醫學研究指出，長期穿著四角褲，因不具有支撐力，所以容易造成睪丸下垂

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

失智症權威醫師劉秀枝 失智了。 國立陽明大學兼任教授、臺北榮總特約醫生。台灣失智症研究與治療的權威，更是她那個年代裡，少數可以當上主任的女醫生。 劉秀枝醫生這次刊登一封非常感人的信，平靜地道出輕度失智者的心聲，此信係獲得這位可敬的女士同意後刊載。 親愛的朋友： 我寫這封信只是想告訴大家我失智了。不過，不必震驚，目前還是輕度，否則我也無法寫這封信。當然，有些字眼想不起來，許多事情無法串在一起，思緒也常會中斷，因此這封信是在妹妹幫忙之下完成的。今年70歲的我，比各位年長許多，常和大家一齊聚餐、打高爾夫球、出國旅遊，相識相知，受大家的照顧已20年。妹妹常怪我不用心，丟三落四，一問再問，還把約定日期搞錯。 在一次出門忘了關水龍頭，把水塔裡的水流光後，妹妹帶我去看神經科醫師，經過仔細檢查，醫師告訴我得了失智症，是大腦退化所造成的阿茲海默症，並且開藥讓我服用，希望能退化得慢一點。 從此，當我又忘了，妹妹不再有「不是告訴過你了」的責備語氣，或我反覆說時，也不會有「你說過好幾次了」的奇怪眼神，反而是輕聲細語的說「沒關係」或「我替你記住就好」，我就知道我是真的病了！我的高爾夫球技一向差，但最近半年來，連每一洞打了幾桿都記不清楚，到底揮的是第二桿還第三桿？球友都會幫我算桿數或請桿弟幫我算。那天打了幾洞後，我忽然問：「我們現在是打第一洞嗎？」看到球友們驚愕的眼光，我覺得是對大家承認我失智的時候了。 醫師說生病並不可恥，身體每一個器官都可能生病，失智症是大腦的疾病，就好像膽結石是膽囊的疾病；乳癌是乳房的疾病一樣。然而，我變得很沒有信心，容易恐慌，因為我不知道我將要踏出去的每一步對不對，要說出的話是不是已經說了多次，而且心裡想的無法表達，愈急愈講不出來。我常覺得氣喘不過來，在餐廳吃一頓飯，會上好幾次洗手間，兒子帶我去看心臟科和泌尿外科醫師，都說沒事，是因為緊張的關係。 我瞭解我的記性和其他認知功能就像雙手握滿東西般，一面走，會一件一件的掉，甚至像沙灘上腳下的流沙，會很快的流失。也許有一天，我熟悉的路不會走，也叫不出你的名字，最終可能不會吃飯盥洗。但目前還是輕度失智的我還能揮桿，享受小白球進洞的喜悅，能享受美食，欣賞美景，也還聽得懂笑話，更能感受到大家的關愛，也許過後就不記得，的確是「活在當下」。 如果我們能攙扶一位因中風而行動不便的朋友，當他的柺杖，讓他慢慢走，也希望大家能接受一位因失智而容易遺忘的朋友，做他的引導，讓他慢慢來。有條有理是不失智者的生活習慣，但失智的人很難辦得到；改善的辦法，只有創造有利的條件，讓它慢慢修復。 如果大腦是銀行，你的存款夠多嗎？儲備充足腦力存款，從今天開始。 有人問知名的神經學家斯默爾（Gary Small）醫師：年齡多大就太遲了？就算改變壞習慣，也不能保護自己的腦子了？ 斯默爾醫師說，「請聽我大聲說明白：永遠不嫌晚，只要今天開始改善生活型態，就可以開始修復昨天的損傷。」 為了保持大腦的青春，必須改變生活型態，這些生活型態不僅可以照顧大腦，多數也能維持體能強健，不僅你的身體，連你的大腦也會變年輕。 1.細嚼慢嚥： 日本神經內科醫學博士米山公啟說，老人家愈缺少健全牙齒，罹患失智症的比例愈高。因為咀嚼時，大腦皮質區的血液循環量會增加，而且咀嚼也會激發腦神經的活動。 2.曬太陽： 台中榮總老人身心科主任卓良珍也建議，預防失智要多外出走走曬太陽。因為陽光能促進神經生長因子，像「長頭髮」一樣，使神經纖維增長。現在已經有專家研究曬太陽的量是否與失智症的發展有關，雖暫無定論，但每天接受陽光照射，至少能形成較好的睡眠模式，比較不容易憂鬱。 3.列清單： 「無論任何年紀，健全記憶運作關鍵都在於注意力」美國紐約西奈山醫學院記憶增強計劃執行主任史威爾醫師建議，藉由列下工作清單，將每日工作設立一個嚴格的程序，無論工作困難與否，都能幫助有效完成工作。你可試試規定自己中午11點半才讀E-mail，或是直到工作完成到某一個程度、才回覆一些較不緊急的電話，或是付完帳單才做別的事。 4.吃早餐： 吃早餐不僅為了健康，也為了大腦。過去常有人說小孩沒吃早餐上課無法專心，這是對的。因為大腦不具有儲存葡萄糖的構造，隨時需要供應熱量。經過一夜之後，大腦的血糖濃度偏低，如果不供應熱量，你會想睡、容易激動，也難以學習新知。 5.開車繫安全帶騎車戴安全帽： 頭骨雖很硬，腦卻很軟。無論年紀老少，腦傷對一生影響極大。你開車時不繫安全帶或邊講手機嗎？請戒掉腦傷風險的行為，也避免會重創腦部運動。 6.常做家事： 別小看做家事，做家事不僅要用腦、規劃工作次序，也要安排居家空間。曬棉被、洗衣服需要伸展身體，使用吸塵器也會使用到下半身肌肉。只要運用肌肉，便會使用到大腦額葉的運動區。況且，將骯髒油膩的碗盤洗乾淨、將髒亂房間整理清潔，成就感的刺激，也能為大腦帶來快感。 7.多喝水： 大腦有八成是水，只要缺水都會妨礙思考。臨床神經科學家、精神科醫師亞蒙（Daneil G. Amen）曾經掃瞄過一位知名的健美先生，他的腦部影 像很像毒癮患者，但他激烈否認。後來得知他拍照前為了看起來瘦一點，曾大量失水，而掃瞄的前一天他才剛拍照。後來經過水分補充後，腦部的影像看起來正常多了。 8.跟人笑笑打招呼： 主動和別人打招呼！卓良珍主任認為，打招呼不但有人互動，降低憂鬱症的風險，而且為了主動打招呼，要記住對方的姓名與外特徵，也能提高自己的腦力。 9.每週走一條新路： 打破舊習、嘗試不熟悉的事可以激發短期記憶，建立大腦解讀訊息的能力。例如嘗試改變每天從家裡走到車站的路線、或是改變每天下車的車站，嘗試早一站或晚一站下車，或改變每天坐車的時間，單是做這項，就能對「前額葉」產生刺激。 10.健走： 身體懶得動對大腦很辛苦。有氧運動最好，可以使心跳加速，而且有些動作需要協調四肢可以活化小腦，促進思考，提高認知和資訊處理的速度。有氧運動很簡單，穿起球鞋出門健走即可。美國伊利諾大學研究發現，只要每週健走3次、每次50分鐘就能使思考敏捷。 11.深呼吸： 當你很焦慮時，做什麼都難。美國清晰大腦網站負責人芙喃達茲Alvaro Fernandezs提供一個取巧的冥想法：閉上眼睛、大拇指按小拇指，想像運動後美好的感覺，再深呼吸30秒鐘。然後大拇指按無名指，想像任何你喜歡的事物30秒鐘，然後再按中指回想一個受關愛的時刻30秒鐘，最後按食指、回想一個美麗的地方30秒鐘。 12.看電視少於1小時： 看電視通常不需用腦，所以愈少這麼做愈好。澳洲的研究人員在網路上測試29500人的長期記憶與短期記憶，發現記憶力較好的人每天看電視的時間少於1小時。 13.吃葉酸和維生素B12： 這兩種維生素可以控制血液中會傷害大腦的同半胱胺酸。瑞士的研究發現，230位60歲以上的人攝取這兩種維生素過低，罹患失智症的機率是適量攝取的人的4倍。富含葉酸的食物如四季豆、蘆筍等，維生素B12如銀魚、鮭魚、沙丁魚等。長庚醫院神經內科系主治醫師徐文俊提醒，維生素B12只存在於葷食，素食者要特別透過維他命補充。 14.吃香喝辣： 吃咖哩可以預防失智，因為咖哩中的「薑黃素」是一種高效能的抗氧化劑，可以抑制氧化作用傷害細胞，還能預防腦細胞突觸消失。薑黃不只用在咖哩，也用在抹在熱狗上的黃芥末。 15.每天都要用牙線： 美國20～59歲上千個個案的研究發現，牙齦炎、牙周病和晚年認知功能障礙有關。所以，聽從牙醫的建議，每天都要用牙線，每次刷牙的時間至少超過2分鐘。 （轉貼分享）

失智症權威醫師劉秀枝 失智了 國立陽明大學兼任教授、臺北榮總特約醫生。台灣失智症研究與治療的權威，更是她那個年代裡，少數可以當上主任的女醫生。 劉秀枝醫生這次刊登一封非常感人的信，平靜地道出輕度失智者的心聲，此信係獲得這位可敬的女士同意後刊載。 親愛的朋友： 我寫這封信只是想告訴大家我失智了。不過，不必震驚，目前還是輕度，否則我也無法寫這封信。當然，有些字眼想不起來，許多事情無法串在一起，思緒也常會中斷，因此這封信是在妹妹幫忙之下完成的。今年70歲的我，比各位年長許多，常和大家一齊聚餐、打高爾夫球、出國旅遊，相識相知，受大家的照顧已20年。妹妹常怪我不用心，丟三落四，一問再問，還把約定日期搞錯。 在一次出門忘了關水龍頭，把水塔裡的水流光後，妹妹帶我去看神經科醫師，經過仔細檢查，醫師告訴我得了失智症，是大腦退化所造成的阿茲海默症，並且開藥讓我服用，希望能退化得慢一點。從此，當我又忘了，妹妹不再有「不是告訴過你了」的責備語氣，或我反覆說時，也不會有「你說過好幾次了」的奇怪眼神，反而是輕聲細語的說「沒關係」或「我替你記住就好」，我就知道我是真的病了！我的高爾夫球技一向差，但最近半年來，連每一洞打了幾桿都記不清楚，到底揮的是第二桿還第三桿？球友都會幫我算桿數或請桿弟幫我算。那天打了幾洞後，我忽然問：「我們現在是打第一洞嗎？」看到球友們驚愕的眼光，我覺得是對大家承認我失智的時候了。 醫師說生病並不可恥，身體每一個器官都可能生病，失智症是大腦的疾病，就好像膽結石是膽囊的疾病；乳癌是乳房的疾病一樣。然而，我變得很沒有信心，容易恐慌，因為我不知道我將要踏出去的每一步對不對，要說出的話是不是已經說了多次，而且心裡想的無法表達，愈急愈講不出來。我常覺得氣喘不過來，在餐廳吃一頓飯，會上好幾次洗手間，兒子帶我去看心臟科和泌尿外科醫師，都說沒事，是因為緊張的關係。我瞭解我的記性和其他認知功能就像雙手握滿東西般，一面走，會一件一件的掉，甚至像沙灘上腳下的流沙，會很快的流失。也許有一天，我熟悉的路不會走，也叫不出你的名字，最終可能不會吃飯盥洗。但目前還是輕度失智的我還能揮桿，享受小白球進洞的喜悅，能享受美食，欣賞美景，也還聽得懂笑話，更能感受到大家的關愛，也許過後就不記得，的確是「活在當下」。 如果我們能攙扶一位因中風而行動不便的朋友，當他的柺杖，讓他慢慢走，也希望大家能接受一位因失智而容易遺忘的朋友，做他的引導，讓他慢慢來。有條有理是不失智者的生活習慣，但失智的人很難辦得到；改善的辦法，只有創造有利的條件，讓它慢慢修復。如果大腦是銀行，你的存款夠多嗎？儲備充足腦力存款，從今天開始。 有人問知名的神經學家斯默爾（Gary Small）醫師：年齡多大就太遲了？就算改變壞習慣，也不能保護自己的腦子了？ 斯默爾醫師說，「請聽我大聲說明白：永遠不嫌晚，只要今天開始改善生活型態，就可以開始修復昨天的損傷。」 為了保持大腦的青春，必須改變生活型態，這些生活型態不僅可以照顧大腦，多數也能維持體能強健，不僅你的身體，連你的大腦也會變年輕。 1.細嚼慢嚥： 日本神經內科醫學博士米山公啟說，老人家愈缺少健全牙齒，罹患失智症的比例愈高。因為咀嚼時，大腦皮質區的血液循環量會增加，而且咀嚼也會激發腦神經的活動。 2.曬太陽： 台中榮總老人身心科主任卓良珍也建議，預防失智要多外出走走曬太陽。因為陽光能促進神經生長因子，像「長頭髮」一樣，使神經纖維增長。現在已經有專家研究曬太陽的量是否與失智症的發展有關，雖暫無定論，但每天接受陽光照射，至少能形成較好的睡眠模式，比較不容易憂鬱。 3.列清單： 「無論任何年紀，健全記憶運作關鍵都在於注意力」美國紐約西奈山醫學院記憶增強計劃執行主任史威爾醫師建議，藉由列下工作清單，將每日工作設立一個嚴格的程序，無論工作困難與否，都能幫助有效完成工作。你可試試規定自己中午11點半才讀E-mail，或是直到工作完成到某一個程度、才回覆一些較不緊急的電話，或是付完帳單才做別的事。 4.吃早餐： 吃早餐不僅為了健康，也為了大腦。過去常有人說小孩沒吃早餐上課無法專心，這是對的。因為大腦不具有儲存葡萄糖的構造，隨時需要供應熱量。經過一夜之後，大腦的血糖濃度偏低，如果不供應熱量，你會想睡、容易激動，也難以學習新知。 5.開車繫安全帶騎車戴安全帽： 頭骨雖很硬，腦卻很軟。無論年紀老少，腦傷對一生影響極大。你開車時不繫安全帶或邊講手機嗎？請戒掉腦傷風險的行為，也避免會重創腦部運動。 6.常做家事： 別小看做家事，做家事不僅要用腦、規劃工作次序，也要安排居家空間。曬棉被、洗衣服需要伸展身體，使用吸塵器也會使用到下半身肌肉。只要運用肌肉，便會使用到大腦額葉的運動區。況且，將骯髒油膩的碗盤洗乾淨、將髒亂房間整理清潔，成就感的刺激，也能為大腦帶來快感。 7.多喝水： 大腦有八成是水，只要缺水都會妨礙思考。臨床神經科學家、精神科醫師亞蒙（Daneil G. Amen）曾經掃瞄過一位知名的健美先生，他的腦部影 像很像毒癮患者，但他激烈否認。後來得知他拍照前為了看起來瘦一點，曾大量失水，而掃瞄的前一天他才剛拍照。後來經過水分補充後，腦部的影像看起來正常多了。 8.跟人笑笑打招呼： 主動和別人打招呼！卓良珍主任認為，打招呼不但有人互動，降低憂鬱症的風險，而且為了主動打招呼，要記住對方的姓名與外特徵，也能提高自己的腦力。 9.每週走一條新路： 打破舊習、嘗試不熟悉的事可以激發短期記憶，建立大腦解讀訊息的能力。例如嘗試改變每天從家裡走到車站的路線、或是改變每天下車的車站，嘗試早一站或晚一站下車，或改變每天坐車的時間，單是做這項，就能對「前額葉」產生刺激。 10.健走： 身體懶得動對大腦很辛苦。有氧運動最好，可以使心跳加速，而且有些動作需要協調四肢可以活化小腦，促進思考，提高認知和資訊處理的速度。有氧運動很簡單，穿起球鞋出門健走即可。美國伊利諾大學研究發現，只要每週健走3次、每次50分鐘就能使思考敏捷。 11.深呼吸： 當你很焦慮時，做什麼都難。美國清晰大腦網站負責人芙喃達茲Alvaro Fernandezs提供一個取巧的冥想法：閉上眼睛、大拇指按小拇指，想像運動後美好的感覺，再深呼吸30秒鐘。然後大拇指按無名指，想像任何你喜歡的事物30秒鐘，然後再按中指回想一個受關愛的時刻30秒鐘，最後按食指、回想一個美麗的地方30秒鐘。 12.看電視少於1小時： 看電視通常不需用腦，所以愈少這麼做愈好。澳洲的研究人員在網路上測試29500人的長期記憶與短期記憶，發現記憶力較好的人每天看電視的時間少於1小時。 13.吃葉酸和維生素B12： 這兩種維生素可以控制血液中會傷害大腦的同半胱胺酸。瑞士的研究發現，230位60歲以上的人攝取這兩種維生素過低，罹患失智症的機率是適量攝取的人的4倍。富含葉酸的食物如四季豆、蘆筍等，維生素B12如銀魚、鮭魚、沙丁魚等。長庚醫院神經內科系主治醫師徐文俊提醒，維生素B12只存在於葷食，素食者要特別透過維他命補充。 14.吃香喝辣： 吃咖哩可以預防失智，因為咖哩中的「薑黃素」是一種高效能的抗氧化劑，可以抑制氧化作用傷害細胞，還能預防腦細胞突觸消失。薑黃不只用在咖哩，也用在抹在熱狗上的黃芥末。 15.每天都要用牙線： 美國20～59歲上千個個案的研究發現，牙齦炎、牙周病和晚年認知功能障礙有關。所以，聽從牙醫的建議，每天都要用牙線，每次刷牙的時間至少超過2分鐘。 （轉貼分享）

日立水波爐 NS8 買日立水波爐NS8後，你一定要知道的幾件事～MRO-NS8開箱心得文～ 分享: 7Headlines facebook PLURK twitter IMG_1843_2.JPG 覺得文章有幫助的話，請來幫我按個讚鼓勵一下喔！ Sultt。旅行的意義 2015.06.23 更新狀態：我買降壓器了，原因是每次使用微波的時候都覺得爐子發出很大的聲音，像快爆炸一樣， 然後我家的電錶是112V，白天晚上都是，因為超過了100V的10%，心理覺得怕怕的所以還是買了。 IMG_0691.jpg 我買的是明昌降壓器，無熔絲保險開關設計、變壓器鐵芯材質皆採用H18 *0.35厚、2000W的。 IMG_0689.jpg IMG_0690.jpg 的確把電壓降下來了，變成102V，可是惱人的微波聲音還是在........ 就......給大家一個參考.......不過使用的時候，變壓器不會很燙，感覺還蠻實在的店家，給推～ IMG_0694.jpg 前言 買了水波爐到現在也快四個多月，開箱文好像就這樣被我拖著忘了寫... 寫這篇主要用意是開箱分享，如果有漏掉什麼大家可以留言討論一下喔！ 之後也會慢慢放上來這陣子玩過的料理，用水波爐做菜真的可以簡單上手！ 茶碗蒸、烤地瓜&甜味酒風味魚、烤全雞、香草烤雞、酥炸排骨、紅酒燉牛肉、日式炸雞塊、 巧克力起司蛋糕、蘋果瑪芬。 本文開始 若你要親自搬貨，外箱的三圍可是重要資訊喔！要搭配什麼航空公司來搬才好，詳請請洽舊作。 NS8含箱子的總重量是20KG，箱子的長寬高是57X52X45CM（三邊長154公分）。 機器的長寬高是48.7X43X36.5CM，含把手的話寬度是45.6CM。 加熱室的長寬高是40.1X34.4X21.8CM，實際容量約30L，重量約16.5公斤。 說明書建議安裝時上方留下10公分、左右方各留下5公分的寬度。 不過當然是能留越寬越好，也要小心水波爐蒸氣排出口周圍有沒有不耐熱的東西。 因為我家的廚房已經很小了，所以我從買來就一直放在客廳地板上XD IMG_1854_2.JPG 把箱子拿走後，這兩張貼在爐門的日文到底在寫什麼呢？左邊是在寫電源開關，右邊是在寫要如何避免突沸。 有沒有發現在面板上找不到「電源開關」鈕？ 因為NS8並沒有電源開關，插上插頭後只要開關爐門，即「開啟」電源。 關上爐門於螢幕顯示為「0」的狀態下，約10分鐘後將會自動切斷電源。 因此只是將電源插頭插入插座，是不會開啟電源的，但我不用還是會拔下防雷擊之類的。 IMG_1848_2.JPG 開啟後先等一等，在第一次使用前還有兩件事要做～脫臭和歸零。 請把加熱室裡的東西全部都拿出來，包括盤子，加水槽不裝水。 IMG_1851_2.JPG 把水波爐放在通風的地方，按兩下「清掃/脫臭」鈕， IMG_7258.jpg 按下按鈕螢幕會在46和47切換，螢幕顯示47後， IMG_1856_2.JPG 按下面版最大的「加熱/開始（あたため/スタート）」鈕。 IMG_7256.jpg 全程20分鐘，真的非常臭！聞到我都頭暈了～所以有小孩和小動物記得要把他們遠離。 IMG_1858_2.jpg 下一步就是歸零啦！NS8有重量感應器，歸零才能準確的自動烹調食物。 因此使用前請進行歸零，將白色底盤安裝在加熱室底部，關閉爐門，加水槽不要裝水。 在顯示部分顯示「0」的狀態下，按住 3秒以上的「取消（とりけし）」鈕，就開始歸零。 等到加熱室的燈與螢幕熄燈即表示完成，說明書建議歸零一個月做一次。 另外，按鈕那麼多難免會按錯，重來或是要中斷烹調時，按下右下角的「 取消」鈕即可！ 因此「取消」鈕不要按太久啊～按一下是取消，按超過三秒是歸零。 IMG_7256.jpg 接下來讓我們來了解一下水波爐到底有哪幾種料理模式吧！共有八種加熱方式。 手動模式有微波、燒烤、熱風烘烤，以及加上蒸氣的蒸氣微波、蒸氣燒烤、蒸氣熱風烘烤。 過熱水蒸氣燒烤和過熱水蒸氣熱風烘烤則只能在自動菜單模式使用。 微波時請先按一下「微波（レンジ）」鈕，預設是800W， 若要調整則繼續按「微波」鈕，每按一下就切換瓦數，順序是800、600、500、200、100和蒸氣微波發酵。 然後輸入料理時間後按下「加熱/開始」鈕就可以了，和一般微波爐使用差距不大。 （P.S. 每個瓦數能加熱的最大時間不相同） IMG_7258.jpg 熱風烘烤則和烤箱有點類似，溫度可以設定100~250度， 但其實最高是210度，因為超過210度只能用前五分鐘，後面機器就會自行降回210度。 按下「熱風烘烤（オーブン）」鈕，用來切換是否需要預熱。 （螢幕顯示「預熱」時為要預熱，顯示「波黑皿」則沒有預熱。） 選定好後，按溫度的上下箭頭調整想要的溫度，再按下「加熱/開始」鈕。 IMG_1960_2.JPG 燒烤是只使用上加熱器，可以將食品烤得外焦香內軟嫩。 通常是用來烤肉串、雞肉和魚片，烤吐司可能會比較費時。 NS8建議肉串橫著擺放，並且烤的途中需要自行打開爐門換面後再繼續烤。 按下「燒烤（グリル）」鈕，選擇加熱時間之後就可以按下「加熱/開始」鈕，很方便～ 以上三種料理方式還能再加上水蒸氣，可為食物增添水分，讓食物濕潤柔軟。 使用方法是在最一開始時按下「水蒸氣（スチーム）」鈕，（螢幕會顯示スチーム） 再按下微波、燒烤或熱風烘烤，接下來都一樣了（除了蒸氣微波無法調整瓦數以外）。 至於最有名的過熱水蒸氣燒烤和過熱水蒸氣熱風烘烤功能，無法使用手動真的很可惜。 而且整本NS8食譜沒找到有使用過熱水蒸氣熱風烘烤的菜，這有種被騙的感受...... 過熱水蒸氣燒烤的自動行程則有以下八種，想試試看跟其他料理方式有啥不同可優先試做！ 21.烤豬肉、32漢堡排、33香草烤雞、34照燒雞肉、 35鹽烤鮭魚、42炸竹莢魚、43.炸蝦、45.炸蝦天婦羅。 IMG_7238.jpg 要怎麼呼叫自動菜單呢？ 菜單2~31是按下「日常蒸氣鍵（デイリーチーム）」後， 再按右側的菜單選擇上下箭頭，確認號碼後，按下「加熱/開始」鈕。 菜單32~35按下「過熱水蒸氣」鈕、菜單36-45則是按下「非油炸（ノンフライ）」鈕。 IMG_7254.jpg 菜單21-45可支援少人數的料理，若要料理的比較小份，可以按下「少人數」鈕選擇菜單。 所有自動菜單在選擇號碼後，還可以按溫度上下箭頭來調整加熱強度，再按下「加熱/開始」鈕。 除了「1.加熱」是直接按下「加熱/開始」鈕，要在完成計算重量前調整溫度強弱，開始加熱後則不能調整。 IMG_7256.jpg 關於微波功能的注意事項～ 水波爐若有用到微波功能，要注意的事情就跟微波爐差不多。 將生蛋加熱時，要先將蛋打散再加熱，小時候我姊有讓家中微波爐爆炸過XD 有外殼或薄膜的食物，記得先切割出刻痕後再加熱。 當然也不能在微波的模式狀態下使用金屬器具囉！ 關於可以使用的容器～ 說明書寫了好大的篇幅，在這裡幫大家整理一下。 耐熱塑膠和保鮮膜可用於微波，烘烤燒烤不行，因為溫度太高。 金屬器具不能用於微波，但烘烤燒烤可以。 耐熱陶瓷和耐熱玻璃則是最不用顧慮的，什麼模式都可以。 竹、籐、木頭、紙製的容器則都不建議使用，除非有特殊加工過。 關於加水槽～ NS8的加水槽是塑膠材質，所以不能放入烘碗機和洗碗機。 加水槽的水不要用冰水，太冰的水會影響蒸氣效果。 另外請使用純水或蒸餾水，有看過不少人分享使用其他水造成蒸汽噴口堵塞的慘劇。 IMG_1885_2.jpg 使用完畢後要記得清潔和排水～ 要清潔加熱室，請在加水槽有水的狀況下，按下「清潔/脫臭」鈕（螢幕顯示46）。 結束後加熱室內就會有熱熱的水蒸氣，可以趁這狀況下清潔內部。 使用完蒸氣功能或清潔完畢後，也不要忘了把加水槽的水拿出來倒掉， 在沒有水的狀態下按下「清潔/脫臭」鈕（螢幕顯示46）。 這樣的動作是排水，為了不要讓水在機器內殘留滋生細菌或堵塞。 由於剛購買的時候才剛升格成人夫，沒有幾次下廚經驗，所以用最多的就是加熱。 水波爐將加熱分成很多種，算是面面俱到了，就是要讓你加熱零失敗！ 除了按下「加熱/開始」鈕就可以直接進行的「1.加熱」以外，還有分： 「2.冷凍飯加熱」：使用的結果是飯有點硬......但算加熱成功了。 「3.飲料牛奶加熱」：熱牛奶超級方便好用，還可以微調成喜歡的溫度。 IMG_1947_2.JPG 再也不用猜今天到底要按幾秒了XD，建議一杯約200ml，使用寬口的馬克杯避免突沸， 一次要熱兩杯以上時，盡量都放在底盤中間的地方。 IMG_1948_2.JPG 「4.酒加熱」、「5.冷凍菜餚加熱」、「6.左冷凍右冷藏加熱」： 這三個還沒用過，因為還沒有找到什麼把冷凍菜餚加熱的機會....... 菜單1~6都是使用白色底盤、不需要加水。 「7.蒸氣加熱」和「8.肉包加熱」則是使用白色底盤、加水槽滿水。 蒸氣加熱通常用來加熱以常溫或冷藏保存的白飯或燒賣、炒麵， 和一般加熱的差別在於口感上比較優秀，不會有微波食品的乾澀。 肉包加熱我試了奶黃包和卑南肉包，不用把包子底部白紙撕掉，直接放上底盤中央加熱。 說明書上是建議如果是冷凍包子用手動比較好，不過我把溫度稍微調強一點用自動， 結果還蠻成功的，尤其是包子的皮都還能維持彈性，很強大～ IMG_6796.JPG 說明書也建議包子若很小顆的話，最少用兩個。 IMG_2528.JPG 「9.天婦羅加熱」是加熱界裡最不一樣的，使用黑盤並放在最上層，加水槽滿水。 IMG_7244.jpg 其實除了天婦羅，也可以用這個模式嘗試加熱冷掉的炸物。 那天我們加熱了凡乾媽做的炸年糕，最後的成品相當滿意，不僅外酥內軟， IMG_7242.jpg IMG_7248.jpg 也逼出了一些油脂，感覺更加健康！（記得舖上料理紙，盤子比較不會洗很久XD） IMG_7249.jpg 除了上面談到的特殊食物以外，其他大部分的加熱都可以使用超傻瓜的「1.加熱」。 （1號就直接按下「加熱/開始」鈕，計算重量後就會自動開始了，夠傻了吧XD） 不過因為這畢竟是電腦控制，如果使用的容器太重或太輕都會影響結果。 正常來講，應選擇裝完食物為7~8分滿左右的容器為適當。 同時溫熱兩份相同的食品時，兩份重量最好相等，全部的重量在100g-1000g之間才能使用。 話說NS8號稱除了有三點重量感應以外還有溫度感應，但我對溫度感應表示懷疑...... 因為我曾經把加熱好的飯試著再加熱一次，結果烹調的溫度和時間居然是一模一樣的！ 感覺重量才是一切的關鍵！所以歸零很重要喔～ （理論上加熱過一次的溫度已經差很多了吧？又有被騙的感覺@@） 最後是超好用的解凍功能～ NS8還有細分成「10.解凍」和「11.生魚片解凍」，使用白色底盤、加水槽滿水。 IMG_1950_2.JPG 有時候做菜沒有想好，就常發生想煮的東西還沒退冰的尷尬狀況Orz。 但有了這個功能之後，真的就省很多事。 解凍的東西可擺在保麗龍托盤上，沒有可改用料理紙，如果使用陶瓷盤會太重，會造成東西提早變熟XD 另外建議一開始開機前就先使用解凍功能，要不然必須等到加熱室冷卻才能使用。 解凍的溫度抓的很不錯，不管是培根、牛肉、魚肉都解凍的很美。 IMG_1949_2.JPG IMG_1955_2.JPG 解凍完成後若有一點微冰，可將食物放置室溫約5分鐘，就差不多可以上場料理。 IMG_1956_2.JPG 使用上遇到「不是問題」的問題～ 烹調時聲音真的很多，各式各樣的聲音都有，說明書列舉了八種怪聲音，這些都是正常的。 螢幕顯示的地方常常會有水蒸氣起霧，說明書上說這是正常現象。（可是好擔心會壞啊@@） 使用到目前的感想～ 我覺得水波爐最大的優勢就是多功能，可以微波、蒸、燒烤，可以當烤箱、甚至可以當氣炸。 可以一機抵多機，相較來講省了不少空間。 但料理時間有點久是缺點，如果全部的料理都要靠一台水波爐，最後一道做完，第一道又可以送進去加熱了XD 雖然有人說日立的機器白盤黑盤的會搞不清楚，但用一陣子之後發現這點其實還好。 首先把握住微波料理是白色底盤、燒烤和熱風烘烤是黑盤。 而白色底盤只能放最底部，黑盤只能放上中下的烤盤位置的基本概念。 機器也會提醒你，這道是要用什麼盤來料理(使用黑盤會顯示波黑皿）， 當你忘記把白色底盤拿出來，或是把黑盤放在最底層，機器也不會讓你啟動的。 （唯一的bug是把白色盤放在上中下的烤盤位置，這大概就掰了.......） IMG_7247.jpg 另外加熱室炸完或烤完食物噴到油的時候要馬上擦，吃飽飯之後就會擦不太起來........ IMG_7065.jpg 如果熟悉之後按食譜的操作，只要把菜放進去按按鈕等時間到就會做好，不僅簡單，廚藝也好像瞬間突飛猛進XD 另外沒有使用油，卻能吃到炸東西的口感，不用聞到油煙味，可說是神奇又健康！ IMG_2069.JPG 目前想到的大致上就這些，其實現在也慢慢不害怕看日文說明書了。 而且日立水波爐的操作其實大同小異，可以參考類似型號的使用說明。 分享官網的兩個好康連結：好康1、好康2。 其實NS8算是比較低階的產品，自動菜單只有45種、沒有蒸蓋、不能兩面燒烤、不能自動揉麵。 不過使用到現在也很滿意，因為他很便宜，但能做的是還是很多，算是高CP值首選。 至於和其他型號的差距就請參考這個日本官網的連結做比較囉！ 另外，日本官網也有分享一些食譜，雖然不是針對NS8的，但可以搭配線上翻譯軟體參考看看。 接下來會po上最近幾個月邊玩邊學的水波爐料理^^ 回到水波爐相關文章請按：http://sultt.pixnet.net/blog/category/1583245 回到全站導覽地圖請按：http://sultt.pixnet.net/blog/post/28104259 覺得文章有幫助的話，請來幫我按個讚鼓勵一下喔！ http://sultt.pixnet.net/blog/post/30816115-%E8%B2%B7%E6%97%A5%E7%AB%8B%E6%B0%B4%E6%B3%A2%E7%88%90ns8%E5%BE%8C%EF%BC%8C%E4%BD%A0%E4%B8%80%E5%AE%9A%E8%A6%81%E7%9F%A5%E9%81%93%E7%9A%84%E5%B9%BE%E4%BB%B6%E4%BA%8B%EF%BD%9E

2023.11.07 星期二 15:27 肌膚管理 貼圖 15:27 肌膚管理 這是老師私人指導號，以後老師在這個號上指導您使用 15:28 周芯榆 您好 15:29 肌膚管理 圖片 15:29 肌膚管理 圖片 15:29 肌膚管理 我們今天晚上使用1號產品半隻，明天早上再使用半隻 15:29 肌膚管理 我們前面3天先使用1號產品，給我們皮膚一個適應的過程，到時候我再教您使用其他產品 15:30 肌膚管理 影片 15:31 肌膚管理 這是1號使用方法 15:31 肌膚管理 我們1號是全臉使用哦，使用的時候稍微注意一下不要進入眼睛裡面哦 15:31 肌膚管理 您這邊使用方法都清楚嗎，稍後老師把我們改善過程中的注意事項發給您 15:32 周芯榆 你傳您的,我有空檔會看,有問題再請教您! 15:33 肌膚管理 好的，我把注意事項發給您 15:33 肌膚管理 我們工作室改善是要求非常嚴格的，你在使用產品的過程當中壹定要做到以下幾點要求：1：使用過程中平時做好防曬工作，太陽很大情況下帶太陽帽子，或者用防曬霜 2：改善過程中要做到每天早上給我拍1張清洗過後的臉部照片我會給您定期做眼部脂肪包括脸部皮膚毒素垃圾溶解分析 3：及時的反饋我們肌膚使用過程中的詳細的反應。4:不要去吃辛辣的刺激食物，海鮮類的盡量少吃。5:使用期間不要去美容院洗臉，做面部揉搓性動作。 6：改善期間睡前一個小時盡量少喝水喔，每天保持充足睡眠 特別提醒下妳，老師這裏改善是非常嚴謹的，這次改善之旅妳也需要辛苦一些，咱們使用過程中需要每天反饋一次，反饋內容： 1：每天早上起床的時候1張清晰的面部部位照片 2：使用產品后肌膚得感覺，例如會不會緊繃，微微發紅，吸收的好不好，這些情況都需要及時給予老師反饋 15:33 肌膚管理 這個注意事項非常重要，關乎到我們效果，因為老師這裡改善的產品是功效型產品，是根據您個人情況安排的，不是保養品，所以效果是需要專門指導才能出來的。您一定要好好配合老師喔 15:33 肌膚管理 溫馨提示，在使用期間，如果您因為什麼事比較忙耽誤反饋您也要跟老師說喔，不要老師一直發訊息都不回復，這樣是很容易耽誤改善的，可能您會覺得回復不回復無所謂，但是對於我們改善來說非常重要 15:38 周芯榆 貼圖 15:39 肌膚管理 我們平時非常忙嗎 15:40 周芯榆 平時沒有很忙 15:40 周芯榆 我先忙手邊工作,大約20分鐘,等一下會看以上內容 15:40 肌膚管理 好的呢 15:40 肌膚管理 我們使用的時候有什麼不懂的可以問我 15:41 周芯榆 好的 15:42 肌膚管理 對了您喜歡怎麼稱呼您呢，朋友們都是叫我小雅呢 15:42 周芯榆 芯榆 15:43 肌膚管理 好的，芯榆 15:44 肌膚管理 您的產品是破損一瓶對吧，老師這邊也是會給您補發過去呢，您的地址沒有變吧 15:44 周芯榆 對,破一瓶,地址沒變 15:46 肌膚管理 周芯榆 0976530608 高雄市林園區林園北路439號一樓（全家林園鑫園店） 15:46 周芯榆 對的 15:47 肌膚管理 好的，老師這邊也會盡快給您補發過去 15:47 肌膚管理 貼圖 15:47 周芯榆 貼圖 15:50 肌膚管理 貼圖 16:42 周芯榆 以上資料我看完了,使用完1號產品後,我照我平常使用的保養品繼續覆蓋上去,擦隔離霜即可嗎? 16:44 肌膚管理 可以呢，我們產品都是純植物提取沒有任何化學成分，可以使用自己的保養品，防曬隔離都是可以呢 16:44 周芯榆 貼圖 16:47 肌膚管理 貼圖 22:43 周芯榆 圖片 22:44 周芯榆 圖片 2023.11.08 星期三 06:55 周芯榆 今天早上 06:55 周芯榆 圖片 09:25 肌膚管理 貼圖 09:25 肌膚管理 早安 芯榆 09:25 周芯榆 早安 09:25 肌膚管理 我們使用產品之後有什麼不舒服的嗎，比如緊繃，發癢 09:25 周芯榆 都不會哦 09:26 周芯榆 感覺像一般的精華液,但比較水水的 09:30 肌膚管理 好的，那我們吸收的怎麼樣呢 09:31 周芯榆 還可以,我用半瓶上了好幾次! 09:33 肌膚管理 好的呢，我們這也是為了先激活您皮膚之中細胞活性呢，這個我之後會給您調整呢 09:34 肌膚管理 我和您說一下我們改善過程中可能會出現的反應 09:34 肌膚管理 改善過程中皮膚可能會緊繃，輕微刺痛，有的皮膚乾的會有輕微發癢的感覺，眼袋稍微浮腫一些些，這個都是正常的，後期皮膚會細膩，白皙很多的，眼袋也會一天比一天減小 09:34 周芯榆 好的 09:34 肌膚管理 這個反應維持時間很短的呢，我們每天早上除了拍照片反饋之外，也要及時反饋面部肌膚情況呢 09:34 周芯榆 貼圖 15:09 肌膚管理 我們平時會使用面膜嗎 15:09 周芯榆 沒有耶 15:10 肌膚管理 現在天氣還是比較乾燥呢，我們平時也可以多使用一些補水保濕的面膜，讓我們皮膚喝飽水到時候我們效果也會更好呢 15:14 周芯榆 好,我回去開始敷臉! 15:14 肌膚管理 我們一個星期2次就可以呢 15:15 周芯榆 好的 15:17 肌膚管理 貼圖 15:18 周芯榆 貼圖 15:27 肌膚管理 貼圖 19:57 周芯榆 圖片 19:57 周芯榆 最近好像有點過敏 19:58 周芯榆 影片 20:11 肌膚管理 這是什麼時候出現呢？ 20:18 周芯榆 三天了 20:19 周芯榆 跟產品沒關係 20:55 肌膚管理 我們最近飲食方面是不是有辛辣，刺激性的食物呢 21:03 周芯榆 沒有喔 21:03 周芯榆 過幾天就好了 21:03 周芯榆 有時候會這樣 2023.11.09 星期四 06:43 周芯榆 圖片 06:43 周芯榆 影片 06:44 周芯榆 過敏今天好一點了 09:27 肌膚管理 貼圖 09:27 肌膚管理 早安 芯榆 09:28 肌膚管理 好的，我們這幾天也要注意補水保濕哦 09:28 肌膚管理 好的 09:29 肌膚管理 您的照片我今天也是有送去分析室呢，等我們結果出來之後我會教您結合之後的產品一起使用呢 09:37 周芯榆 貼圖 09:37 肌膚管理 貼圖 09:38 肌膚管理 我們現在有感覺皮膚滋潤一些些嗎 09:38 周芯榆 感覺還是一樣耶 09:42 肌膚管理 好的，我們之後也可以多觀察感受一下呢 09:43 肌膚管理 您還記得老師這裡的改善原理嗎 09:43 周芯榆 要防曬 09:46 肌膚管理 那小雅再和您說一下我們的改善原理,到時候您就知道眼袋什麼時候開始減小呢(heart)(heart) 09:46 肌膚管理 改善原理:首先溶解打散眼部脂肪和臉部毒素垃圾。當溶解達到外排標準時候再外排出來，眼袋就會改善好，皮膚也會緊緻起來，整個人也會年輕很多很多 09:46 肌膚管理 我們前期是在脂肪和毒素溶解階段，剛開始不會有什麼變化，只有進入外排階段後才會有明顯變化的哦(heart)(heart) 09:47 周芯榆 好的,謝謝您! 09:47 周芯榆 眼袋裡的黑色素也會退掉嗎? 09:47 周芯榆 暗沉 09:51 肌膚管理 當然會的呢，等我們眼袋改善好了之後，黑眼圈也是會消失呢 09:51 周芯榆 貼圖 09:52 肌膚管理 圖片 09:52 肌膚管理 這個姐妹是進入外排階段後10天的效果,變化已經明顯出來了,我們繼續加油哦(two hearts) 09:52 肌膚管理 改善原理要仔細看看哦.小雅會隨時抽查的呢(cony kiss) 10:08 周芯榆 貼圖 10:11 肌膚管理 貼圖 16:08 肌膚管理 芯榆，您的分析結果出來了，現在有時間看一下嗎 16:08 周芯榆 可以的 16:09 肌膚管理 圖片 16:09 肌膚管理 眼袋現在進度非常不錯，脂肪垃圾溶解達到百分之7.51了 當脂肪溶解達到百分之30後就可以進入外排階段，到時候就會開始變小 16:10 周芯榆 好的 16:10 肌膚管理 從今天開始我們把1號產品使用3/1，2號產品一邊眼袋使用3滴，3號產品一邊眼袋使用3粒 16:10 周芯榆 圖片 16:10 肌膚管理 影片 16:10 肌膚管理 這是2號使用方法 16:10 肌膚管理 影片 16:10 肌膚管理 這是3號使用方法 16:11 周芯榆 好 16:11 周芯榆 也是擦全臉嗎? 16:12 肌膚管理 1號還是全臉使用，2 3號使用眼袋位置哦 16:12 周芯榆 好的 16:12 肌膚管理 圖片 16:13 肌膚管理 這個姐妹進入外排階段後變化明顯出來了,我們繼續努力哦 16:13 周芯榆 好的,謝謝您 ! 16:13 肌膚管理 現在進度非常不錯,我們加量使用,以便加速脂肪溶解 16:13 周芯榆 貼圖 16:14 肌膚管理 貼圖 20:13 周芯榆 圖片 2023.11.10 星期五 07:48 周芯榆 圖片 09:50 肌膚管理 貼圖 09:50 肌膚管理 早安 芯榆 09:50 肌膚管理 我們昨天晚上有加量使用產品嗎 09:50 周芯榆 貼圖 09:50 周芯榆 早安 09:50 周芯榆 有的 09:51 周芯榆 精滑液壓一管,眼霜推一次 09:51 周芯榆 我不知道這樣的量是否正確 09:55 肌膚管理 我們2號產品使用6滴也就是一邊眼袋3滴就可以呢，3號產品使用6粒，一邊眼袋3粒 09:55 肌膚管理 圖片 09:55 肌膚管理 這是1粒大小 09:55 周芯榆 哈...我用很多耶 09:56 周芯榆 2號用6滴的量...我壓一管也太多了 09:56 周芯榆 那些產品要使用多久呢 09:57 肌膚管理 那我們之後就知道呢，我們產品給您搭配的是40天左右的量呢，之後還會給您調整呢 10:10 周芯榆 貼圖 10:10 周芯榆 謝謝你們 10:13 肌膚管理 加量後有沒有發現眼部有時候會感覺比較乾澀，有酸脹感，視力稍微比較模糊，眼部比較疲勞，容易流淚 10:30 周芯榆 都不會耶 10:36 肌膚管理 好的，我們以後也可以多觀察一下呢 10:37 周芯榆 了解,謝謝您! 10:37 肌膚管理 貼圖 14:59 肌膚管理 圖片 14:59 肌膚管理 這是今天和一個姐妹聊的呢 15:26 周芯榆 5天就有效果了啊 15:27 肌膚管理 這個姐妹是進入外排階段5天之後的效果呢，我們現在還是處於溶解階段哦 15:28 周芯榆 好的，謝謝！ 15:51 肌膚管理 貼圖 2023.11.11 星期六 07:29 周芯榆 圖片 09:37 肌膚管理 貼圖 09:37 肌膚管理 早安 芯榆 09:37 肌膚管理 我們現在有是不是感覺變化不大呢 09:43 周芯榆 對啊 09:44 周芯榆 昨天還去做臉，去角質希望你們的產品能全部吸收！ 09:45 周芯榆 晚上要來膚臉了 09:53 肌膚管理 我們現在眼袋脂肪 溶解 階段，要進入外排階段把 脂肪 排出，眼袋就會一天比一天小了呢 09:53 肌膚管理 就像我們洗衣服用洗衣粉浸泡溶解了髒東西，再用清水洗乾淨了，這樣才算把衣服清洗乾淨了，眼袋也是一樣，脂肪垃圾毒素外排乾淨了，才能徹底改善好呢 09:53 肌膚管理 您的照片也有送去分析室呢 09:54 周芯榆 好的，謝謝你！ 16:55 周芯榆 圖片 16:57 肌膚管理 從您的分析結果來看，我們現在進度不錯呢，已經達到16.64% 16:57 肌膚管理 從今天晚上開始使用產品之前要用熱毛巾敷臉3-5分鐘 16:57 肌膚管理 毛巾不要太熱，4-50度溫熱就可以的 17:01 周芯榆 好的 18:11 肌膚管理 圖片 18:12 肌膚管理 這個姐妹已經迫不及待的想要進入外排階段了呢 18:23 周芯榆 貼圖 19:21 肌膚管理 現在我們距離進入外排階段的時間越來越近了呢，真的非常期待您沒有眼袋的樣子呢 21:06 周芯榆 貼圖 2023.11.12 星期日 06:59 周芯榆 早安 06:59 周芯榆 圖片 12:01 肌膚管理 中午好，芯榆 12:01 肌膚管理 我們昨天晚上有熱敷嗎 12:30 周芯榆 回娘家,只帶產品,晚上回家再熱敷! 17:46 肌膚管理 好的呢 17:46 肌膚管理 其實我讓您熱敷也是為了促進您的血液循環，加速新陳代謝到時候我們進入外排階段就會快一些的呢 20:34 周芯榆 等一下就熱敷 2023.11.13 星期一 06:40 周芯榆 圖片 06:40 周芯榆 昨天晚上與今天早上都有熱敷喔 10:09 肌膚管理 貼圖 10:09 肌膚管理 早安 芯榆 10:10 周芯榆 早安 10:10 肌膚管理 我們現在有感覺皮膚鬆軟一些些嗎 10:10 周芯榆 可能有吧 10:32 肌膚管理 這說明我們現在溶解的非常好呢 10:32 肌膚管理 您的照片也有送去分析室呢 10:33 周芯榆 請問你們是每天早上的照片都有送分析室分析嗎? 10:35 肌膚管理 照片都是定期給您送去分析室呢，我們基本上每天都有做分析呢，昨天是星期日分析室沒有人上班所以沒有做呢 10:37 周芯榆 好的,謝謝你們的用心指導! 10:38 肌膚管理 現在我們進度也是越來越好，您有想過改善好了之後最想做的一件事嗎 10:38 肌膚管理 貼圖 10:39 周芯榆 什麼意思呢? 10:40 肌膚管理 我們沒有想過嗎，很多姐妹都是會想著去旅遊，拍美美噠照片呢 10:40 周芯榆 想去旅遊~就可以放心拍照了 10:41 周芯榆 己經2年不敢上鏡頭了 10:41 周芯榆 謝謝你們團隊 10:42 肌膚管理 這個當然可以呢，到時候我們人也會年輕很多呢，皮膚也會白皙緊緻呢 10:43 周芯榆 有感覺皮膚變比較水水了 10:43 肌膚管理 圖片 10:43 肌膚管理 給您分享一下上次拍的照片，這幾本上是我的工作環境呢 10:44 周芯榆 這是你嗎 15:35 肌膚管理 是的呢 15:35 肌膚管理 您的分析結果出來了，現在有時間看一下嗎 15:36 周芯榆 可以 15:37 周芯榆 你好漂亮哦 15:44 肌膚管理 沒有吧 15:44 肌膚管理 從您的分析結果來看，現在我們的進度非常好，已經達到了24.93%,差不多還有2天左右就能達到外排分解階段的標準呢,到時候就可以進入外排階段了呢 15:44 肌膚管理 從今天晚上開始我們要額外加量使用23號2滴去使用 15:45 周芯榆 好期待 15:48 肌膚管理 圖片 15:49 肌膚管理 這位姐妹進入外排階段，眼袋改善後，整個人都年輕了很多呢 15:49 肌膚管理 這二天是真正關鍵的時候了,一定要認證的使用哦 15:50 周芯榆 真的沒有眼袋了耶,她使用多久沒有眼袋的呢? 15:51 肌膚管理 這個姐妹是使用產品28天後的效果呢 15:51 肌膚管理 現在我們進度非常好，飲食方面也要注意一下，油膩辛辣的食物盡量少吃一些些 15:52 周芯榆 讓我越來越有信心了 15:52 周芯榆 我吃素,吃得很清淡的 15:52 周芯榆 現在在減肥...吃的量也少 15:58 肌膚管理 我現在看到您這麼好的進度也是非常開心呢，等我們進入外排階段之後就是真正呈現效果的時候呢 15:59 周芯榆 好的,感謝您! 16:21 肌膚管理 貼圖 22:27 周芯榆 圖片 2023.11.14 星期二 06:31 周芯榆 圖片 09:17 肌膚管理 貼圖 09:17 肌膚管理 早安 芯榆 09:17 肌膚管理 我們昨天晚上有熱敷和額外加量使用嗎 09:29 周芯榆 有的,我早晚都有熱敷與增加使用量哦! 09:30 周芯榆 照片看起來比較暗,因為我的面板是防窺霧面的! 09:30 周芯榆 現在的皮膚比上星期好很多,較白也水水的! 09:31 周芯榆 昨晚還有敷面膜 09:31 肌膚管理 您非常棒呢，我們現在有這麼好的進度和您的配合分不開關係呢 09:31 肌膚管理 我們現在會有酸脹，視力模糊的情況嗎 09:32 周芯榆 都不會哦 09:32 肌膚管理 這個沒有關係呢 09:32 周芯榆 了解 09:32 周芯榆 黑眼圈還很重 09:32 肌膚管理 那就好，我也是非常怕有和，那就說明我們脂肪過於活躍呢 09:33 周芯榆 了解 09:42 肌膚管理 貼圖 2023.11.15 星期三 06:31 周芯榆 圖片 08:55 肌膚管理 貼圖 08:55 肌膚管理 早安 芯榆 08:56 肌膚管理 照片收到了，現在給您送去分析室 08:56 周芯榆 美女老師,早安! 08:58 周芯榆 感謝您 09:22 肌膚管理 貼圖 09:48 周芯榆 圖片 09:48 肌膚管理 貼圖 09:49 周芯榆 圖片 09:49 周芯榆 我2號與3號都擦這裡而己 09:49 肌膚管理 是的呢 09:50 周芯榆 1號擦全臉,一次半罐...用量很多,你寄的產品很快就用完了 09:50 周芯榆 請問2號有破一瓶,有幫我補寄了嗎? 09:52 周芯榆 圖片 09:52 周芯榆 請問這個會改善嗎? 09:53 肌膚管理 早就給您郵寄過去了呢，您還沒有收到嗎？ 09:53 肌膚管理 當然會改善呢 09:53 周芯榆 我今天去領取 09:54 周芯榆 圖片 09:58 肌膚管理 好的 14:37 肌膚管理 您的分析結果出來了，現在有時間看一下嗎？ 14:38 周芯榆 可以哦 14:38 肌膚管理 圖片 14:39 肌膚管理 這是您的分析結果呢，您看能理解嗎 14:40 周芯榆 看文字是懂 14:40 周芯榆 您再說清楚一點好嗎? 14:40 肌膚管理 我們接下來要進入第二階段脂肪外排階段了，第一階段脂肪溶解進展是非常好的，進入第二階段脂肪外排後，才是我們皮膚真正的蛻變了，眼袋每天的變化和減小都是您可以直接看到的，皮膚經過28天後就基本可以改善好了呢 14:40 肌膚管理 接下來我要把外排注意事項傳給您，以及調整使用方法，大概需要十分鐘，您現在方便嗎 14:41 周芯榆 好的 14:43 肌膚管理 在脂肪外排期間 1:脂肪代謝外排期間，洗臉的時候一定要注意，不要用太高的溫度清洗眼部周圍，不要太用力擠壓眼部 2:飲食方面:一定不能吃辛辣 刺激 油膩的食物，不但對腸道不好，還會影響改善 3:晚上盡可能保持充足的睡眠 4:在代謝外排脂肪期間，一定是不能去美容院做任何的護理 5:不能長時間用眼過度，導致眼睛疲勞 14:43 肌膚管理 您這些天能做到嗎？ 14:44 周芯榆 好的 14:44 肌膚管理 您非常棒呢 14:45 肌膚管理 影片 14:45 肌膚管理 影片 14:45 肌膚管理 影片 14:45 肌膚管理 圖片 14:45 肌膚管理 上面這些都是我們進入脂肪外排階段的改善效果呢，等您把眼袋脂肪排出，也會像他們一樣，眼袋一天比一天減小呢 14:45 周芯榆 晚上還要熱敷嗎? 14:45 肌膚管理 不需要呢 14:45 肌膚管理 現在我們產品的用法是用一天停一天 14:46 肌膚管理 在暫停使用的那一天我們使用自己的護膚品做好日常護理就可以的，在停用這天要多注意補水 14:47 周芯榆 可以加強化粧水多拍幾次與敷面膜 14:48 肌膚管理 可以呢 14:48 肌膚管理 您在家裡也要準備一些濕巾紙 14:49 肌膚管理 圖片 14:49 肌膚管理 到時間會有這種黃黃油油的油脂排出呢，這個就是我們之前一直在溶解脂肪呢，從眼部外排出來後，您就能看到眼袋一天比一天小，皮膚一天比一天緊緻了呢 14:50 周芯榆 好的 14:52 肌膚管理 我們的地址和聯繫方式還是之前的嗎？ 14:52 周芯榆 要寄什麼東西嗎? 14:53 肌膚管理 稍後老師給您安排脂肪外排修復的產品 第一種方案:低分子高濃度的原液 可以直接滲透肌膚基層直達肌膚內部 促進肌膚內部脂肪分子外排同時緊緻肌膚 使肌膚眼袋撫平肌膚緊緻有彈性 費用是 26880新台幣 第二種方案:是法國進口的 活性分子原液 也是可以直接滲透肌膚基底層促進肌膚的脂肪分子外排 同時緊緻肌膚 但是第二種方案有個優勢就是可以增加肌膚活性 幫助我們美白肌膚 增加全臉肌膚彈性 費用會稍微貴一些 35880新台幣 這兩種方案您選擇其中一種就可以了 14:54 肌膚管理 現在我們的脂肪溶解進度非常好，到時候結合外排產品排出脂肪，我們的臉部肌膚問題就改善好了呢，您看您是選擇哪一種方案進行外排分解呢 14:54 周芯榆 原本的產品還沒有用完,為什麼又要買產品呢? 14:56 肌膚管理 您現在手中是溶解產品到時候等外排分解產品到了兩種產品結合一起使用的，晚上用外排分解產品，白天用溶解產品，一邊溶解一邊外排就可以徹底清除臉部的毒素垃圾以及臉部的修復，這樣才能由內而外的改善好，不反彈不反復。 14:57 周芯榆 我身上沒錢了,這個月繳孩子的學費,沒有多餘的錢了! 14:57 周芯榆 請問為什麼剛開始不說清楚呢? 15:01 肌膚管理 我們這裡是中醫療程法，一個療程之所以分為兩個階段，就是為了不傷害皮膚的前提下，由內而外的改善好，不是說您一個人需要外排喲，所有改善者都是通過兩個階段改善好的，外排是最後一步，無一例外呢。 15:06 周芯榆 我要等要12月領薪資才有錢了 15:09 肌膚管理 那我們現在是沒有辦法嗎，我們現在最佳外排時間也是8-10天呢，這個是一定要盡快處理呢 15:10 周芯榆 沒辦法...只能等 15:10 周芯榆 我繼續使用第一階段的產品,等領薪才能買第二階段產品 15:10 周芯榆 你寄來我也沒錢可以提貨 15:28 肌膚管理 我們現在不能想想辦法嗎，我們現在溶解打散的脂肪也是非常活躍，我們越早結合使用上外排產品我們效果也會更好呢 15:29 周芯榆 沒關係...等12月再做第二階段 15:32 肌膚管理 我們現在已經溶解30%的脂肪了，現在也是不能再過多溶解，您這邊是要什麼時候才能做呢，這樣老師也好給您調整一下用法，不然脂肪過多溶解 15:33 周芯榆 那產品先停用吧 15:33 周芯榆 就不會過度溶解了啊 15:35 肌膚管理 產品也是不能完全停用，我們大概時候才能做，我要想辦法控制進度和保持活性 15:36 周芯榆 那我用量少一點,還可以搭配第二階段的產品! 15:42 肌膚管理 您要和老師說一下具體時間呢，這樣老師才能給您調整一下 15:44 周芯榆 第一階產品也是等11/5領薪資才收到貨的,她知道! 15:44 肌膚管理 也是要5號之後是嗎 15:45 周芯榆 第二階段產品,請幫我問老師,可以也給我7折嗎? 15:45 周芯榆 產品好貴...負擔不起... 15:47 肌膚管理 您這邊是需要哪一種方案呢，這樣老師才能去給您申請減免呢 15:49 周芯榆 第二方案 15:52 肌膚管理 好的，我這邊盡可能的去給您申請 15:53 周芯榆 真的很想改善,但要養2個小孩,實在沒有很多錢! 15:53 周芯榆 貼圖 16:35 肌膚管理 老師也是能理解您呢，這邊也是再給您申請減免呢 16:35 周芯榆 好的,等老師好消息! 16:37 周芯榆 從今天開始使用一天休息一天嗎? 16:37 周芯榆 照您上述提要注意要點 16:37 周芯榆 量需要少一點嗎? 16:40 肌膚管理 我們現在1號使用5/1，2號一個眼袋使用2滴，3號一個眼袋使用2粒，3天使用一次保持細胞活性就可以呢，照片也是3天拍一張呢 16:40 周芯榆 貼圖 2023.11.16 星期四 09:37 肌膚管理 貼圖 09:37 肌膚管理 早安 芯榆 09:37 肌膚管理 我們這這些天出門也要做好防曬保濕哦 09:37 周芯榆 好 09:38 周芯榆 折扣部份,老師願意給我多少呢? 09:52 肌膚管理 您的產品折扣我也是給您申請到了8折，剩下的我想辦法給您抵扣，差不多最終價格是在25000左右 09:58 周芯榆 圖片 09:59 周芯榆 我還要繳小孩學費,沒有25000元那麼多錢! 10:00 周芯榆 25000元可以再降到20000元嗎? 10:09 肌膚管理 那我這裡再給您想想辦法 10:10 周芯榆 貼圖 10:25 肌膚管理 貼圖 2023.11.18 星期六 09:30 肌膚管理 貼圖 09:30 肌膚管理 早安 芯榆 09:31 肌膚管理 您的價格我也是想辦法給