好的那我先跟妳介紹一下， 我們是馬來西亞的網路行銷公司 公司名稱為：Shock Media Studio

筷子和淋巴腺瘤 （ 家裡不開伙的，尤其要注意！） 傳這個信息的，是位年青優秀同事，好運動，上個月感冒，淋巴腺腫，到醫院檢查：發現淋巴腺長了一個 6 公分的惡性腫瘤，第 4 期，沒有徵兆，除了shock 還是 shock ，今天開始作化療，他發出這訊息。 大家切記，生活中很多的無形殺手，小心避免：請不要再問，為什麼是我？在使用免洗筷之前，先用熱開水泡個三，五分鐘，妳就會看到漂白劑溶解在熱開水中 強烈建議： 帶一雙筷子放在公司吧，既經濟又環保，而且衛生噢 ... 越南進來的免洗筷（現在幾乎皆是越南進口的），製作過程材料本身已經長滿了長長的五顏六色黴菌，處理過程是一道防腐劑，一道漂白劑（皆超過標準劑量的幾千倍）等等，都是致癌的， 如果你以前到現在，每天用免洗筷吃飯，未來還是如此，有一天被診斷為癌症時，請不用再問 ------- 為什麼是我？ 看完後，請再傳出去

筷子和淋巴腺瘤 （ 家裡不開伙的，尤其要注意！） 傳這個信息的，是位年青優秀同事，健壯，好運動，打網球，上個月感冒，淋巴腺腫，到醫院檢查：發現淋巴腺長了一個 6 公分的惡性腫瘤，第 4 期，他發現病症前沒有徵兆，除了shock 還是 shock ，今天開始作化療，他發出這訊息。 大家切記，生活中很多的無形殺手，小心避免：請不要再問，為什麼是我？ 這是真的，要不然在使用免洗筷之前，先用熱開水泡個三，五分鐘，妳就會看到漂白劑溶解在熱開水中 ... 為了自己的健康，準備一雙筷子擺在公司，很重要！ 強烈建議： 帶一雙筷子放在公司吧，既經濟又環保，而且衛生噢 ... 昨天參加 趙可式 教「安寧療護傳愛種子培班」，趙老師說：妳們什麼都可以沒聽進去，請一定記得 〔 勿再使用衛生筷〕了， 因為越南進來的免洗筷（現在幾乎皆是越南進口的），製作過程材料本身已經長滿了長長的五顏六色黴菌，處理過程是一道防腐劑，一道漂白劑（皆超過標準劑量的幾千倍）等等，都是致癌 carcinogen 的， 趙老師（自從參觀過製筷工廠）已經５年未用免洗筷，為免忘了帶家用筷子，她每一個包包都放一雙，更何況，可以洗過重複使用的才環保呀。 趙可式博士又說：如果你以前到現在，每天用免洗筷吃飯，未來還是如此，有一天被診斷為癌症時，請不用再問 ------- 為什麼是我？ 看完後，請再傳出去

轉發:(dizzy eyes)(imp)(questioning) 瑞士個把月前宣布凍結俄羅斯3000億美元的資產，(()這兩天又宣布不參加對俄羅斯制裁了())。 為什麼瑞士在短短一個月之內發生這麼大的變化(問號)(問號) 我相信一個最大的原因是(:)(red check mark)自從瑞士宣布凍結俄羅斯資產之后，其他的一些大客戶紛紛的把資產撤出了瑞士銀行，比如說非洲的客戶，中東的客戶，亞洲的客戶等等等等。(right)(right)(right)這些客戶的資產加起來可是天文數字，要比俄羅斯的資產多得多(magnifier2)(shock)(Oh)。他們之所以把資產放在瑞士，主要是出於瑞士銀行所謂的保密和安全的信譽，現在這個信譽沒有了，他們自然要把錢轉走。瑞士銀行經營百年的品牌就這樣崩塌了，損失慘重。這就是慘痛教訓啊，(()跟著美國人走一定會倒大霉的())(oni)(clown)。

輝瑞剛剛正式發佈了其“COVID-19 疫苗”的副作用清單💉 下面是輝瑞 Biontech Covid-19 疫苗的一些副作用 💉 血栓形成， 急性腎損傷， 急性弛緩性脊髓炎， 抗精子抗體陽性， 腦幹栓塞， 腦幹血栓， 心臟驟停（數百例）， 心臟衰竭， 心室血栓形成， 心源性休克， 中樞神經系統血管炎， 新生兒死亡， 深靜脈血栓形成， 腦幹腦炎， 出血性腦炎， 額葉癲癇， 嘴裡冒白沫， 癲癇性精神病， 面癱、 胎兒窘迫症候群， 胃腸道澱粉樣變性， 全身強直陣攣發作， 橋本腦病， 肝血管血栓形成， 帶狀皰疹重新激活， 免疫介導的肝炎， 間質性肺疾病， 頸靜脈栓塞， 青少年肌陣攣性癲癇， 肝臟損傷， 低出生體重， 兒童多系統發炎症候群， 心肌炎， 新生兒驚厥， 胰腺炎， 肺炎， 死胎， 心動過速， 顳葉癲癇， 睾丸自身免疫， 血栓性中風， 1 型糖尿病， 新生兒靜脈血栓形成， 椎動脈血栓形成， 心包炎， 猝死。 ～～～ PFIZER JUST RELEASED IT’S LIST OF SIDE EFFECTS OF ITS "COVID-19 VACCINE"💉…….and the list of some side effects of the Pfizer-Biontech Covid-19 Vaccine. TAKE-HEED! Blood thrombosis. Acute kidney injury, Acute flaccid myelitis, Positive antisperm antibodies, Brainstem embolism, Brainstem thrombosis, Cardiac arrest (hundreds of cases), Heart failure, Cardiac ventricular thrombosis, Cardiogenic shock, Central nervous system vasculitis, Neonatal death, Deep vein thrombosis, Brainstem encephalitis, Hemorrhagic encephalitis, Frontal lobe epilepsy, Foaming at the mouth, Epileptic psychosis, Facial paralysis, Fetal distress syndrome, Gastrointestinal amyloidosis, Generalized tonic-clonic seizure, Hashimoto's encephalopathy, Hepatic vascular thrombosis, Herpes zoster reactivation, Hepatitis Immune-mediated, Interstitial lung disease, Jugular vein embolism, Juvenile myoclonic epilepsy, Liver damage, Low birth weight, Multisystem inflammatory syndrome in children, Myocarditis, Neonatal seizure, Pancreatitis, Pneumonia, Stillbirth, Tachycardia, Temporal lobe epilepsy, Testicular autoimmunity, Thrombotic stroke, Type 1 diabetes mellitus, Neonatal venous thrombosis, Vertebral artery thrombosis, Pericarditis, Sudden death.”

這是輝瑞剛剛發布他們的mRNA 新冠疫苗副作用清單: 1.血液血栓Blood thrombosis. 2.急性腎損傷Acute kidney injury, 3.急性弛緩性脊髓炎Acute flaccid myelitis, 4.抗精子抗體陽性Positive antisperm antibodies, 5.腦幹栓塞Brainstem embolism, 6.腦幹血栓Brainstem thrombosis, 7.心臟驟停（數百例）Cardiac arrest (hundreds of cases), 8.心臟衰竭Heart failure, 9.心室血栓形成Cardiac ventricular thrombosis, 10.心臟休克Cardiogenic shock, 11.中樞神經系統血管炎Central nervous system vasculitis, 12.新生兒死亡Neonatal death, 13.深層靜脈栓塞Deep vein thrombosis, 14.腦幹腦炎Brainstem encephalitis, 15.出血性腦炎Hemorrhagic encephalitis, 16.額葉癲癇Frontal lobe epilepsy, 17.口吐白沫Foaming at the mouth, 18.癲癇性精神病Epileptic psychosis, 19.顏面神經Facial paralysis, 20.胎兒窘迫綜合症Fetal distress syndrome, 21.胃腸道澱粉樣變性Gastrointestinal amyloidosis, 22.全身強直陣攣發作Generalized tonic-clonic seizure, 23.橋本腦病Hashimoto's encephalopathy, 24.肝血管血栓形成Hepatic vascular thrombosis, 25.帶狀皰疹重新激活Herpes zoster reactivation, 26.免疫介導的肝炎Hepatitis Immune-mediated, 27.間質性肺部疾病Interstitial lung disease, 28.頸靜脈栓塞Jugular vein embolism, 29.青少年肌陣攣性癲癇Juvenile myoclonic epilepsy, 30.肝臟損傷Liver damage, 31.低出生體重Low birth weight, 32.兒童多系統發炎綜合徵Multisystem inflammatory syndrome in children, 33,心肌炎Myocarditis, 34.新生兒驚厥Neonatal seizure, 35.胰臟炎Pancreatitis, 36.肺炎Pneumonia, 37.死胎Stillbirth, 38.心跳過速Tachycardia, 39.顳葉癲癇Temporal lobe epilepsy, 40.睪丸自體免疫Testicular autoimmunity, 41.血栓性中風Thrombotic stroke, 42.1 型糖尿病Type 1 diabetes mellitus, 43.新生兒靜脈血栓形成Neonatal venous thrombosis, 44.椎動脈血栓形成Vertebral artery thrombosis, 45.心包膜炎Pericarditis, 46.猝死Sudden death.” 如果針後有這些症況，醫師再告訴你與疫苗無關，請回答他們：輝瑞說與疫苗有關，這些都是針後副作用的藥廠官方說法。 #打完後才告訴你 #第46是猝死！

台電退休的高層好友 傳過來的連絡訊息： 《我們 需要怎樣的忍耐，才能脫離民進黨執政，所引發的災難 (wailing Moon)未來的日子真的很憂鬱：台灣：「怎麼會變成這個樣子？》 這位朋友曾經參與過「南部地區光電」計劃的傳來的訊息。 從2022年，參與了一些太陽能光電站的標案，得到了一個印象： (shock Leonard)1）幾乎每個案子都有黑道 (shocking Moon)2）幾乎每個案子都有民進黨 (mad Moon)3）幾乎每個案子都注定台電要賠錢25-30年 (angry)4）幾乎每個案子都都會造成土地不可恢復的傷害 (empty tear)5）幾乎每個被替代的農田、鹽田、魚塭，原來的農民和漁民都會永遠的離開這個行業 (wailing Moon)6）幾乎每個案子後面都有銀行和租賃公司，一次性的把利潤交給承包的黑道和民進黨，然後再慢慢讓台電賠錢30年 (money)7）幾乎每個案子都是一本萬利的項目，因為台灣有全亞洲最高的綠電收購價格，來保障得標者 (thumbs down)8）台電的虧損是由我們的稅收去填補，再加上逐步上漲的電價 (poop)不停補貼一千億，否則漲電價 (sweat Moon)9）不斷上升的環境氣溫，造成各種傳染病更容易發生 (sad)10）不斷上升的環境氣溫，讓台灣水庫和河流缺水的情況會更嚴重。 (tearing Leonard)11）廢除核電轉向綠電，就是一個高明的大金額貪污策略，並且轉嫁給所有台灣的百姓，這種貪污的手法實在太高明了。 非常感謝大家的支持，讓我們完成了一個艱難卻十分重要的專題。 以空拍方式走遍西海岸國土，發現了「破碎的西海岸，農田漁塭光電海」，也懇請大家幫忙分享，讓更多人重視這個議題。 由空中俯瞰西海岸，原本美麗的農地漁塭潮間帶，被上萬公頃光電切割破碎，上下游調查，西海岸沿線被劃入光電開發區，面積高達3萬6千公頃，高達 1.3個台北市之多。 《上下游》透過長達一年的調查，走遍台南七股到彰化芳苑共 30 餘個海岸線光電案場。 以行腳式的空拍畫面，帶領讀者直擊西海岸面臨的開發壓力。 光電無須進行環評即可開發，農漁用地、平原的人造林，或是提供沿海生態喘息的濕地， 因綠能受到大幅衝擊，政策出了什麼問題？ 問題該如何解決？ 請您一起來關心！ 🔴【重磅調查】破碎的西海岸：農田漁塭光電海 https://www.newsmarket.com.tw/west-coast-solar/

你可能會藉由走路燃脂或提升心肺能力，也許，走路是單純覺得舒服。你可能沒有意識到──我們在為了骨頭走路。而且，只要在日常散步中加入一些習慣，就能對骨骼產生更好的保護力，進而預防骨質疏鬆症和骨折。 紐約水牛城凱尼修斯學院運動機能相關領域助理教授佩利泰拉（Charles Pelitera）指出，走路固然對骨骼有一定幫助，但在走路時適時刺激（shock）骨頭更有益。 試每週走5次，每次約30分鐘，前4天加入以下4個簡單做法，最後一天就照平時的步伐即可；無法抽空認真散步也無妨，將下列方法加入路程中，對鍛鍊骨骼、提升骨密度一樣很好。 1.提起腳步快步走 高衝擊運動如跳繩，對強化骨骼的效果很好，但不是每個人都適合、非要這麼做。《護士健康研究（Nurses' Health Study）》期刊針對超過6萬名停經後婦女進行研究，發現每週至少快走4次的婦女，髖部骨折機率遠低於其他婦女。 所以，下次走路，嘗試一下「間歇走」。也就是在平常的走路速度中，加入3～5次各2分鐘的快走，速度要快得讓你無法與他人對話。每次快走中間，再穿插較慢的散步喘口氣，約1〜2分鐘，如此循環。幾個星期後，慢慢延長快走的時間。 對於有背痛或關節問題的人，這是很好的鍛鍊骨骼的方式，而且能避免高衝擊運動造成的運動傷害。 2.倒退走、橫著走 要為你的骨頭施加壓力，還有一個安全且簡單的方法：改變走路的方向。 發表在《國際骨質疏鬆症（Osteoporosis International）》期刊一項研究發現，倒退走、橫著走跟高衝擊運動一樣，都能增加骨密度。佩利泰拉建議，平時行走3〜5分鐘，再花30秒橫著走或「倒退嚕」，重複這個模式，是個趣味又方便的健骨方式。 3.連續跳躍20下 特定的跳躍方法對停經前婦女來說，可說是骨頭的一大福音。一項研究發現，25～50歲的女性，連續跳躍20下，一天2次。4個月後，顯著增加了髖骨的骨密度。 下次走路時，試試在手機上設定計時器或多留意手錶，散步5～10分鐘後，跳30秒、休息30秒，繼續散步、再跳躍，如此重複。跳躍之前，記得彎曲一下膝蓋、轉轉雙臂和肩膀，活動關節和肌肉，以免受傷。 4.添加樓梯或斜坡進入路程 除了前面提到的快走，佩利泰拉表示，你還可以透過快步走高低、爬坡來鍛鍊骨骼。 如果你散步的環境周邊有很多小斜坡，你很幸運。只要在必經的路線中找到2～3個斜坡，或找附近學校或大型建築物外的樓梯，花個2分鐘走上、走下，「你的骨密度會出現奇蹟，」佩利泰拉說。 走路是最簡單的運動，不可能學不會。試著在日常路線中快走、跳躍、走樓梯或爬坡，讓自己累一點點，不會耽誤太多時間，也不至於害你氣喘吁吁，卻會為你的骨骼、骨密度和肌力帶來改變。

好可恥的美國人，拜登 是在比照複製前伊拉克海珊總統製造生化武器的假消息，然後藉此殺害海珊，所以也在散播嬰兒被斬首的假新聞 !? 伊拉克外交部、武裝部隊和一些紀者都表示，沒有證據顯示有嬰兒被斬首的事件。 Google translate 看著看門狗：嬰兒和真相在以色列和巴勒斯坦一起死去 以色列與巴勒斯坦的衝突不僅發生在地面軍隊和武裝人員之間，也發生在媒體報導之間。 當美國總統拜登公開表達對上週末入侵以色列南部並斬首他們在卡法阿扎基布茲殺害的嬰兒的哈馬斯武裝分子的憤怒時，公眾的震驚既廣泛又可以理解。 這個可怕的消息在幾個小時內就傳遍了世界各地的媒體。 但隨後的報導顯示，此類斬首事件尚未得到任何以色列或國際消息來源的證實——可能是因為它們從未發生過。 這只是透過大眾媒體在公共領域散播假報道、詆毀敵人、支持盟友的戲劇性事件。 類似的假報道每天都在媒體上流傳，儘管不一定那麼野蠻，也不一定是由地球上最有權勢的人物這樣的名人傳播的，而巴勒斯坦和以色列的激烈衝突已經導致全球輿論兩極分化。 那麼，我們該如何評價拜登和嬰兒事件呢？ 關於媒體傳播的假新聞的危險以及美國政府對這場衝突的態度，它告訴我們什麼？ 嬰兒斬首的故事起源於以色列 i24News 網站記者妮可·澤德克 (Nicole Zedeck) 採訪以色列預備役士兵大衛·本·錫安 (David Ben Zion) 的報道。 馬克斯·布盧門撒爾和亞歷山大·魯賓斯坦 10 月 11 日報道稱，本·錫安是以色列西岸定居者運動中臭名昭著的激進領導人。 除此之外，他今年早些時候呼籲狂暴的武裝定居者消滅巴勒斯坦村莊哈拉瓦，定居者多次襲擊並燒毀該村莊。 世界各地媒體迅速轉載了 i24News 的報道，以色列總理發言人表示，現場發現了「頭被斬首」的嬰兒和幼兒。 美國有線電視新聞網 (CNN) 等報道了斬首和「伊斯蘭國式處決」的情況。 當記者向以色列軍方發言人詢問此事時，得到的答覆是：“我們無法證實，但你可以假設這件事發生了。” 但幾天之內，以色列外交部、武裝部隊和一些記者表示，沒有證據顯示斬首事件，白宮表示拜登引用了他所讀到的新聞報導。 到 10 月 12 日，似乎已經很清楚，沒有任何證據可以證實嬰兒被斬首的故事。 這是假新聞，是一位意識形態戰士為了在激烈的戰鬥中煽動緊張局勢而編造的。 但傷害已經造成，社群媒體上野火般的假新聞傳播影響了世界各地數百萬人 — — 主要是加劇了現有的意識形態或文化斷層和對抗。 Watching the watchdogs: Babies and truth die together in Israel-Palestine The Israel-Palestine conflict is being fought not only between militaries and fighters on the ground, but also between media narratives on the air. When US President Joe Biden publicly expressed his outrage at Hamas militants who invaded southern Israel and beheaded babies they had killed at Kfar Aza kibbutz last weekend, the public shock was both extensive and understandable. The gruesome news spanned the world’s media in hours. But subsequent reports revealed that no such beheadings have been verified by any Israeli or international source – probably because they never happened. This was just one dramatic incident of false reports spreading in the public sphere via mass media to denigrate one’s foes and support one’s allies. Thousands of other false reports like this circulate daily in the media – though not necessarily so savage, or spread by such luminaries as the most powerful man on Earth, at the height of an intense conflict in Palestine and Israel that has polarised global opinion. So, how should we assess the Biden and babies incident? What does it tell us about the dangers of media-disseminated false news and United States government attitudes to this conflict? The beheaded babies tale originated with a report on Israel’s i24News site by reporter Nicole Zedeck, from her interview with Israeli reserve soldier David Ben Zion. Max Blumenthal and Alexander Rubinstein reported on October 11 that Ben Zion is a notorious radical leader in Israel’s West Bank settler movement. Among other things, he called on rampaging armed settlers earlier this year to wipe out the Palestinian village of Harawa, which settlers attacked and burned several times. Media around the world quickly picked up the i24News report, and the Israeli Prime Minister’s spokesman said that babies and toddlers “with their heads decapitated” had been found at the site. CNN, among others, reported beheadings and “ISIS-style executions”. When journalists asked a spokesman for the Israeli military about the story, the reply was, “We cannot confirm but you can assume it happened.” Within days, though, the Israeli foreign ministry and armed forces and some correspondents said there was no evidence for the beheadings, and the White House said that Biden was quoting press reports he’d read. It seemed clear by October 12 that no evidence existed to confirm the baby beheadings story. It was fake news, planted by an ideological warrior to stoke tensions in the heat of battle. But the damage was done, and wildfire-like social media spreading of fake news had influenced millions of people around the world – mostly by intensifying existing ideological or cultural fault lines and confrontations. https://www.aljazeera.com/opinions/2023/10/13/watching-the-watchdogs-babies-and-truth-die-together-in-israel-palestine

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。