血氧濃度的一個動作，大家也可以詳細的觀看這個視頻，作為參考。（重新將此視頻貼於下方） 由於醫療能量已經不足，目前台灣衛福服部的標準是，C T值小於30才會讓你住院，大於30的話他就請你在家等候。 看完這個需要點時間，找時間看吧。 @@@@@ 認識隱形缺氧（Happy Hypoxia or Silent Hypoxia)- 伴隨Covid-19的殺手 CODID-19疫情在台灣持續延燒，更傳出數起確診者到院前過世，包括70歲婦人在家中猝死、78歲男子在家中無呼吸送醫不治、58歲男確診後於家中猝逝等個案。為什麼感染新冠肺炎的患者，尤其是中高齡個案，特別容易在家猝死？ 加上近日又有好幾位專家公開建議，因病情不夠嚴重而不被允許住院只能在家療養的人，應該可以考慮購買操作簡單又廉價的血氧監測器，又稱為血氧飽和儀(Pulse Oximeter)以自我提高警覺，才不會錯過緊急求救的黃金時刻。 笑著笑著就過世了　隱藏危機快樂缺氧 胸腔內科/重症醫學黃軒醫師表示，確診者猝逝不獨發生在台灣，去年國外就曾發生類似個案，被稱為「快樂缺氧」（Happy Hypoxia)或「隱形缺氧」（Silent hypoxia)是主要致命原因一。，，「快樂缺氧」名稱浪漫，實則危險性高，確診者往往不易發覺症狀，身體已在缺氧中而不自知。隱形缺氧時可能意識清楚、情緒平穩甚至能正常應答的情況下突然休克猝死，且病情進展速度不一，有些人是逐步漸進發生，有的個案病情惡化進展飛快，早上沒有症狀，晚上心跳便停止了。 血液無法正常承載氧氣，快樂缺氧死前難以察覺。 黃軒醫師解釋，快樂缺氧常見發生在肺部疾病族群，以CODID-19而言，病毒侵犯細胞達到一定數量時，人體免疫反應和病毒之間的大戰會造成許多肺泡破壞，以致氧氣從肺泡進入血液的通道受到阻礙，連帶身體失去「校正」機制，使患者雖然正常呼吸，但血液中的帶氧量正持續下降，直至猝死前一刻依舊沒有察覺。 黃軒醫師也表示，快樂缺氧的狀況在登山客、飛行員也時有所聞，但這類族群通常身體較為健壯，如果病人體力很好、心臟夠強，可以用肌肉多作幾次的呼吸急促代償，多吸一點氧分子，二氧化碳也可以較快從血液進入肺臟、排出體外，因此較不受影響。CODID-19確診患者不少屬於體力不佳、心臟功能衰退的中高齡族群。一旦隱形缺氧發生，危險性將大會增加。 @@@@@ 中醫老師顧承德先生在今年二月底的時候被傳染到新冠病毒，住院住了十天，剛開始即使已經吸了氧氣，他的血氧仍無法超過90%。後來他用自己特殊的方法救了自己一命！已經順利出院，在家休養。 煥文拍的影片就是希望將顧老師這段經驗分享給更多人知道，尤其是那些醫療落後但疫情嚴重的地方。 New Ways to Increase Blood Oxygen for COVID-19 Patients https://youtu.be/LTklHtOUExk

為什麼疫情在美國這麼嚴重? 而且可能會更嚴重 這篇本來要寫美國目前經濟風暴的核心─mREITs的. 但因為我正處在一個沒有wi-fi的地方，目前又在下大雨出不了門，所以先來談一個簡單的題目─為什麼疫情在美國會這麼嚴重? (而且可能會更嚴重) 這個故事要從今年一月的一個小故事談起: 當時有一個美國人被公司派往中國出差，回美後覺得自己有些發燒的症狀，雖然當時美國沒什麼疫情，但他想起了中國流行的肺炎，基於責任與道義，他去醫院做了檢查，結果是好消息─他只是得了流感，只不過壞消息也跟著來了，不久後他收到醫院帳單，檢查費約3千多美元，這個人根本付不出來。 這個消息隨著網路散佈到全美，大多數的美國人都從中了解了一件事─就算你有症狀，先想辦法自己吃成葯，絕對不要去檢驗，因為你根本付不起檢驗費。 這個訊息傳了2~3個禮拜後，Covid-19的恐慌開始慢慢在美國蔓延了，美國政府也開始注意到高額的檢驗費會阻止人們去檢驗的意願，進而助長了傳染病的散播，於是下令檢驗不用錢，也和醫院及一些超市等開啟了全美各處的Drive-Through 做檢驗，然後就是大家看到的確診病例開始直線上升。 檢驗不要錢真的可以提高大家去檢查的意願嗎? 很遺憾的: 不全然如此。 檢查出來要是沒事當然就沒事，萬一檢查出來是確診(positive)怎麼辦? 還用說，當然是治療啊! 有病就治療這件事在台灣看來是理所當然，可惜在美國卻非全然如此，原因就出在美國高額的醫療費用。(目前美國是檢驗費不用錢，如果確認可以領失業補助，但後續治療費用還是要自己出) 說到這裡就要講一下美國的健保制度: 首先，在美國的3億人口中，約有1~2千萬人是沒有健保的，(注意! 這個數字是不含非法移民的，所以加上非法停留的數字會更高)。 這些人之所以沒有保險並不是因為窮，因為美國政府有專給窮人的健保叫Medicaid 和專給老人的叫Medicare。 這些人慘的是他們只是比窮人好一點(剛好越過貧窮線，所以得不到補助或只有部份補助)，考量每個月昂貴的健保費，所以決定乾脆不要買保險。 那如果真的要看病呢? 那就直接付現金(美國醫院沒保險付現金還可以打折)，如果遇到重大傷病就直接送醫院急診 (美國醫院”理論上”急診是不可以拒絕病人的，不過實際上是另一回事) 這種人多半是年輕人(比較不會生病，或是生病很快就好)和月光族(paycheck to paycheck)沒有什麼存款。你可以想像一下自己是這種人，當你發現自己疑似得了肺炎你會怎麼辦? 坦白說，你會發現就算真的得了肺炎還不一定會死，但如果檢查出來確診了，被強制治療，等收到醫療帳單時你就真的死定了，而且可能全家都要死。因為根據美國統計，美國人破產的第一大原因: 並不是因為懶惰，而是因為付不出醫療帳單。如果是這樣，你還會想去檢查嗎? 而且更慘的是，通常這類的人不會是那種坐辦公室領固定薪水的人，他們通常是必須每天工作才有錢拿的人，所以即便有疑似症狀，他們還是必須出外去工作才能維持生計。 這是”少數”沒健保的人，那對其他有健保的90~95%的人不就安全了? 事情當然不是憨人想的那麼簡單。美國的健保由於絕多數都是私人公司提供，各式各樣的很難統一概述，我就拿政府提供的套裝俗稱的Obamacare 來介紹好了。 一般政府做中介的健保除了有分HMO和PPO之外(這個有空再說)，另外還分為Platinum、Gold、Silver和Bronze 四種等級。等級愈高的就是月繳保費愈高，但到看病時你要付的錢就愈低。 我就以我認識的某位A先生為例，他和太太二個人買的是Bronze HMO方案(HMO比PPO更便宜，所以這是所有方案中最便宜的)。你猜這麼”便宜”的方案，他”每個月”要付的保費是多少錢? 答案是: 一個月要繳800美元左右的健保費(你沒看錯，是每個月都24,000台幣). 接下來，你可以猜一下，每個月都繳”這麼多錢”(雖然這已經是最便宜的方案了，而且這個方案是不含牙醫和眼科的)，如果他要看病可以”省”多少錢? 首先，當你收到帳單的第一筆費用就是CoPay. CoPay的概念有點像你房東租房子給你時，同時告訴你要是有一些1000元以下小修繕，像換換灯泡什麼的，你就自己處理吧。美國的保險也一樣，這個金額通常是$75~150 (以下單位都是美元)。也就是帳單裡，病人要先自付這100元的copay 後才開始起算保險規則。 接下來就是自負額(Deductible)，在這個方案的自負額是$750 . 換句話說，如果你看病完帳單金額是700元，那你的保險公司是不付錢的，你自己要付700美元。 那如果帳單是1400元呢? 在這裡又有個名詞叫Co-insurance，就是各自分攤比例，這個方案中保險公司會付50%。不要搞錯，不是你和保險公司各付700元，正確的算法是 $1400-100(copay)後，保險公司付的是(1300-750)x50%= $275. 而你要付的是$1,125。(在這種數字下，你是不是覺得還不如不要買保險? 所以你知道為什麼很多人寧可不買保險了) 這個方案惟一的好處是有支付上限(Out-of-the-pocket maximum)是$6500. 也就是你一年最多只要付到$6500元就不用再付了。這就是標準的保大不保小，當然如果你選的是Platinum，你可能就變成月繳$1500，然後你的co-pay會低一點(甚至是0)，deductible 也會低一點，保險公司的co-insurance比會高一點。 這裡要補充一點，這個例子中，因為當事人是自雇，所以要付全部保費，如果是上班族，公司多半會付一半的保費，這也是為什麼你看美國電影裡，當公司要求員工簽自願離職時開的條件之一，是公司會繼續幫你付健保費直到你找到下一份工作，最多到一年的原因。健保支出是很多美國人在失業後，除了薪水之外第二個重要的考量。 所以你懂了吧，在美國就算你有健保，除非你的等級夠高，否則你會碰到和沒健保的人一樣的情況─那就是得了肺炎不一定會死 (反正死亡率就是2~3%)，但是萬一確診，醫療費用一定會搞到你破產。而就是因為如此，很多人就算了有初步症狀，還是寧可自己吃葯或自我隔離，也不願檢測。而且別忘了，以上說的還是一般正常的美國人，在美國還有為數眾多不在社會安全網裡的非法移民，這些人多半群居在像宿舍裡的小房間裡，他們無所不在，做著美國人不肯做的事，很難想像這些人只要一旦發生群聚感染，對社區散播的影響會有多大。 總結一下，純粹就我個人看法，目前你看到美國確診人數的急速上升，其實反應的只是個別的州很積極去檢驗，個案少的州不代表這個州情況一定較輕微，有可能只是因為這個州不是那麼在意而已。同樣的道理，目前會去受檢的，基本上都是經濟情況比較穩定，但很多中低收入者甚至非法移民才是未爆彈。 一直以來，美國都以資本主義的擁護者自許，但這場疫情暴露的卻是一個殘酷的事實─疾病之前人人平等，富人或許可以有較少機會接觸病毒、可以得到更好的醫療，但是當病毒四處皆是時，富人依舊無法置身事外。如果美國社會安全網不再健全，那即便躲過這場，下一次再發生類似疫情，同樣的問題會再次上演。 美國疫情到高點了嗎? 嗯~ 我覺得還早的很！