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1 人回報6 個月前
2007年一個男人不想活了,他吞下29片正在參與臨床試驗的新藥。幾分鐘後,開始劇烈出汗,血壓驟降,心率飆升。他蜷縮著身體,覺得自己就要死了。直到急診室的門被推開,負責試驗的醫生走進來,平靜的告訴男人,他屬於安慰劑對照組,吃下的只是29粒糖丸。男人愣住了,15分鐘後,他的心率回穩,身體從瀕死狀態回歸正常。一場由信念導演的中毒幻覺,在真相揭開的瞬間悄然散去。這個後來被稱為“反安慰劑”的故事,揭開了人類意識深處最詭異的秘密。原來僅憑一個信念,就能讓身體真的生病,甚至逼近死亡。上世紀50年代,美國商人賴特罹患晚期淋巴癌。他堅信新藥“克立生物素”能拯救他,注射後奇蹟般好轉,甚至可以下床散步。但當他看到新聞報道說新藥無效時,病情卻立刻惡化。醫生靈機一動,用鹽水冒充“改良新藥”,他再次好轉並順利出院。後來新藥被宣布研發失敗,他失去了活下去的信念,幾天後與世長辭。二戰期間,軍醫比切爾的嗎啡告罄,於是他把鹽水裝入針管,注射前告知:這是最新的止痛藥。結果三分之一的傷兵認為不疼了。戰後他首次提出,信念也是一種藥理反應。後來科學家們揭開真相,當人相信“治療有效”時,大腦會釋放內啡肽,一種天然止痛物質,能麻痺神經、緩解疼痛。這不是幻覺,而是一場真實的生理化學反應。但信念也有黑暗面。上世紀70年代,一名被診斷為肝癌的男子,被告知最多還能活6個月。他真的在期限那天去世了。然而屍檢卻顯示,他的腫瘤幾乎沒有擴散。我們無法決定生命中會發生什麼,但我們能利用信念的力量,當你相信能好起來,身體就會開始追趕希望,並最終改寫現實。

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  • 張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)   5月14日下午1:21   發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】     **文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**   *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*   現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)   #傳染力:   為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。   #什麼叫確診?   在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。   #檢驗:   PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。   #Variant (變異病毒):   COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。   #疫苗:   現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。   #疫苗副作用:   常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。   #COVID的治療,現在有什麼?   - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。   - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了   - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。   - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用   - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。   - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。   - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。   - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。     後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。     *************************   補充   #兒童:   小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。   #孕婦:   孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。   #COVID後遺症:   有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。   #COVID傳染途徑:   還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。   #疫苗副作用處置:   不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。   #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):   在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。   #Ivermectin:   Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。   #非嚴重COVID病人:   我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).   Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.     #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文
    5 人回報1 則回應5 年前
  • 被取消的航班 2018年的一天,我從洛杉磯回國,乘坐凌晨一點的國航航班,馬上要登機了,我站在登機口。 突然,廣播通知,飛機上的一個小燈滅了,由於找不到原廠配件,所以飛機停飛。 我的天,竟然有這種事情! 深更半夜,幾百個乘客走東撞西,呼啦啦跟著跑到這邊,又呼啦啦跟著繞到那邊,驚慌失措。 突然有人高呼:“去拿行李。”於是跑到堆積著湧出的傳送帶上尋找自己沉重的箱子。 隨即又是排隊,男女老幼黑壓壓地像呆鵝一般,排在不朝前移動的隊伍裡。 極度疲乏委頓的一張張臉,沒有希望的等待,不知多少個時辰,終於把太陽等了出來,天際線一抹光明。 忍無可忍,我走到最前面的櫃檯,問工作人員如何改簽最簡單? 她拿過我的護照和機票仔細看了看,說最簡單的方法是你坐今晚同樣的航班,現在就給你定好同樣位子。 我點頭同意,然後叫了出租車離開。 夜裡,又返回機場,重複了前一晚的活動,檢票,過安檢,到休息室喝咖啡……,但這次終於上了飛機。 我走進機艙,立刻就後悔了,因為這種型號的飛機所有的位子都是雙人的,我則習慣坐單人的位子。 我的座位靠窗,旁邊靠過道的座位上已經有人,是個長相斯文,外表五六十歲的美國男人。 我走到那一排停下,他立刻就站起身來,幫我把手提箱放進上方的行李艙,並讓我進入坐下,我表示了感謝,雙方無話。 這番折騰令我疲乏至極,我跟空中小姐要了一杯白水,吃了片鎮靜劑,並告知不要叫醒我用餐,然後就面朝里面,試著蒙頭睡去。 沒多久,我醒了,睜開眼,發現旁邊的男人在讀書,他開的是閱讀小燈,還用枕頭把射到我這邊的微弱光線擋住,很少有這麼細心的旅客。 我坐直了身體,轉頭看了看他,問:“去北京嗎?” 他點頭說是。 “第一次?” 他笑了。 “這是今年的第12次”。 “喔!”我驚嘆道。 “做什么生意需要這麼頻繁?” “醫療設備。” “那可是熱門生意,不過你看起來不像個商人。” 我有點調侃地說。 他笑了。 “我是個醫生,腦外科手術醫生。” “啊,肅然起敬。” 沒話找話,我又說:“我也曾經認識一位腦神經外科醫生,哈佛畢業的。” 他迅速瞥了我一眼,眼神似笑非笑,一絲狡黠,我突然覺得熟悉,想不起在哪裡見過,怔了一下。 “哈佛畢業的腦外科醫生我也許認識。”他說著拿出一張名片遞給我,我接過來湊近去看,又把名片放得遠一點,仔細地看上面的名字。 我使勁兒眨了眨眼睛,去皮包裡找到眼鏡兒戴上。 名片上明白地寫著:約翰 艾德勒 John Adler 哈佛醫學院畢業 斯坦福大學醫學院教授,我呆住了,驚得心臟都要蹦了出來。 我轉過頭,無顧忌地凝神盯著他。 藍眼睛,沒錯,金發,沒錯。 不同的只是……, 臉上的皺紋。 歲月無情,惆悵之情在我心中漫起。 他此時也微笑猶疑地轉頭看我。 “怎麼了?” 我輕嘆了一口氣,“沒事兒。” 沉默了好一會兒,我說:“你肯定認識他,因為他就是你。” 劇本的伏筆 1991年,我參與創作了十集大型紀錄片《太平洋世紀》,該片獲得了當年的艾美獎,製作人是兩次奧斯卡最佳紀錄片獲得者亞歷克斯 吉布尼。 影片剛剛殺青之際,製片人亞歷克斯問我:“你知道比爾·莫耶斯嗎? “哦,當然!”我答道。 “美國最著名和最受人尊敬的電視評論家。” “我向他推薦了你,他要為PBS(美國公共電視台)拍一部關於中國醫學的電視系列片,劇組急著要見你。”亞歷克斯說。 第二天,我就飛到了波士頓,住在這部即將要拍攝的片子的製片人艾麗絲女士的家。 記得當地天氣悶熱潮濕,艾麗絲廚房的台子上堆滿了世界各個地收集的咖啡杯子。 我趴在客房的床上,一遍又一遍地看莫耶斯主持的著名節目。 艾麗絲說,和別的組員約好了一起到波士頓市中心吃晚餐。 艾麗絲開車在很窄的街道上繞來繞去,好不容易停下車來,停車費比洛杉磯的還要昂貴。 我們走進一家燈光很暗的講究西餐館兒,看見兩位穿著正式的男士已經坐在那裡等候。 大家彼此相互介紹了一番。 稍高一點兒的男士名叫大衛,是個猶太人,外形特徵很明顯,紳士派頭十足,小鬍子修剪得精美。 大衛是哈佛醫院的醫生,也是我們要拍的紀錄片的醫學顧問,他曾研究中醫,多次去過中國。 接著,大衛介紹了他的同伴:約翰 艾德勒,腦神經外科的手術醫師,曾是他哈佛醫學院的同學。 約翰金發碧眼,皮膚白皙潔淨,長相非常聰敏,類似小說裡的哈利 波特。 他說話機智幽默,常常引得我們發笑。 艾麗絲簡單講述了行程安排和拍攝計劃,她派我提前兩週去中國做籌備工作,我和大衛交接了一下,了解了所要接洽的單位,醫生和病人,還有拍攝地點以及所需要的一切事宜。 閒談時我問約翰去過中國嗎? 他搖頭。 但他又馬上說他的祖父曾在遙遠的年代跟遙遠的中國做過生意。 大衛笑著調侃說:“約翰可不是一般人,他絕對是個夢想家!” 約翰有點羞澀的樣子,但眼神迅速狡黠地一閃,遂神采奕奕地反唇相譏。 從我旁觀者的眼光看,他們是競爭者。 這就是我跟約翰艾德勒的第一次見面,乏善可陳,他和我們要拍的片子沒有任何交集,只是偶爾參加了我們的晚餐。 儘管離開時,大家都客氣地說,一定後會有期,但隨著時間的流逝,彼此也就淡忘了。 沒想到,二十多年後竟然在飛機上重逢,如同電影中的情節。 我覺得好笑,又有點悵然,老天可真是幽默,時不時來點這種,調節生活的乏味。 夢想家的邏輯 接下去的情景。 大家可以自由發揮想像力,儘管這算不上什麼奇緣,但足以令我們二人激動興奮了一陣。 他說難怪覺得我很面熟兒,但不敢冒昧詢問,因為亞洲人看起來很相似,就像在中國人眼裡的老外,長得都一樣。 他還一再地告訴,當年在PBS看了我們的片子,記憶猶新,非常喜歡,內容比我還熟悉。 他談比爾 莫耶斯,談大衛……, 我打斷了他,說如果昨晚的飛機飛走了,就不會出現今天的巧遇,飛機不飛,估計就是為了這冥冥中的緣分。 平靜下來後,我問他,大衛曾說你是個夢想家,夢想實現了嗎? 他微忖了一下,篤定地輕輕點點頭。 “快實現了。” 他告訴我這幾十年來,他主要只做了一件事,發明了一種射波刀,已經試驗成功了,在美國,歐洲,日本,韓國,中國等地治療上百萬的病人。 他還用此機器人給史蒂夫喬布斯做過成功的手術,延長了他幾年的生命。 我請他用老百姓聽得懂的語言描述一下。 他想了想說:射波刀是非侵入式地手術,換句話說,就是動同樣的手術但不需要切開病人的身體,用射線切除體內惡性和良性的腫瘤。 手術時間短暫,無痛苦,安全性遠超出傳統手術,且沒有恢復期,做完手術病人立刻復原。 他最近還發明了專門做腦部手術的機器人ZAP-X,第一台安裝在美國,第二台安裝在了中國北京的301醫院,已經馬上完成中國政府要求的臨床試驗。 他頻繁去中國的原因就是為了演示,講課,培訓及一切有關的事項。 他又說,人的能力是有限的,比如腦外科手術,人腦的精密使得手術很容易出現這樣或那樣的狀況,ZAP-X就是專門為治療頸部以上的腦腫瘤發明的,此機器人極精準,由電腦控制,比他過去的射波刀在技術上有了質的提高,設備體積小,容易安裝,價錢合理,目前是世界上最安全的設備,是本世紀醫學界革命性的突破。 我說:“這聽起來太不可思議了,你的意思是切除腦腫瘤不用再開顱了?” 他點頭。 “真的嗎?”我又問。 他笑了,又點頭。 “真的。” 你太厲害了!大家都知道嗎?為什麼來中國?我有點激動。 因為中國的腦腫瘤病人最多,有些特殊的地區,比如中國的東北,腦瘤發病率非常之高。 是的,我曾經有個非常好的員工,想起來就讓我很難過。 我的那位員工,他少年時住在東北,後來患了腦膠質瘤,動完手術大夫都沒有把他的腦殼合上,為了下一次復發時再度手術。 後來他過世了。 我說。 約翰說:“99.9%的病人還不知道ZAP-X,目前這是全球最先進的醫療技術,需要一個宣傳和教育的過程,需要時間,因為這不僅僅是技術問題,還牽扯無數其他的因素,比如,它將改變固有的醫療生態鏈,這是最難的,因為無數醫患間的利益盡在其中。但無論如何,它都是人類醫學的方向,就像是電腦互聯網會改變人們的生活,亞馬遜會改變實體店,奈非會改變好萊塢院線。 他拿出手機,找出ZAP的照片給我看,那是一台非常夢幻閃著深邃紫光的半圓形設備,照片裡設備的旁邊還站著四個人,有當年的時任美國總統,約翰艾德勒,郭台銘和軟銀的孫正義。 我驚嘆地說:“ZAP看著很漂亮啊,你是如何發明的?太不可思議了!” ZAP絕對性感,她很性感。約翰毫不掩飾自己的自豪,就像在描述他的愛人。 他很平和地接著說:“開始時只是個想法,然後就去做,從ABC的第一筆做起,一點一點,一步又一步,幾十年,經歷了無數次的失敗……, 就是這樣。嗯, 夢想……,一年救治400萬個病人,那就是我的夢想。 我沉默了,不知自己能說些什麼,語言在此時顯得蒼白。 清晨5點50分,飛機降落在首都機場。 分開前我倆互加了微信,留了電話號碼,彼此叮囑不要再斷了聯繫。 我看見有人舉牌來機場接他,他走到出口時還回頭跟我揮了揮手。 當天下午5點鐘左右,我在公司開會,突然收到了一條短信,是約翰發過來的,他說他在首都機場等飛機,晚上飛回美國矽谷。 我回复說你的節奏也太快了吧,我還準備倒完時差,請你去大董吃北京烤鴨呢。 中產階級的本色 晚上回到家,我在互聯網上查看約翰艾德勒的信息,得知他原來是個名人。 約翰 艾德勒,他不僅是頂尖的腦神經外科醫生,是斯坦福大學醫學院的榮譽教授,是射波刀機器人的發明家,是美國《 Cureus》醫學科學雜誌的主編,是個創業公司的創始人,是ZAP公司的首席執行官,而且,他還永遠努力渴望做一個正派的好人。 看他有如此多的職位,覺得這人活得可真累,太不好玩了,最好不要跟他做朋友,人生苦短! 我總是好奇,人類歷史上這些天才們都是如何被造就的? 我連做好一件小事都覺得困難,可你看看他們:達芬奇,他不僅是著名的畫家,雕刻家,音樂家,數學家,解刨學家,甚至還會造大砲打仗。 再看本傑明 富蘭克林,他不僅是印刷工,作家,出版商,科學家,教育家,政治家,外交家,還是美國的開國元勳。 更過分的是那些跟咱們同時代令人眼花繚亂的喬布斯和馬斯克們,簡直就是上帝派來的外星人。 毋庸置疑,艾德勒也是他們這些奇人中的一個。 不過,艾德勒沒有那麼遙遠,他觸手可及,你問什麼簡單幼稚的醫學的問題,他都會迅速地回复你。 當我查到了他在2009年秋天寫的一篇案例文章,講述了他發明射波刀的過程,仔細讀完,被深深地觸動。 他的研發過程一直短缺資金,四處籌錢,不僅掏空了自己的口袋,還掏空家人,朋友和同事的錢包。 無數次地面對失敗,面對冷落,面對承諾的背叛,更甚之的還有被羞辱,被他人稱為愚蠢的艾德勒。 但他沒有放棄,一生一世地堅持,真是有鐵一般的意志。 文章裡總結的那些教訓和反省文字,讀來令人莞爾,但也有點心酸,因其毫不遮掩的誠實: * 創業時不可能做好所有的準備,冒險精神和天真不一定是壞事。 * 儘管機會多是留給準備好的人,但運氣更重要。 * 當生活給你檸檬時,你就擠檸檬水。 * 不要低估三個F:朋友,傻瓜和家人(friends, fools and family)。 * 乞丐無權選擇,但要提防失去價值的交易。 * 抱最好的希望,做最壞的準備。 * 時間不會等待。 * 堅持你的所愛。 後來我和約翰常常隔著大山大海地在空氣中聊幾句。 我說讀了他的段子,讓我想到了本傑明富蘭克林,尤其是那句“如果你不能用才華說服他們,就盡量混過去”。 說完,我樂,他也樂。 他說富蘭克林是他心目中的英雄,在哈佛上大學時,他曾獲得富蘭克林獎學金。 他還說,自己出身於中產階級家庭,高中畢業全憑個人努力考進了哈佛大學。 從年輕時我就一直想弄明白到底什麼是所謂的美國精神,什麼是美國社會的基本價值觀? 我仔細地多遍地研讀過富蘭克林理論,老實說,覺得特小兒科。 他的那些窮查理格言就類似是中國給孩子讀 三字經:“香九齡,能溫席;融四歲,能讓梨”之類的人倫義理,跟中華傳統文化的道德觀一摸一樣,是普世的。他說的都是絕對實用主義的大白話,讓中產階級通過勤儉,奮鬥,誠實,幫助他人,算小賬,賺錢,致富,從而進入精英階層,改變自己的社會地位。他不懼威權,相信社會階層的流動性,而非固化。 美國的精英階層由兩部分不同人組成,一部分是含著銀勺子出生的有世襲背景的上流社會,另一部分則是以富蘭克林為代表,通過自我的努力工作獲得成就或財富而進入精英階層的成員。 過去兩三百年的文學作品中,不乏有嘲諷後者庸俗化的美國佬新形象,這些中產階級學會了精英們高雅的談吐舉止,也保留著工人階級的勤勞本質。 我是一個學藝術,並受浪漫主義影響極深的人,從很小的年齡起就推崇情感,追求精神的高貴呼喚,所以富蘭克林這種缺乏激情,過於平淡,鼓勵人們追求財富,精打細算的那種“老婆孩子熱炕頭”,完全沒有英雄氣概的哲學,對我根本沒有吸引力。 可你敢說這些智慧超凡的科學家,政治家們不夠深沉嗎? 儘管他們的價值觀簡單到了令人感覺是世俗的膚淺,哪裡比得上咱們中國文化里諸多夫子們那些高深和話中有話的奧秘,更談不上去比較歐洲哲學思潮中各種精湛崇高的理論了。 然而,就是這種具有鮮明中產階級特徵的樸素實用主義被推崇備至,形成了坦然自若的美國精神。 用我們的俗語說,就是本色,雙腳牢牢地踩在地上。 他們少了貴族的清高和傲慢,更加包容,對待社會問題開明靈活,尊崇努力和奉獻精神。 就像很多好萊塢大片裡刻畫的那些人物,他們都是極普通的小小老百姓,過著最簡單的生活,嘴裡不會說大道理,更不高貴,他們低調,甚至被忽略,但在各種危難中,他們往往會挺身而出,釋放人性的光輝,隨即,又消失在平凡之中。 思考是毒品,一沉思就會漫無邊際…… 總之,是約翰引起了我很多的思考。 醫生的責任 2020年疫情期間,我被困在洛杉磯哪裡都去不了,約翰說他也被困在矽谷,每天擔憂北京的ZAP。 他邀請我去親眼看看他的設備,於是我打完了疫苗就開車6個小時去了北加州灣區。 那是晴朗的一天,我下午到達了ZAP公司。 約翰先帶著我參觀了各個部門,我看到的都是專注的科學家和工程師,與我熟悉的電影公司差別巨大。 我還見到幾位中國員工,其中跟我交談的一位是清華大學畢業的,他用中文跟我解釋了很多原理。 最後,我親眼看到了展示台上的設備ZAP-X,令人驚艷,很神奇的感覺。 約翰和我在設備的旁邊留了影,我倆兒都還戴著口罩。 之後,他說出去走走,於是我們就沿著海灣散步。 我說你已經是這麼著名的醫生了,收入這麼高,你是為了錢嗎? 為何勞民傷財給自己找這個一輩子的麻煩? 他說常人很難理解腦科手術大夫每天要面對的,那時常是生與死的選擇,他經歷的最大快樂是看著病人得救,最大痛苦是目睹死亡,尤其是孩子們的死亡,真的令人心碎。 有一次,他去參加一個葬禮,他哭得比逝者的親人們還要傷心,無法自已,家屬們反而不斷地安慰他。 他說:“我無數次地不想再做下去了。” 我沉默了一會兒。 “現在中美關係這麼差,你把最好的設備帶去中國難道就不怕美國人恨你?中國人也同樣會恨你。” 約翰愣了一下。 “我是醫生,我的第一責任是救助病人,不管他是非洲人,亞洲人,歐洲人,還是美國人,認識不認識,對我來說都一樣的。而且,中美只是競爭夥伴,不應該愚蠢地相互仇視。” 我看著他的臉,突然覺得他怎麼這麼幼稚。 我注定要做我該做的事,和金錢榮譽無關,也是對至今沒有得到最佳治療的數百萬癌症患者的責任。 我統計了一下,每年差不多有三四百萬的腫瘤患者,我並不認識他們,但我確實覺得我有責任。他很輕聲地說。 有人被封為英雄是因為他殺死了多少敵人;而救了多少人,甚至救了包括“敵人”的人,也能被算成是英雄嗎? 我的腦海裡倏地閃過這個念頭。 “我是個最普通的人,非常不情願選擇這麼難的事,但我不做就沒人會去做。沒辦法,命裡註定的,無法推卸。實在太累了。”他又說。 我問:誰是ZAP公司的投資人? A和B輪投資人是郭台銘先生,我非常感激他。他答。 我有點吃驚。 坊間對郭台銘的負面新聞消息頗多,他在人們的印像中是個專橫跋扈,貪婪無情的資本家。你怎麼認識他的? “他的弟弟是我的病人。” 他停頓了一下,“郭台銘是少數對社會有責任感的有錢人,也許他表面上不那麼溫和。 絕大多數的資本家,只追逐更快地獲得更多的金錢,並不覺得他人的死活跟自己有何相干。 他們隨時會違背承諾。 他接著說:“我認為富人對社會有付出的責任,獲得大量金錢的人,需要真誠地付出,否則就沒有人類文明和科學的進步與延續。 同意,沒有佛羅倫薩的美第奇,當代人也許就看不到今天的米開朗基羅。”我點頭。 此時,我對郭台銘舉手加額。 那天有微風,海岸邊開著艷黃色的加利福尼亞的罌粟州花,細細的花桿被風吹得搖弋,那動感愈發顯得漂亮。 我們沉默地走,各自想著心事。 約翰看我盯著那些花兒看,緊張地說你可不能摘啊,法律規定的。 我斜眼瞟了他一眼,心裡好笑。 最後,我說:“我幫你。” 他扑哧地笑了出來。 “你又能幫什麼?” 是啊,我又能幫什麼。 我既不是有錢人,投資商,也不是科學家,工程師,說到底,只是一個無用的人。 我茫然自嘲地苦笑了一聲:“不知道……” 是的,我無法為他做什麼,但他卻有可能幫助我們。 天有不測風雲,萬一哪天咱們的家人,朋友,同學,親戚,老師……,不幸罹患了腫瘤,而又到了束手無措時,或許他能給我們帶來一線的希望。 所以,請記住這個名字:約翰艾德勒 John Adler 2021年8月7日 於洛杉磯
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