你還信「霧化加濕器摻消毒液」 能抗空氣傳染？ 胸腔重症醫警告：南韓曾這樣死幾百人

病毒性肺炎為什麼這麼難治療？ 這篇文章輕鬆易懂，對大家瞭解這次肺炎的真實科學問題很有幫助，也有助於你日常防護。 本文作者：薄世寧，北京大學臨床醫學博士，美國布朗大學公派訪問學者。國家突發事件緊急醫學救援現場處置指導專家。現任職於北醫三院重症醫學科，得到App《薄世寧·醫學通識50講》主理人。   文章題目：病毒性肺炎為什麼這麼難治療？ 你好，我是薄世寧，北京大學第三醫院ICU醫生。 今天，我和你說說病毒性肺炎為什麼這麼難治，ICU醫生是怎麼做的，以及最重要的，普通人應該怎樣更好的保護自己。   從SARS到新型肺炎，病毒性肺炎從未走遠   1997年，我有兩個最要好的同學，一起分到了北京，在同一所大醫院當醫生。他們是戀人，後來結婚了。聚會的時候，同學們就擠在他們那個狹窄的房子里，看他們的照片，有的是一起在森林里嬉戲，有的是一起坐在綠地上學習，有的是一起參加醫院的活動。生活就是這麼幸福，每個人都羨慕他們。   2003年，非典（SARS）來了。   女生在工作中被感染了，是那種傳染性最強毒性也最強的病毒，很多感染的人沒能救過來。   她越來越重。為了留住她，在搶救的時候，她的愛人，也就是我的這個男同學，摘下了口罩，給她做口對口人工呼吸，心外按壓。大顆大顆的淚就這麼一滴滴的順著他的臉流到了女生的臉上，然後又滴在白色的病床上......   很不幸，最後女生還是走了。   人類歷史就是一部悲壯的和病毒博弈的歷史，各種病毒引起的烈性瘟疫都給人類帶來了慘痛的記憶。遠的有天花、脊髓灰質炎（小兒麻痹症），近的有SARS、埃博拉、MERS（中東呼吸綜合徵）......   全球每年有291,000至646,000人因流感病毒相關的呼吸系統疾病而死亡。如果你覺得這些數字離你還是很遠的話，那麼你一定還記得有篇文章——《流感下的北京中年》——讓所有人知道了一個事實，不以為然的流感可能需要搶救，可能花費巨大，甚至可能致命。   而這一切，其實一直離我們很近。   為什麼病毒性肺炎這麼難治？   無論是非典肺炎、流感肺炎，還是今天的新冠狀病毒肺炎，儘管病原體不同，但它們都是病毒引起的肺炎，這三者的病理生理機制和臨床表現類似，治療方法也類似。可以毫無疑問的說，這三種病毒引起的感染，多數病人病情相對較輕，沒問題，休息、對症以後都會好轉，可以痊癒。只有那些發生了嚴重併發症，比如呼吸衰竭甚至多器官衰竭，導致病情危重的，才需要ICU收治進行搶救治療。   那麼，為什麼有些病毒性肺炎會導致這麼嚴重的後果？ 兩個關鍵原因： 首先，沒有特效藥； 其次，是人體的自我防禦能力降低了。   為什麼沒有特效藥？咱們需要先瞭解病毒和細菌的區別。   病毒學家可能會告訴你，二者大小不同、結構不同，和你說細胞壁、細胞膜、蛋白外殼、遺傳物質、DNA、RNA、逆轉錄、酶系統等等，這些都很重要。 但我只想告訴你一件事：細菌和病毒的區別，歸根到底在於能不能獨立生存。 多數細菌具有獨立的營養代謝系統，可以獨立生存，所以它進入人體後只是求「營養」，它不必非要侵入細胞內。   但病毒不同了，它要的不僅是「營養」。所有的病毒都沒有細胞結構，所以只能侵入其他物種的細胞內，借助其他物種的細胞加工遺傳物質，加工蛋白，不停的繁衍出下一代的病毒。   理解了這一點，咱們就很容易理解，為什麼嚴重的病毒性肺炎難治了。   如果是細菌感染，可以有抗生素。很多抗生素可以有效的「殺滅」敏感菌。對於常見的細菌感染，我們有藥。   但是研發抗病毒藥就太難了。   第一個原因，我剛才說了，病毒和細菌不一樣，它進入人體後，會鑽到細胞里，會把它的遺傳物質插入到細胞內的染色體上，所以能夠干擾病毒複製的藥，就難免會引起人的細胞功能異常。   第二個原因，病毒會快速繁衍，不停地發生突變，你剛研發出藥物，病毒又變了。   第三個原因，很多細菌在結構上或者代謝上具有一些相似之處，作用於一種細菌某個部位或者代謝環節的抗生素可以對其他的細菌有效。但是，病毒種類太多了，共性少，很難找到廣譜的抗病毒藥物。   這就決定了，對絕大多數的病毒感染，我們沒有特效藥。即便有了具有一定效果的藥物，對病毒起到的效果也僅是「抑制」，而且越在早期應用效果越好，後期應用效果並不理想。   那很多病毒感染，就像輕型流感是怎麼好的呢？ 對，靠的我們人體的自我防禦能力。無論有沒有藥，人體的自我防禦機制都非常重要。 應對細菌性肺炎，人體天然會有兩個基礎防禦： l  咳嗽、咳痰； l  白細胞尤其是其中的中性粒細胞增高。   咳嗽、咳痰是為了排出痰液、壞死物質、甚至病原微生物。在我們ICU，評價病人預後一個關鍵指標就是病人咳痰是否「有力」，有時候，咳痰的重要性甚至超過了用抗生素。 白細胞增多，尤其是中性粒細胞增多，也是細菌感染時機體重要的防禦機制，是為了增加殺菌的力量。 但是，你注意到沒有，新冠狀病毒肺炎病人的主要症狀是發熱，乏力，乾咳。化驗檢查：白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少。   乾咳，意味著雖然人體啓動了咳嗽反射，想要把病毒或者壞死物質排出體外。但是，狡猾的病毒藏匿在了細胞里。氣道內分泌物少，痰少，雖然可以經過咳嗽將一部分病毒隨著飛沫排除體外，但是這也恰恰滿足了病毒為了繁衍自己，加快傳播的本性，並不能有效的去除病原體。所以肺泡細胞不斷受到攻擊，但是人體卻很難通過咳痰，把它們有效的排出去。   咳不出來，再加上對抗病毒的部隊——淋巴細胞又減少，這兩種關鍵的防禦能力下降了。病毒不斷地複製並且侵犯細胞，嚴重的病例，在兩三天之內，病人的大部分肺泡細胞都被攻陷，X-線下或者CT下，顯示為「白肺」。 三、醫生怎麼治？ECMO是治癒病毒性肺炎的終極武器嗎？   那麼，醫生怎麼治療這種嚴重的病毒肺炎呢？   首先，給予抗病毒藥。雖然不是特效，但是這個時候能起到一定的效果就一定用，任何能幫到病人的，都會考慮到。   同時，霧化吸入干擾素，增加抗病毒的能力。合併有細菌感染的時候，還會用到抗生素。肺部病變進展迅速的時候，會用到激素，減輕局部的炎症反應。   然後，嚴重病例，就是針對各種併發症進行處理了。   @如果病人呼吸衰竭，我們就用呼吸機，用正壓把氧氣打到肺裡面。 @病人腎功能衰竭了，我們還有辦法，可以用CRRT，也就是一台人工腎臟，幫助病人清除毒素，脫水。 @如果病人凝血垮了，可以補充新鮮血漿和凝血物質。 @如果病人的呼吸衰竭進一步加重，當呼吸機給純氧也不能滿足的時候， 我們還有ECMO，也就是一台體外的「心肺」，可以把病人的血在體外加上氧，排出二氧化碳，再把新鮮的血液打回到人體。   前段時間，有報道說用ECMO成功救治重型新冠狀病毒肺炎。這是不是意味著ECMO是治癒病毒性肺炎的終極武器呢？ 我必須告訴你，不是。為什麼呢？因為所有這些最前沿、最高端的救命設備，起到的作用都是支持。 呼吸機支持肺，讓肺休息，等待自愈； CRRT支持腎，替代腎臟的功能，等待自愈； ECMO，是對心臟和肺，最高級別的支持。   所有這些治療的目的都是為了跑贏病毒的複製，讓人體免疫系統重新獲得優勢。換句話說，先把命保住，給自我修復贏得時間，創造條件。這個時候不僅需要有力的醫療，更到了拼人體免疫力的時候了！   講到這，你一定還在擔心著最開始病例里提到的男同學，他一定也會被傳染了吧？因為當時的病毒傳染性太強了，這麼口對口人工呼吸，很難幸免。   萬幸的是並沒有。連發燒連咳嗽沒有，男生一點事都沒有。   當然了，這是極端場景下的極端案例，絕對不鼓勵任何人在如此烈性的病毒面前嘗試不做防護。切記！切記！   他為何在如此烈性的病毒面前保住了自己，其實已經不重要了。你只需要記住一件事，維護良好的人體免疫才是正途。   四、健康的底層邏輯：人體免疫   在病毒肆虐的當下，迅速的提升免疫力是不太可能了，沒有任何可以快速提升免疫力的食品、保健品。   我們普通人，應該怎麼辦？我送你三個詞：加強防護，好好睡覺，平和心態。   關於第一點我就不再多說了。相信這幾天你學到的自我保護知識，超過了有史以來你學到的所有關於自我防護知識的總和。我只強調，去人口密集又通風差的地方，比如乘坐公共交通工具，去醫院，一定要正確佩戴口罩。我說的是正確佩戴口罩，不是說戴口罩，很多人不會戴口罩。要勤洗手，不要用臟手去摸臉，揉眼睛，擦嘴，摳鼻子，這樣很容易把臟手上的病毒代入人體。還有就是少聚會。這個時候沒有任何聚會比健康更重要，居家就是最好的防護。   第二點，好好睡覺。熬夜對於人體免疫系統的降低具有「立竿見影」的效果。熬夜會影響人體生物鐘、影響免疫系統的反應能力和防禦能力，研究表明連續缺覺一周還會對700多個對健康至關重要的基因產生影響，繼而對健康產生長期的影響。 良好的睡眠可以增加我們對抗感染的能力，我們有個常識，生病之後會困倦，在以前我們會認為這是疾病分泌的疾病因子直接導致的，但是最新的研究表明，這其實更是一種人體的自我修復，在其他物種體內發現了一種叫做nemuri的調控睡眠的基因，這種基因可以指導大腦合成抑菌肽，增加抵抗力和存活率，還促進睡眠。這可能才是睡眠增加的真正驅動力，睡眠不僅是生理規律，更是自我修復和對抗感染等疾病的需求。 所以特殊時期，保證每天7-8小時的良好睡眠比什麼都重要。   最後，平和心態，學會微笑。 緊張、不安、焦慮，這些心理變化會通過植物神經系統和內分泌系統，影響我們的免疫力，免疫系統抵抗病原體的能力就會降低，更容易受到感染。 同時，劇烈的心理變化還會引起很多心身疾病，比如失眠，頭痛，血壓波動，胃部不適，腸道功能紊亂等等。這些疾病又進一步削弱機體抵抗力。   在面臨病毒威脅的時候，作為普通人，我們能做的就是通過加強自我防護，通過良好的睡眠，平和的心態，保護好自己的免疫系統，剩下的，就交給公共衛生管理人員和醫生吧。   寫在最後，我們已經開始收治疑似的危重病例了，同時，也在時刻準備著替換支援武漢的同事們。連夜趕出來這篇稿子，接下來可能沒太多時間叮囑更多了。病毒肆虐，做好防護，希望每個人都好好的。

武漢新冠狀病毒中西醫分組治療實驗結果對比出來了！ 中西醫分組治療人數： 中醫：320 西醫：320 最終死亡病人： 中醫：0 西醫：113 死亡率： 中醫：0： 西醫：35.3% 痊癒時間： 中醫：平均7天 西醫：20天了還在治療。 治療方式： 中醫：中藥、針灸。 西醫：氯喹抗生素激素吊水等等。 後遺症： 中醫：無 西醫：肺纖維化，尿毒症，心肌炎等等。 醫療費： 中醫：幾百塊錢 西醫：大於40萬 中醫治療320人，0死亡； 西醫治療320人，死亡113人。 試驗遠未結束的時候，西醫治療的很多病人堅決跑到了中醫治療組，導致了事實上中醫治療的病人超過了320，而西醫治療的病人少於320人。 試驗結果：西醫徹底失敗。 以上是來自北京大學第三醫院曾海基大夫的數據。 曾大夫說，這次我們用的全部是中藥治療，在我們觀察組一共有320個病人，無一死亡！ 而對照組的320人就死了113人。 連世界衛生組織的官員視察我們治療組的時候都佩服得連連誇獎。 對照組西醫用鹽酸氯奎，還有進口的抗病毒藥加輸液等等。 我們用百合救肺湯、麻杏石甘湯、五味敗毒湯等等加減。 對照組後來好多病人都轉到我們中醫組來。 基本上一個禮拜出院，各項檢查正常。 病毒感染那是西醫的理論。 免疫系統下降才是主因，外邪為輔。 中醫所說的正氣存內邪不可干。 所以治療之根本是扶正氣，並且祛邪氣的方法。中國發表武漢治療新肺炎報告，解剖死者肺部，全是白色濃濃的痰。報告說：如果中醫早一點介入，可以大大的降低死亡人數。 其中指出：清肺排毒湯可以清理掉肺內所積累的痰，達到治癒的程度，它包含四種中藥處方： 麻杏石甘湯 小柴胡湯 五苓散 射干麻黃湯 這種處方，在台灣有幾十家治藥場有生產，全國幾萬家的中藥房都有賣，可輕易取得。 以下是中國的報告： ●很重要！治療新冠病毒的《中醫概念》 人無完人。哪怕已經封神的鐘南山，也有百密一疏的時候，畢竟鐘南山不是神。更何況對於西醫來說，新冠病毒來勢洶洶，聞所未聞。鐘南山說，一切都是摸著石頭過河，走一步看一步，沒有特效藥。所以，摸著石頭過河大概率會踩到陷阱。 新冠病毒太狡猾了，設置了很多陷阱，鐘南山團隊踩到的陷阱是什麼？ 讓劉良團隊的屍檢報告告訴你。 應該有不少人看了劉良團隊的屍檢報告了，慘不忍睹，普通人多看一眼都受不了。劉良是同濟醫學院的法醫教授，劉良教授用西醫的手術刀小心翼翼又緊張萬分地剖開了新冠患者的屍體，同時劃開了西醫的短處，也戳到了鐘南山的痛處。沒有誰比鐘南山更迫切地想看到這些屍檢報告了。 如果沒有劉良教授的手術刀，我們永遠不會知道讓人驚訝的真相。 發表在《法醫學雜志》上的《新型冠狀病毒肺炎死亡屍體系統解剖大體觀察報告》告訴我們：死者肺部切面出現灰白色黏稠液體，氣管腔內見白色泡沫狀黏液，右肺支氣管腔內見膠凍狀黏液附著。 正是這些黏稠的液體堵塞了肺泡，堵塞了氣道，堵塞了肺間質，堵塞了支氣管，讓肺逐漸散失換氣功能，讓病人處於缺氧狀態，最後出現呼吸衰竭而死。 這些黏稠的液體奪去了新冠患者的生命，讓新冠患者在生命的最後時刻痛苦萬分：他們的恐懼達到了極點，他們像失足落水掉入深淵一樣拼命掙扎，呼喊著“救命”，他們的眼神充滿絕望而痛苦，他們大口大口喘著粗氣，即便有氧氣罩有呼吸機，他們吸進去的卻不是氧氣。 為什麼有呼吸機的支持他們還是吸不進去氧氣？因為那些黏稠的液體擋住了氧氣的道路。道路不通，大量的氧氣吸入反而加劇堵塞，氧氣吸不到血液里，最後他們活活被這些黏稠的液體憋死了。 所以，劉良教授不得不指出：盲目使用氧氣裝置，不但達不到目的甚至可能適得其反——氧氣的壓力會將黏液推到肺部的更深處，從而進一步加重患者的缺氧狀態。 也就是說，西醫只看到了病人缺氧，卻沒有看到病人缺氧背後的真相，到底是什麼原因讓病人缺氧？在沒有徹底弄清楚病人缺氧的原因之前就使用給氧療法，是不是過於盲目？ 劉良教授的話讓鐘南山有些難堪。因為鐘南山是給氧療法的倡導者與支持者。劉良團隊的屍檢報告證明，這一回，鐘南山可能真的錯了。 2020年1月20日，白岩松曾經採訪鐘南山，問這次的新冠肺炎死亡率遠遠低於當年的非典，原因是什麼。鐘南山當時是這樣回答的：我想兩個因素都有。首先剛才講的第二個因素，這個肯定的。因為現在一旦有新型冠狀病毒這個感染的話，我們確實積累了一定的經驗，有一些有低氧血症，我們很快的用上這個，不單是一般的氧療，或者說是面罩通氣，高濃度的氧療等等，治療的措施跟支持療法，是比以前有很大的進步。 從鐘南山的回答可以看出，無論是上次的非典還是這次的新冠，西醫都採取了給氧療法。 如果中醫第一時間介入的話，武漢的死亡率會大大降低 這些黏稠的液體中醫叫做痰濕。 給氧之前必須先處理掉這些痰濕，不然再多的氧也是徒勞的。其實並不是患者真正缺氧，而是氧氣進不來，肺裡面的氣道被堵住了，我們只要把這些氣道打開，把痰化掉，把濕氣去掉，讓肺泡乾乾凈凈，讓支氣管暢通無阻，根本不需要給氧，患者自己就會恢復肺的功能，自己就會吸氧。 其實中醫早就想到了這一點。所以才有了推薦全國使用的治療新冠肺炎有效率達90%以上的清肺排毒湯。只可惜早期的武漢把這個方子熟視無睹，中醫介入率才30%，死亡率全國第一。很多患者死之前沒有用任何中醫的方法治療，沒有服用任何的中藥。後來的張伯禮院士說出了實情，如果中醫第一時間介入的話，輕症患者就不會發展為重症，沒有重症，就沒有死亡。 清肺排毒湯包含了四個千古名方，全是醫聖張仲景的方子，張仲景的方子被稱為經方，千年之前有效，千年之後依然有效。清肺排毒湯包括麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射乾麻黃湯。 劉良團隊的屍檢報告告訴我們：病人的肺部充滿了大量的黏稠的液體，液體說明病人水濕多，水濕會阻礙肺部的氣血運行，清肺排毒湯裡面的五苓散可以溫陽利水，一方面可以加強氣化功能，氣化功能加強身體裡面的水就會被氣化成身體所需要的津液，另外一方面還可以把身體裡面的廢水，通過小便直接利出去。 黏稠，膠著狀態，說明肺裡面有了痰。痰多了，堵在了肺部，自然會感到胸悶氣喘，身體出於本能，就會通過咳喘的方式企圖把這些痰咳出來。每一次咳喘都是身體的一次自救，都是肺的一次宣發。無奈，痰太黏稠了，咳不出來，所以成了乾咳。乾咳，並不意味著沒有痰，可能還意味著痰太黏稠了。所以我們要把這些黏稠的痰稀釋，把這些痰化掉。這個時候，清肺排毒湯裡面的射乾麻黃湯就派上用場了，射乾麻黃湯可以加強肺的宣發功能，宣發功能強了肺裡面的垃圾就容易被排出去，同時這個方子有大量化痰的藥材，可以把肺部的痰直接化掉。 如果這些痰濕堵在肺部久久不化的話，就會變成痰熱，濕熱，就會瘀而化熱，化熱了就會表現為發燒，痰濕少的就發低燒，痰濕多的就會發高燒。所以清肺排毒湯裡面還有一個退熱的方子，那就是麻杏石甘湯。根據病人的情況，發熱重就用石膏多一些，發熱輕石膏就少用一些。 由此可見，清肺排毒湯考慮得非常周全。但是，有人問了，這麼好的方子，為什麼不用呢？是因為鐘南山不信中醫嗎？ 當然不是。說實話，鐘南山是一位不折不扣的中醫粉。 如果鐘南山不信中醫，當年非典鐘南山的女兒感染，鐘南山就不會把女兒的生命交給鄧鐵濤了。鐘南山擔憂西醫治療的後遺症，所以把女兒交給鄧鐵濤。這已經是公開的事實。 鄧鐵濤是是誰？鄧鐵濤是國醫大師，是泰山北鬥。曾經率領廣州中醫藥大學附屬醫院治療非典患者，創下零感染、零轉院、零死亡、零後遺症的奇跡。 鐘南山也公開表示，中醫在預防保健上功不可沒，很看重中醫的整體觀念，認為中醫藥是全身性的調理，這是中醫藥的特色與長處。鐘南山還說鄧鐵濤是他的朋友，非常欣賞鄧鐵濤的中醫養生方法，100歲了每天還打八段錦。鐘南山承認，在某些疾病方面中醫要比西醫好，還說越來越多的西醫開始用中醫藥了。 如果鐘南山不相信中醫，就不會在這次新冠肺炎公開表示，中醫一開始就要介入，要學習廣州的經驗，不要等到後來不行才上。如果不是鐘南山，這次中醫介入可能會更晚，可能會更艱難。 所以，鐘南山是相信中醫的。但為什麼又沒有讓中醫痛痛快快介入呢？在後面的報道中，鐘南山提到中醫總是閃爍其詞，又是什麼原因呢？這裡面的水太深了，鐘南山身處高位，全世界的目光都聚焦在他身上，他說的每一句話都會引發軒然大波，他的壓力太大了。小叔只能點到為止。你們可以深入思考一下。 小叔只是想說的是，人無完人，鐘南山這一回可能真的錯了，畢竟鐘南山不是神。智者千慮必有一失呢。小叔想，鐘南山應該有很多苦衷吧。感恩鐘南山付出的努力。 鐘南山在這一次抗疫中付出了很多，已經鞠躬盡瘁，我們很感恩。小叔寫這篇文章完全沒有指責鐘南山的意思，小叔哪有什麼資格指責大師啊。每個人都會犯錯，像小叔這樣的凡夫俗子可能每天都在犯錯，犯錯沒什麼，關鍵是犯錯後的態度，知錯能改善莫大焉。 現在新冠肺炎已經全球大流行了，很多國家紛紛求助中國，由衷希望鐘南山介紹中國經驗的同時不要忘記中醫，這才是大醫精誠。預防武漢肺炎方   桑葉15g、蘇葉15g、桔梗10g、玄参15g、 神曲15g、葛根30g、 藿香10g、青蒿10g、甘草  6g、金銀花10g、魚腥草10g   這帖中要這次在大陸救了許多人1000cc熬成500-600cc 。 這是我們因應知道需要，要求兩岸能夠同步配合的製劑。中醫藥產業召集人（楊博士醫師）分享的！提供給大家做參考

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。