美華裔女醫生自行檢測新冠 竟被聯邦壓制6周！造成如今局面 熱門 　 2020-03-12 紐約時報今日重磅文章《病毒已經無處不在：我們如何把一手好牌拖爛的》，報道了美國疫情最早吹哨人——西雅圖華裔女醫生Helen Chu，以及如何被聯邦CDC壓制了足足6個星期，造成如今局面。 Helen Y Chu是傳染病學博士，目前在美國疫情核心的西雅圖港景醫療中心，過敏與傳染病科擔任助理教授。她是康奈爾大學、杜克大學、哈佛大學多個名校的畢業生，在美國傳染病學會、臨床醫學會等組織多次獲獎。 故事要回到1月21日，一名從武漢返回西雅圖的華人IT工程師感覺不適，去醫院就診，被確診為美國首例新冠病毒感染者。雖然華盛頓州衛生部門像模像樣排查了所有密切接觸者認為沒事，而且幾周後這名感染者也痊癒出院淪為新聞美談，但從這一刻起，作為傳染病醫生的朱大夫就開始警覺起來：到底有沒有其他感染者?是否已經在社區傳播? 好在她作為本地傳染科的醫生，跟其他同行一起，幾個月來都在蒐集和檢測本地病人的流感樣本，因為恰逢流感季節，所有人去醫院都會做個鼻拭紙的流感病毒檢測，保存在冰櫃裡，而這個樣本也足以進行新冠病毒的測試。 然而，當時美國新冠病毒的快速檢測都在亞特蘭大的聯邦疾控中心CDC的實驗室，CDC當時規定：有肺炎癥狀者必須符合「疫區旅行過，或者與確診者密切接觸過」的兩條之一，才能把樣本送到亞特蘭大進行測試——結果，朱醫生手頭一些可疑肺炎樣本就這樣被本地衛生局，以及聯邦CDC照章辦事的官員們卡住了。 隨着中國疫情的蔓延，朱醫生她們再坐不住了，2月25日她們未經政府許可，就自己在臨床實驗室進行了病毒測試(理論上只要基因序列公開，很多有能力的實驗室都可以做這個，只是慢一點;而CDC只不過是法定的，且有 「快速檢測試劑盒」而已)。 第一批結果就讓朱醫生大驚失色，本地一名近期沒有出國旅行，也沒有確診者密切接觸史的高中生的樣本裡撿出了新冠病毒!他也成為華盛頓州第二個確診病例。這個小伙子本來當作流感治療，已經康復，回到了學校，這下子立即被一個電話叫回家裡隔離，然後整個學校封閉。 這意味着，新冠病毒已經在華盛頓州，乃至美國的社區裡，默默傳播了幾個星期，而沒有人注意到。時至今日，按照朱醫生的原話：「它已經無處不在!」it’s just everywhere already! 然而當時州衛生局和聯邦政府依然不認可，說了一大堆：比如未經病患明確同意就化驗流感意外的項目是「侵犯病人隱私」的行為，而且朱醫生的臨床實驗室缺乏檢測新冠病毒的資質之類。而朱醫生承認有點「不道德地侵犯病人隱私」，但堅持認為緊急情況下應該有更大靈活性，為了輓救更多生命。結果周一，州衛生機構居然要求朱醫生她們團隊完全停止測試! 現在大家都知道了，此後加州也爆出了一個「沒有疫區旅行記錄，沒有確診者密切接觸記錄」的患者，2月25日CDC迫于壓力做了測試，確診了!然後宣佈放寬測試標準，只要有不明原因的肺炎，都可以測! 但後面又經歷了CDC的試劑盒不靠譜，試劑盒子數量有限等一系列風波。直到2月26日華盛頓州出現了首例死亡病例後，CDC才迫于壓力，乾脆放棄，測試權利完全下放。 於是，事實證明，新冠病毒早就悄悄在本地蔓延足足6個星期，而因為CDC的官僚檢測標準，一切都被耽誤了，6個星期，一發而不可收拾，至今美國已經確診一千多人，20多人死亡，還在快速增長。而相關專家模型預測，實際感染人數遠不止此。 但朱醫生她們的遭遇表明，州衛生局和聯邦的現行法規和繁文縟節，阻礙了美國的快速響應，浪費了足足6個星期的時間。CDC剛消停，聯邦食品藥品管理局FDA又蹦出來，繼續認為朱醫生他們的臨床實驗室不具備測試資格，需要走流程，而流程需要幾個月! 朱醫生很無奈：「我們感覺只能坐等，等待疫情大蔓延的到來!我們本可以做點什麼，卻什麼也做不了」。直到3月2日，FDA也頂不住壓力了，放寬了全美國各個實驗室自己測試的許可要求，但要求自己寫一個新的《同意書》，並且結果要與當地衛生部門共享。而且華盛頓地區還規定：如果研究人員在公共緊急狀態下，不測試，或者測了不報結果，是不道德的!——這不就是朱醫生早就在呼籲的麼? 現在，朱醫生她們不僅抓緊測試現在的新樣本，還對醫院保存的以往流感病人的樣本進行補充測試，最早的已經發現了2月20日的確診病例，這至少有助于瞭解社區傳播的情況，採取隔離措施。 但是總的來說她是沮喪的，一場本可以在華盛頓州遏制住的疫情，就因為行政部門的繁文縟節而耽誤了，已經有數千人付出了生命和健康的代價，而且未來還不知道有多少。

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。