這邊是健康瘦身，我都是按照健康⋯⋯

妹妹你經濟方面有困難我也不會做事不管的，我理解，我也是過來人，瘦下來那就是受益一輩子，你以後也不需要再為減肥煩惱，我也不喜歡囉嗦，這樣吧，你想辦法付9000，剩下的7000我會想辦法幫你墊付先，之後你再給我都可以因為我不是啰嗦的人，我也不是因為你資金困難我就不理你的，我都要對你效果負責任的，你做好了不要忘記我的好幫我多多宣傳介紹沒有問題吧？

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姐姐這幾天在忙就是在落實這個事情，我們要把這個問題解決好剛好有這個機會姐姐也是為了你的身材著想這個事情對你來說也只有好處沒有壞處的，這次的機會我也是勢在必得的也是有私心的，會拿出我珍藏多年的稀有成分濃度非常高並且還能幫助身體各個器官進行提升一個階段，幫你加強吸收達到最完美健康瘦身效果出來，這組成分是需要20萬的我也知道你肯定沒辦法承擔這個費用，這次改善對於你跟我同樣無比重要所以我自然會盡最大能力幫你承擔一大部分，你只需要付4萬塊就好了，到時候贏得比賽你不僅可以拿到10萬現金大獎，並且你這次花的費用也會原封不動返還給你，為了以表謝意我會掏私人腰包給你1萬塊現金紅包

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用法老師先跟你說一下哦,到時你如果有不懂的再隨時問我,你從今天就可以開始服用了每天中午飯前飲料服用1包 +1顆糖果,配200cc左右的溫水或者冷水使用,然後晚上飯前服用1包+1顆糖果就可以了哦這個用法不是固定的,我這邊會根據你的情況幫你調整的你現在就可以使用了,你吃了要告訴我喔雅筑,都清楚了嘛? 可以的 14:35 你現在就使用喔口感習不習慣呢? 你使用完之後跟老師說,看看口感習不習慣口感還習慣就好,老師怕你不習慣 7/15 (A) 你對自己身材有沒有要求要多瘦的部位,例如肚子大腿,臀部,臉部,後背,還是全身呢? ① 可以接受嗎? 改善記好的沒問題,我們瘦身更重要的也是為了健康,畢竟脂肪在身體只會造成負擔喔,我們肯定是需要一步一步來做好以後是不需要在去別的地方瘦身的了交給我就好最近排便都正常嗎? 我想先確認一下費用因為我問過很多最後都是因為費用沒辦法了, 14:35 沒關係,老師會幫你改善好的 14:58 保存 | 修改名称后保存|分享得減重期間的案你 14:34 老師盂设會根據你的情況按照健康三步(調理代謝分解脂肪-壓線鞏固)從根源上解決你的肥胖問題,最重要的就是分解脂肪,造城好後是不復胖的,整體規劃60天時間20公斤左右,你看時間上 7天的,你配合你也不用效果會更之前你來瘦身的時候就跟你講過的,我們減肥分三步去做,你自己也說可以接受,記得吧已讀 14:57 14:58 好的,產品都是幫你健康安全減重的, 你現在手裡拿到的是第一階段開始幫你屬於體理體質適應期,體內不會有太大明顯的變化,是不會減體重的,期間你只需要留意大便顏色,留意整個人是否變得輕盈很多,理解嗎? 接下來我們開始進行第二步減溶脂減重,溶脂材料是直接幫你減體重的嘛, 現在減肥的高峰期,很多朋友調理的, 所以為了不影響我們的效果,所以我們今天可以幫你去做溶脂減掉你體內的脂肪啦,剛好你在7月20號左右就可以拿到就可以持續瘦下來了 15/02 已讀如果沒吃飯可以直接喝嗎 14:34 好唷已讀 14:58 下午 1:38 19 例很常見,瘦下來蠻容易我,老師就有信心幫你做期待好到這樣的效果的 , 嗎? 所以是已讀 14:32 高級減脂顧問~已收回訊息先不要買衣服,到時穿不 14:34 14:34 14:34 羨慕她們,你配合好老師你的 14:34 已讀啊腿跟肚子希望多一點 14:57 已讀好的但包裝好難開呀 14:57 14:35 14:57 14:35 已讀當然是全身 14:57 幾乎沒有 14:34 已讀好的 14:40 14:58 已讀還可以 14:56 已讀啊 14:35 已讀好了已讀好 15:00 14:58 已 14:58 14:58 15:00 哈囉高級減脂顧問∼ 最近排便都正常嗎? 14:58 14:58 15:00 14:59 已讀呃已讀 14:59 已讀對的 15:02 15:02 很少高級減脂顧問∼ 接下來我們開始進行第二步減溶脂減重,溶脂材料是直接幫你減體重的嘛,現在減肥... 好的

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好嗯嗯這是自然增長 21:21 我給到你的是幫你調理後二次增高的 21:20 產品別申請進度說明已讀 21:15 好 20:41 沒好的 21:24 姐姐也都是內定的了,院長也有私底下跟我講過,因為我在團隊當中是屬於改善人數成功是最高的,院長也表面說了會幫助我成功晉升, 所以說這次你配合好我,那完全是勢在必得可以完成做好起來的,這件事情你知我知也絕無第三個人知你也要保守秘密喔 22:45 既然是費用的問題我們就一起去解決好,你到時候就先付2萬就好,我私人再想辦法幫你墊付點,這次我也搭配一些皮膚保養的成分送你,也當做我一點小心意, 材料就先搭配過去給你使用,前提下是不要耽擱,以後耽誤到我們的進度知道嗎?效果到時你也不會失望的好的好事 20:58 8/20(日) 監督部你自己決做好效的好姐姐沒有那麼會賺錢 20:41 打工的而已 20:41 這次的機會難得一次 20:41 已。爭取到才有的機會 20:41 姐姐都是內定勢在必得的事情,不然也不可能堅持到現在,更不可能付出這麼多的,前面我也知道你有負擔,我也是想辦法幫你很多,這次的福利對你而言也是一個好的機遇,你做好這次,費用都是可以得到返還 15:58 20歲過後想增高除非接骨食補無效〔記者侯千絹/屏東報導〕人要長到幾歲才會停止生長?屏基內分泌新陳代謝科醫師張道明表示,身高增長是靠生長板不斷分裂而長大,通常過了青春期,生長板停止分裂,一般人最遲到20 歲,生長板會停止增長,屆時無論吃什麼藥物或補品都不會再長高。的,姐姐也知道你付出不少,我也有付出,而且這次張道明說,人體骨骼內有生長板組織,在成長期會不斷分裂、變長,人體身高隨之成長,一旦生長板閉合,除非透過外科接骨等手術,否則不論吃何種食物、運動或打生長激素,都無法見效。的機會不是隨時有的呢,都是我爭取來才有的,七年才一次,你自己肯定也不知道 15:22 醫師指出,生長板閉合期男女不同,一般來說, 生長期與青春期有關,女生約在16歲,男生是18 歲,最遲約在20歲閉合,坊間常可見各類有助增高的健康食品,內容多誇大不實,只要生長板閉合,不論吃補品或健康食品都很難再長高。不用抽不用搶現在用APP看新聞保證天天中獎點我下載APP 按我看活動辦法申請進度目前案件處理進度如下,若有相關疑問,請至文字客服查詢您已完成查果了 15:58 已沒辦法我最多只能2000 22:45 本行將於營核。姐姐我為了這次付出了多少 BREAK 心血,我甚至全部家底都投 HA 入了,我都貸款來呢,我也 COFFEE 是為了這一次,我不可能明知道結局是失敗的我現在還去做吧 |進度查詢及撥款 8/20 歡演唱會. 付已讀我不是妳那麼會賺錢 22:45 相關詢到你已讀不好意思 21:22 TAKE A BREAK WITH A CUP OF COFFEE 費我只是一個小小的員工喔 8/21 (-) 已讀款2000而已阿 20:52 業已讀我沒錢 21:22 22:45 8/23 (=) 已讀真的無法分期型信貸完成上傳申貸文件申貸文件上傳, 讀請姐姐體諒 20:52 以時間進行案件審拿 21:21 已讀 20:51 但我目前的情況我就只能付已讀嗯嗯 21:21 就差這次就可以定也可到獎金 22:32 22:33 09:40 TOPX 今天的檔案未結調墊用成案,開始查,前期老師個人幫忙改善,答應完成好功案例,現在失聯!現在通知你是否要私下解決好,若不回複狀態,將直接究討回全部材料差額費用,建立交由事務所處理! 追案件 20:43 我也沒辦法呀 20:43 我知道呀 CUP OF COFFEE 不好意思~ 已沒長高我就不再購買了 15:58 15:22 已讀 R2000 15:58 已讀咽 15:58 19:48

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< 專業管理體脂師-木木Q&三 (10月26日週三 0 你好,請問是你本人需要瘦身嗎? 好的,為了能更好幫助你, |先瞭解你身體情況適合搭配;請提供一下,性别+年龄+身高+體重已 17:43 是用健康的方式幫你瘦下來的已讀 16:06 我瞭解是用什麼樣的方式這個體重維持多久了?知道是什麼原因引起的嗎? 已填 20:53 21:03 已讀 17:50 菜你現在找到我,我也會對你負責到底的 [交給我好了 19:07 你捏一下脂肪多的部位是緊致的,還是鬆軟的呢? 的情「我從以前就都是肉肉的身材,大概50~52,但身型 : 還算緊實,就生完小孩後, 20.56 得變重了之前 22:13 已 22:15 |對方的您目前是從事什麼工作呢? 平時運動量大不大,會不會經常久坐呢~ 肥方法呢? 到肥彈盲目 16:48 已讀鬆很容易便秘 21:15 代謝問題「先瞭解一下你的身體情況, 睡覺會不會流口水,打呼噜,汗臭味會不會很重呢? 20:54 況呢? 那說明你體內寒氣溼氣比較 O 重哦 20:58 10 |工作壓力加上沒有運動導致 |內分泌失調,有六七年了, 體態完全不在,肚子脂肪很 : 偶爾會流口水,一次兩次這樣,體味在前陣子夏天有覺「這些年嘗試過節食、吃保健 |食品、喝代餐但都只獲得一點點成果,後 |面讓人灰心所以就很容易放容易瞭解,那你這邊排便正常 S 嗎?有沒有便秘或者排不淨 ,就的「我覺多法, 體質存有了解嘗試過其他的減肥胖困擾你這麼久了還一直沒能瘦下來就是因為你沒找肥要減講 ,就像病根也治變 20:50 在全聯工作,吃飯時間不固 |定也吃得隨便,常常水喝不「夠,勞力付出蠻大的,下貨補貨,通常下班晚上就都坐 |著懶的動了 9月剛離職,現在家管因為我是看到台視新聞的報導點進來的,蠻想知道您是什麼樣的背景,真不好意思女 33歲 155 體重大約65~68左右法,針對性的去減,也要找的根源。不然你這樣減是減下去胖去很難 |比較多時候兩天一次,有時候每天上,如果身心不夠放 21:16 嗎,總體效果怎麼樣算減年以下在我治不得們鬆軟的已請 08:19 普題,代謝水準偏低, 的狀態胖你的哦, 你多少公斤呢肥胖就會開始停擺,所以才容易放棄有聽過168減肥或是生酮飲食,但沒嘗試過下去也會容易反病一樣,沒好,能理解吧你的情況我已經瞭解了,你陳代謝緩要是因新現在是屬於一慢, 易胖狀態個主。為了,你的 16:05 的根因為我從事減肥專業就已结您好問至少 |這裏很常見的 ,我是可專業管理體脂你捏一下脂肪多的部位是緊致。 21:16 通,吃到第二個月 11.33 真養已 16:18 16:05 源性問回 - 專業管理體脂師... 麼久了題在我是也是建議你減到跟我講下想瘦到困目 15:58 究方已讀 12:19 肥胖還一直沒能瘦下來 12:20 找對到成了瞭斤這樣看起來更加有魅力我明白了擾的是暴食有我以幫標減專業結 13:42 15:57 管 50公 16:20 個 16:20 理你這這些是實實在在瘦下來的效果案例,都是按我們的步減掉的,我們幫你照驟去也會做到這樣的效果,你看滿意嗎? 16:49 婚前管理體你的情況我已經解了,你現在捏這樣 1 我這邊根據你的情況按照健康三步,{調理代謝-分解脂肪-壓縮鞏固}從根源上解決你的肥胖問題,這減好後是反彈的,像這些都是在 |我這邊一步步減下來!整體模天時間減15公斤, 時間上可以接受嗎? 不易規 6 5 19:07 另外為了達到你想要的效果,同時不讓你花冤枉錢, 不浪費彼此時間,有二個要求需要你配合好哦,能夠做會接手, 第一:減肥期間,動物的內臟,肥肉少吃,碳酸飲料少到才 19:07 11:49 第二;三餐正常吃,不要節食,也不能暴可以做到嗎? 飲 11:49 11:49 11:49 因為我從事減肥專業就有10多.. 公斤 5 11:49 我現在幫你制定了2個方案,你根據你自己的經濟能力選一個就可以了 20:58 21:10 內容是由桑葉、陳皮、牛蒡根、蒲公英、炒麥芽、桃仁等等多種植物麥芽․圓苞子車子前殼.水溶性膳食纖 |維.鳳梨粉.甜橙粉.燕麥粉. 維生素C.維生素B1.維生素 B2.維生素 B6.檸檬酸,還多種果蔬草本植物提取打磨製成粉末狀的是的,如果你經濟不緊缺話,我是非常建議你使用A 方案的的 22:17 16:03 的 10:47 體脂 11:02 可以 15:55 情況採用華和多種我這次會針對你的純天然植物提取精果蔬膳食維體給你使用,成 |分有益生菌發酵果蔬粉,麥芽糊精,濃縮芒果汁,乳酸菌,大豆分雞蛋白,膠原蛋 ,乳清粉,白芸豆提取物 ,等等,都是沒有副作用 |的,味道是淡的清香一天只需要喝一到兩次就可以了白淡哦~ 脂師.. 體重 15:56 已婚 15.56 可以做到好的,那就沒問題啦,在改善期間好好配合,我也會給你一個好的身材! 還 11:48 11:49 14:11 OK 16:02 已收回訊息根據你目前的具體情況搭配兩種瘦身減肥方案:A【王牌強效型方案】 21800台幣/ 45天:{改善代謝+改善氣血+健脾祛濕 + 收緊皮膚 +恢謝 + 復代平衡養成易瘦體質}B 【普通常規性方案】 1250 0台幣/70天:{單純減肥,養成易瘦體質} 您選用一套方案就可以了, 位瘦下來不反彈的,費用是貨到付款的也是保障你資金安全站在專業的角度來講如果經濟寬裕姐姐我是建議你選擇這是一步到 A方案的 15:55 15:57 15:59 這位妹妹就是選A方案,瘦下來後整個人氣色紅潤,皮 " 膚緊致。暗沉色斑,比同齡人還年輕了好幾歲呢,你看一下要那個方案? 這些方案的內容可以詳細的再說明一下,是吃一些東西每15.06 來改善的嗎已順 16:02 16:03 16:03 16:03 16:10 16:18 是台灣生產製造的嗎我思考一下喔材料的話,是從日馬來西亞進口的還在思考什麼呢? 是的, 本還在 19:26 線嗎? 16:12 16:21

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早安！昨天我和一個開老人安養中心的朋友泡茶聊天，我問他老人安養中心每個月費用多少，他說標準不同，我們一個月至少3.5萬元，他們定位比較高擋。我不禁感嘆，富老頭的錢真好賺。我說你們一個月收這麼多錢，提供的服務能值這個價錢嗎？朋友猶豫了一下，說這個問題不好講，能花錢買到的基礎設施我們一定是沒問題，但說個不該說的吧，很多事情也不是錢能解決的。你想，老人真正的體驗是來自床有多貴設施有多完善嗎，其實不是，真正的體驗來源於人。一個是老人和老人之間，老人也需要社交，安養中心的老人之間一樣會吵架，會拉幫結派，老人會為了老太太爭風吃醋，這還是小問題。另一個更重要的是，護工的服務精神是個大問題，不是虐待的問題，有監視器在一般也不敢欺負老人，但是他們優先照顧誰，忽視誰，故意引導別人孤立誰，這些東西就直接影響老人的生活品質。我說你開老人安養中心的你不管嗎？他說就算我想管，我管得了嗎？你別看這些老人每個月給安養中心兩三萬，我們運轉也是需要成本的，退一萬步講我自己也是要賺錢的，能給到護工手裡的還不就是每個月幾萬元。你能指望這些每個月領幾萬元的護工真把每個老人都當自己父母伺候？久病床前還無孝子呢。我說那你們不能多給點薪水嗎？他說已經給的不少了，我孫子現在讀幼兒園，我就發現很多私立幼兒園收得比安養中心貴，裡面的老師薪水比我們的護工還低。我根本不敢指望這些老師能為這一點錢把我孫子照顧得多好，照顧得好是人家的情份，沒照顧好也是人家的本分。只要小孩安全不出問題，我們還能要求幼兒園老師做什麼？老人給安養中心的錢多，我給幼兒園的錢也不少，但是你看護工也好老師也罷，都是上班族，你不能指望人拿四萬元幹四十萬的工作，我要有這能耐還開什麼老人安養中心。他喝了一口茶，感嘆說，所以還是要生小孩，養兒防老還是有必要的。我說你這個話就有問題了，護工照顧老人會不周到，但你自己的孩子就能更好嗎？就算真的孝順，也不代表就能一直悉心照顧你，如你所說，久病床前無孝子，你孩子將來也會有自己的事業和家庭要忙，能貼身照顧你一年，還能管你五年十年嗎？朋友笑了，我並不指望孩子照顧我，我老了必定也是去老人安養中心。孩子存在的意義在於孩子的存在本身，就是一種威懾。這是一個讓你不至於成為別人關注鏈條最底層的保障，有孩子不一定能讓你的晚年生活過得好，但至少能讓你活得不算太差。我不太理解，他給我講了一段話，讓我冷汗直冒。他說我開安養中心你以來，發現一件事情，安養中心是一個半封閉的環境，除了安養中心裡老人的孩子會來看望以外，幾乎沒有外界輿論和道德的監督。而且由於老人需要休息的原因，大多數安養中心是不歡迎無關人士參觀的，那麼問題來了，在這樣一個幾乎與外界隔絕的小社會裡，除了基本的法律，起作用的規律是什麼，是善良和光明嗎？不。是弱肉強食的叢林法則。在養老院裡什麼叫弱，什麼叫強，不是看你年輕的時候在社會上多有地位，賺了多少錢，而是看別人欺負了你以後會不會有人來找他算賬。人生到了這個階段，會失去和大部分社會關係的聯繫。你老的時候，你的同學朋友同事也差不多都在安養中心裡了，有的可能還已經在骨灰盒裡，除了你的孩子，你被欺負了誰還能幫你討公道？誰又還有能力幫你討公道？你也別問我安養中心裡不是有監視器嗎，這是人的問題，不是設備的問題。第一，冷暴力你算不算欺負，而且在安養中心幹久的護工有一千種監視器留不下證據的辦法不讓你找麻煩，而且也不用找麻煩，不理會你的需求就好了。第二，監視器也需要有人去調記錄才有意義的，安養中心的管理人員肯定是多一事不如少一事，除了你自己的小孩，還有誰會願意幫你去調記錄。我說一個道理，你別說我冷血。對我們開安養中心的人來說，我們真的關心老人開心不開心嗎？我們只關心老人是否安全活著就好，因為只要老人活著我們就能收錢，就算死也別死在我的安養中心裡。這時候你看，如果沒有孩子，你在安養中心裡遇到委屈的時候能向誰告狀？你和護工的矛盾也好，和其他老人的矛盾也好，大部分的時候你自己也解決不了，就只能尋求外部力量，這個時候有孩子你就有外援，即使這個外援不一定孝順，不一定會出面，但是如果你沒有孩子，你就一定孤立無援。我說，那要是孩子不給你出頭呢？他拍拍桌子，說林北不用他出頭，我只需要他存在。這個後盾不是給你靠的，而是給別人看的，靠不靠得住都無所謂，關鍵是一定要存在，因為他的存在本身就能讓別人斟酌斟酌後果。我還有孩子在外面，你對我不好會有麻煩，大家都怕麻煩。這就是一種制約。你的身體已經生活不能自理了，但你的思維意識又還沒有到不清醒的地步，你能很清晰地知道自己正在被欺負甚至被侮辱，你很委屈很憤怒，但是你沒有任何辦法。你能向誰求助呢？你沒有孩子，也沒有穩定聯繫的社會關係人，你就像一個小孩在學校裡被欺負了一樣無助。就連報警都沒用，你說警察怎麼管這個？也許沒生孩子省下了不少錢，也許直到這個時候你依然還有很多很多錢，但是你甚至找不到人能幫你把錢花掉。錢在年輕的時候可以解決很多問題，但是到了某個時期，你會發現錢連尊嚴問題都解決不了，能解決這個問題的只有血緣關係。他接著說，我還真不覺得血緣關係就有什麼神奇的力量，我也不確定我自己的小孩在我老了以後還能依然愛我，但這不重要，因為他的存在也會受社會監督。也許他不一定是一個好兒子，但他肯定不想讓別人知道他是一個不孝子，所以就算是裝，也得裝出最低限度的對我的保護動作，我說的是最低限度。我這安養中心真是見識到了很多東西，我的要求不高。我算是看明白了，這安養中心裡其實和幼兒園裡沒什麼區別，小孩子有爸爸有媽媽，哪怕他在自己家被自己的父母打到飛起來，但是在幼兒園裡他就是能直起腰，因為他有人可以告狀，因為別人知道欺負他會有後果。但是沒父母親的小孩，我不說別人會不會欺負他，老師會不會忽視他，哪怕有一個同學說他是個沒父沒母的小孩，他也等於受到了欺負。人家也沒打他沒罵他，但是他心底能好受嗎？我付錢送我孫子去幼兒園，還要恭維著幼兒園老師，你認為是為什麼，不就是因為在人沒有能力保護自己的時候，身邊的任何人都有可能對你合法迫害嗎？他沒做違反規則的事情，你抓不到他任何把柄，但他就是能讓你很不舒服。你現在是一個在安養中心的老人，你想吃什麼東西，其他老人提出來了護工馬上就去拿了，你說了護工就推說他還有事讓你等著。你行動不便，和護工說想去廁所，護工裝作沒聽到，聽到了也說要你先等著，然後去做其他事，過個半小時再來管你。或者隨口指桑罵槐一句斷子絕孫的老東西，都沒說是誰，但你知道。很多事情傷害性不大，但侮辱性極強。他們也不會管老人說什麼，他們覺得老人已經沒有了自尊心。但實際上，很多老人只是身體不便，但是思維仍然清醒，而且正因為他們的世界裡已經失去了對大部分物質享受的需求，所以他們的自尊心會變得比過去更加強烈。只是他們說了也沒用。老人能尋求幫助的只有子女，他們在世界上的關係被時間逐漸斬斷，只留下和子女最終也是最親的關係。這種關係可能薄弱，可能靠不住，但是這就是他們在和安養中心，和其他老人，和護工，和這個世界博弈的時候，手頭最後的籌碼。如果連這個關係都沒有了，他們就一無所有了，沒有牌可以打，徹底失去主動權了。他們的餘生能不能活得像個人，只取決於身邊的陌生人能不能把他當個人。你還年輕的時候，錢可以交換一切。但當你老的時候，錢真的只是錢了。你有沒有感覺到，你小時候，父母對你是強勢的，你到了現在這個歲數，父母對你其實是弱勢的？博弈這東西真的是方方面面。生不生孩子都是自己的選擇，衰老畢竟是未來的事情，未來的事情誰說得準呢，可能等我們老了以後世界就進入全機械化了，到時候也許就不需要養兒防老了。也有可能哪天就世界大戰了，全人類都玩蛋了，你養兒防老也沒意義了。在明天到來之前，一切皆有可能。別人怎樣我不管，生不生導致社會少子化我也不在乎，我就是想在老的時候給自己多一個籌碼。不是我壞，真是我見識的壞東西有點多。我聽了他這句話，沉默了很久。我想反駁，但他真的見識過這種生活。最後我想喝一杯茶，一抬頭他也剛好舉杯。我們碰杯，一起心碎。愉快的小週末，順心愉悅！

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一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

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寫的是大陸的狀況，在台灣何嘗不是這樣？謹供參考：在孤獨中，人的尊嚴也會喪失殆盡” 李老今年七十歲，老伴兒六十八歲。退休前，李老夫婦都是省城電子研究所的研究人員。李老的兩個兒子，一個畢業于中國人民大學，一個畢業於清華大學，之後繼續深造，取得了高學歷後，如今都在北京定居。李老夫婦的老年空巢生活，過了將近有十年了。起初，一切似乎都還和諧，充裕的養老金足夠老兩口安度晚年，那段時間，兩位老人還經常出門旅遊，過著逍遙自在的日子。但是，隨著時光的流逝，這對在撫養子女上「功德圓滿」的老人，卻越來越感受到了垂暮生命的重荷。兩位老人的身體一天不如一天，尤其到了最近兩年，更是每況愈下。李老患有嚴重的心臟病，老伴患有嚴重的高血壓，日常生活中，老兩口是彼此的醫生，一個替另一個量血壓，一個監督另一個按時服藥。老兩口知道控制病情的重要，心裡都很清楚，一旦其中的一個倒下了，另一個都沒力氣將對方背出家門，而且，另一個也勢必會跟著累倒。這種擔憂在今年年初得到了證實。當時李老的心臟病突發，幸虧鄰居幫忙，打電話叫來了 120 急救車。老伴也想跟著急救車一同上醫院，被鄰居好說歹說地勸住。鄰居也是好心，擔心老太太跟到醫院去只會把自己也急出毛病來。老伴留在了家裡，可是當天晚上，一個人在家的老太太突然感到天旋地轉。依靠平時掌握的醫療常識，老太太理智地沒有進行多餘的掙扎，而是就地躺在了地板上。躺下後老太太就感覺到完全動彈不得了，整個身子已經完全不受自己的支配。她說，那一刻，她認為自己要完了。就這樣躺在冰冷的地板上，直到黎明時分，老太太的病情才漸漸緩和。她始終不敢動，更不敢睡著，她怕自己一旦睡著了，就再也不會醒過來了。等到第二天，鄰居發現了，也是喊來了 120，後腳跟著前腳，把老太太也送進了醫院。這件事情發生後，李老夫婦的空巢生活正式敲響了警鐘。我們不是沒有想過去北京和兒子一起生活。以我們倆的收入，即使生活在北京，也不會給孩子們增添太多的負擔。但是北京的情況太特殊了。孩子們除了「北上廣」，在任何一座城市生活，我和老伴兒的晚年都不會遇到今天這樣大的困難。兩個孩子目前在北京生活都算穩定，也都買了自己的房子，買的房子，都是一百五十平米左右，合計下來，這兩套房就將近一千萬了。買完房子，他們的人生基本上就被套死在那一百五十平米上了。他們各自的一家三口，也夠住下我和老伴兒了，但孩子們誰都不主動開口請我們去住。有一年過年，全家人都在，兩個兒媳婦用開玩笑的方式互相說：現在國家人均居住面積的小康標準是三十平米，如果咱們誰家再擠進兩個人去，立刻就生活在小康線以下了。也許是說者無心聽者有意，我和老伴當時只能相視苦笑。若是我和老伴兒在北京租房住，即便我們住在北京了，兒子就在身邊，可日子一樣是我們老兩口自己過，還是空巢家庭，頂多週末的時候孩子們能過來看一眼。這樣就等於是白白花了一筆冤枉錢。思前想後，唯一的出路就是我和老伴兒獨守空巢。對於暮年的生活，我們不是沒有做過設計。可現在看，事情沒有發生之前，我們的想法都太過樂觀了些。當年我們退休的時候，想著自己老了，絕不拖累孩子們，我們老兩口和孩子之間的關係，自從他們考上大學那天起，就已經是“功德圓滿”了，從此，在彼此的義務上，都不做強求。那時我們想，我們在自己的老年，依靠自己不薄的退休金，可以遊山玩水，完全投身到大自然的懷抱中去，直到老的哪兒也去不了的時候，就找一個小保姆伺候我們。起初一切都按照我們的計畫進行著。我和老伴兒退休後年年去外地旅遊，在麗江，我們還租了一間民房，連續三年都在那邊過的夏天，自己買菜做飯，就像居家過日子一樣。我們自得其樂，孩子們也很高興，都說自己的父母真是瀟灑。因為彼此無擾，我們老兩口和孩子們的關係處理得非常融洽。但是人算不如天算，這樣的日子沒有過上十年，計畫就完全被打亂了。我們沒有料到，自己的身體垮得會這麼快。只能終止雲遊四方的日子了，提前進入請保姆的程式。可是，真的開始請保姆時，我們才發現自己太幼稚了。在我們的思想裡，花錢請人為自己服務，就是一個簡單的雇傭關係，只要付得起錢，一切就會水到渠成。誰能想到，如今請保姆難，居然已經是一個社會問題了。我們最先找了家政公司，伺候兩個老人，對方給出的要價是每月三千元。這個數目雖然也在我們能夠承受的範圍內，但還是讓我們有些小小的驚訝。在心理上，我們認為價錢是高了些。老伴有些想不通，我還給她做了做思想工作。我說既然是市場化了，這個定價一定就是市場自我調節出來的，是被供求關係所決定的，通過這個價格，我們就可以得出如今老人對保姆的需求有多大，供不應求，所以才導致出了這樣的價格。你看，我們研究所剛剛畢業的研究生，一個月的工資也就是三千塊錢，可是一個不用受太多教育就能勝任的保姆崗位，也開出了和一個研究人員同等的薪酬標準，這個價格不能說沒有一些扭曲。但這就是現實，我們處在這樣的市場環境中，購買服務，只能接受如此的定價。好不容易，老伴兒的思想工作做通了，第一個小保姆被請進了家門。但購買保姆服務的交易方式，遠遠不像我們購買其他商品那麼簡單。購買其他商品，基本上還有個公平原則、誠信原則在裡面，但購買家庭養老服務，這裡面的不確定因素就太多了。這個小保姆為我們提供的服務品質，遠遠和我們的預期不相吻合。我們老兩口也是自認有修養的人，但是的確難以容忍。於是又換了一個，每個月還多給出五百塊錢。但是隨著付出的價格抬高，獲得的服務品質與預期的落差反而更大了。就這樣接二連三換了四個保姆，最終不約而同，我和老伴都決定不再嘗試這條路了。我們決定，在我們還能動的情況下，彼此照顧對方。這裡面沒有不理性的因素，我們都是學理科出身的，不會感情用事，任何決定，都是經過理性推理出來的。但是現在不得不承認，我們的理性思考的確有僥倖的成分在裡面。老年人的身體狀況，更是個不可估算的變數。發生在老伴身上的危險，讓我知道了，現在身邊有個人還是非常必要的，起碼不會讓我們在突發險情的時候坐以待斃。上次老伴被救，是因為我們防患於未然，留了一把鑰匙在鄰居家裡。鄰居很負責任，我住院後，就擔心我老伴一個人會有什麼不測，一大早敲門問安，沒人應門，這才開門看到了躺在地板上的老人。這種僥倖的事還敢再重演嗎？不敢了。現在我和老伴又有了一個共識，那就是住院兩個人必須一同去，反正以我們現在的身體狀況，任何時候都夠得上住院的條件。我想啊，也許我們最終的那個時刻，會是雙雙躺在醫院的病床上，彼此看得見對方，一同閉上眼睛。如果真是這樣，那可的確就是功德圓滿了。現在孩子們當然很著急，可也只能勸我們再去請保姆。他們總以為我們是捨不得花那份錢，根本體驗不到這種買賣關係如今的混亂——不是你支付了金錢，就一定能夠換來等值的服務。他們不知道，這種「等值」的要求，更多的還是指人的良心，是良心和良心之間的換算，可如今人的良心，是個最大的不確定值，最難以被估算和期待。我們住院後，兩個孩子都回來了，當孩子們出現在病房門口的時候，那一刻，我真的感受到了情感上的滿足。那一刻，我居然有些傷心，就好像自己受了什麼天大的委屈一樣。老伴兒更是哭得一塌糊塗，孩子們越安慰，她哭得越凶。好在我還算比較克制，如果我也落淚，孩子們會感到震驚的。我從來沒有在兩個兒子面前掉過淚。孩子們不會理解他們的父母怎麼會變得如此脆弱，就像我年輕的時候一樣，也一定是難以理解如今的自己。在醫院陪了我們幾天，看我們的病情都穩定下來了，孩子們就回北京了。他們太忙。是我讓他們回去的，有生以來第一次，我在理性思考的時候，感到這麼違心。孩子們走後，我和老伴突然變得特別親。不是說我們以前不親，是這次事情發生後，我們之間那種相濡以沫的情緒變得空前濃厚。我們倆的病床挨著，各自躺在床上，伸出手，正好可以牽住彼此的手，我們就這樣躺在病床上手拉著手，連護士看到都笑話我們，說我們比初戀的情人還要親密。護士說得沒錯，我和老伴兒年輕的時候，好像都沒有像今天這樣情重。這就是相依為命啊。我們手拉著手，各自還吊著液體，我覺得液體滴進我們的血管裡，就融合在了一起，這種感覺真好！在醫院裡，我和老伴商量了下一個決定——我們住進養老院去。出院後我們立刻考察了一下，有幾家養老院還是不錯的，比較正規，主要是管理相對嚴格，畢竟是有那麼一個機構，為老人提供服務的人員，有組織的管理，這樣一來，就杜絕了老人在家養老，保姆關起門來稱王稱霸的可能。你要知道，老年人的狀態決定了，在私密的空間裡，相對身強力壯的保姆們，他們絕對是處於弱勢地位的。我們看中的那家養老院還提供家庭式公寓，就是一個小家庭的樣式，廚房、衛生間一應俱全，我們並不需要過集體生活，每天服務員會送來三餐，自己願意的話，也可以自己做飯，醫務人員會隨時巡視老人的身體狀況。當然，收費比較高，一個月我們兩個人需要交納六千塊錢。這個價格我認為是合理的，吃住、醫療保健都在裡面。入住手續我們已經辦好了，現在只等養老院的通知。這家養老院的公寓房很緊張，需要排隊。去養老院，看來就是我和老伴兒的最後一站了。也許真的是走到人生的盡頭了，這段日子在家，我和老伴兒總覺得是在和什麼告別，情緒上不免就有些低落。收拾收拾東西，每天夕陽落山的時候，我們老兩口就坐在陽臺上說一些過去的事情。這套房子我們住得並不是很久，退休前才換的，也就住了十年左右的光景，可是如今就好像是人生前一個階段的最後一個驛站了，從這個門走出去之後，我們的人生就該進入落幕的倒計時了。我們這一輩子，傳統觀念不是很重，自認為我們的生命和孩子們的生命應當是各自獨立的，可是如今看來，人之暮年，對於親情的渴望卻是不以人的意志為轉移的。這是我們獨有的民族性格，而現代性，說到底是一個西方觀念，所以，當我們國家邁向現代性的時候，獨有的這種民族性格，就讓我們付出的代價、承受的撕裂感，格外沉重。老伴兒現在特別思念孩子們，我也一樣，這些日子突然想起的就總是兩個兒子小時候的樣子了。有時候還會有些錯覺，好像看到他們就在這套房子裡玩耍。實際上，我們搬進這套房子的時候，他們早已經在北京落戶了。這種視覺上的位移，在物理學上也許都能找到符合科學的解釋吧，就像海市蜃樓，我想也許不完全是個主觀上的錯覺。前兩天我和老伴兒做了一個大工程，就是把孩子們從前的照片都整理了出來，分門別類，按照年代的順序，掃描進電腦裡，給他們做成了電子相冊。我還買了兩部平板電腦，分別給他們儲存了進去。我想，有一天，孩子們也會開始追憶自己的童年吧。這也是給我們進養老院做的準備工作。要離開家了，我和老伴兒想了想，需要從這個家帶走的，好像並沒有太多的東西。除了我們的養老金卡、身份證件，好像唯一值得我們帶在身邊的，就只有孩子們的照片了。人生前一個階段積累下的一切有形的事物，我們都帶不走，也不需要帶走了！請孩子們和兄弟姊妹們好好看幾遍這個文章，不多年後，我們每個人都會經歷這樣的過程，早做打算和規劃吧！！

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