https://www.collective-evolution.com/2018/04/24/why-farmed-salmon-is-one-of-the-most-toxic-things-you-can-put-in-your-body/

【國際：立場聲明】讓我們向美國兒科醫學院致上最高敬意：灌輸兒童「多元性別選擇」是「虐童」！！！ 【多元性別意識形態傷害兒童】(2016/3/19) (註1) 2016年2月美國兒科醫學院列舉了八大理由，發表最新聲明：灌輸兒童「多元性別」，是一種「虐童」行為！ 1. 「性別」是客觀存在的生物特徵，性分化異常(DSDs)是極罕見疾病。 (註2) 2. 生理性別只有男女兩性，這是客觀的生物學事實；「性傾向」是社會學和心理學的概念。 3. 認為自己與生理性別不符，充其量只象徵思想出現混亂，是心理問題而不是生理問題。 性別焦慮症(GD) ，亦即性別認同障礙(GID)，是美國精神醫學協會(DSM-V) 認定的精神疾病。 4. 阻斷激素抑制了生長和生育能力，對青春期的孩子造成危害。 5. 依照精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-V)，經歷性別困惑的男女，高達98％ 男孩和88％ 女孩最終選擇接受自己的生理性別，度過青春期的困惑。 6. 使用阻斷激素的孩子，在後期必須注射跨性賀爾蒙；此健康風險至少包括高血壓，血栓，中風和癌症等相關疾病。 7. 即是在最LGBQT友善的國家之一，跨性和變性人的自殺率，是一般人的 20 倍。這是根據瑞典30 年來所做的研究報告。(註3) 8. 通過公共教育和法律政策灌輸「多元性別」，會混淆兒童和家長，讓孩子從此一生注射確定會致癌、有毒的跨性激素，並有可能進行切除身體健康部位的不必要手術，等於是「虐童」行為。 總之，教育者和立法者應該拒絕讓孩子接受與自己性別相反的生活策略和意識形態；以父母親為基礎的家庭，才是有利於兒童發展的最佳單位。 * * * (注1)：美國兒科醫學院聲明和相關報導 http://www.acpeds.org/the-college-speaks/position-statements/gender-ideology-harms-children http://www.cnsnews.com/news/article/penny-starr/american-college-pediatricians-gender-ideology-harms-children (注2)：性別分化異常，泛指雙性人、先天或後天內分泌異常、性染色體異常等等疾病。 http://www.cnsnews.com/news/article/penny-starr/american-college-pediatricians-gender-ideology-harms-children

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

隨著可以施打疫苗的族群逐漸開放，一定有越來越多人會遇到朋友問，「我有XXX可不可以施打疫苗？」 台大的幾位醫生用共筆的方式做了這份問答集，綜合了他們遇到的問題，而且每個答覆都有附上論文Reference，若有問題也可以回頭去閱讀原始論文。 歡迎大家分享給自己的好友們！ COVID-19 疫苗 知識就是力量 https://bit.ly/3AZ5tOd

我之前同事女兒在美國CDC工作，說台灣一下子就宣佈與病毒公存，頗有問題。 國外是染疫的很多了，與病毒共存的準備工作也都做了，才與病毒共存的。 臺灣目前準備工作還沒到位，就這樣 麼開放，真得是很危險的。 她很肯定，這病毒已經在台灣空氣中擴散了，要我們絕對不要輕信政府說的輕症。 接下來，台灣確診者會越來越多，中重症者也會越來越多，死亡人當然也愈來愈多。 這現象，在世界上染疫的國家都一樣的。 一放鬆，就是這情況，令人擔心的是醫療情況。 美國一確診，馬上給藥，五日內把病壓著，就慢慢減輕。 在台灣沒藥，在家隔離，吃成藥，所以輕症轉中症，再轉重症的會越來越多。 目前台灣那麼多感染者了，也不加嚴管制，三級管制？公司也都不分流上班，不居家上班，不居家上課，太可怕了。 政府不做的，為了自己生命，就從自己開始做了，只要一人得病，全家就得跨了。 小心！小心！再小心！

一項由美國俄亥俄州立大學維克斯納醫學中心進行的醫學研究發現注射過流感疫苗的女性在幾年後機體的免疫應答功能被削弱了。 麗莎•克裏斯琴博士是此項研究的首席研究員，她總結說：“有越來越多的證據表明在幾年前注射過流感疫苗的人在現在的檢測中機體表現出較低的抗體應答。 該研究再次證明流感疫苗注射行業的官方和其企業運作的媒體串通一氣，虛假報導並蓄意散播欺騙性的訊息。注射流感疫苗根本不是像人們想象的那樣為機體抵抗流感病毒提供保護，反而讓接受疫苗注射的人更容易受到流感病毒的感染，身體遭受感染後他們還錯誤地認為他們需要去注射更多的流感疫苗來得到“更多保護”。

大家好,我是江宏榮,我是臺灣大學農業化學CPA,中空化學及教授,我是生物化學博士。 我曾經在美國做過生物化學研究,也曾經在日本監督大學做過研究,變成擔任科科教授,也在日本的民間公司服務過。 我在1980年的時候,我們是第一批認證經濟的研究人員,當時研究的最大的計劃就是用遺傳工程,就是今天所指的次蛋白技術生產B1型肝炎疫苗。 可是我們從事研究的研究人員幾乎沒有人打疫苗,我們都知道這疫苗其實是有問題,現在沒有問題的疫苗是有一種,就是小孩子剛出生的時候,我們所打的什麼3O1、5O1的,包括百日咳、日本腦炎、小黃麻痺混合的疫苗。 這些疫苗經過100多人的人體實驗,基本上是沒有問題的,現在有問題的疫苗是1960年代有生物科技發展之後所生產的疫苗,包括現在高中女生、大學女生在打的主攻減白疫苗,這些都是有問題的。 目前病毒的遺傳結構有兩種,一種是BNA,一種是RNA,我們現在所打的市面上有效的病毒幾乎都是BNA,一種疫苗從研究到生產至少要兼顧10年,包括臨床實驗、動物實驗、人體的實驗,副作用的一些研究工作才有上升。 那今天COVID-19,它不是BNA病毒,它是RNA,那有什麼不一樣的?RNA病毒會一直突變一直突變一直突變,速度很快,愛滋病AIDS的病毒是RNA病毒,它不斷的突變,你根本沒有辦法製造病毒。 我們今天打的疫苗是新冠肺癌病毒,即就是這個疫苗,病毒一直突變,你第一代的病毒所製造的疫苗產生的抗體,怎麼可能會有效,前美國總統川普學期的時候曾經感染COVID-19,當時3天就好。 大家就覺得很奇怪,他的醫生最近接受網路講,川普不是打疫苗好的,他用兩種藥物,一種是叫做EVA技術,一種是CREDIT,EVA技術是酸民治療,人跟動物的回酬,就腸道的寄生酸物藥物。 最近發現EVA技術對於COVID-19是有非常好的效果,一顆新台幣兩塊錢,你賺不了錢,那疫苗能夠壯大權,叫你打疫苗一劑兩劑三劑四劑。 當打的疫苗沒有感染,政府告訴你我的疫苗有效,當打的疫苗感染,它告訴你這是突破性感染,什麼叫突破性感染,沒有功效就叫做突破性感染。 結果你打的疫苗不幸死亡,它會跟媒體講,這個人本來就有一些疾病,有高血壓,有糖尿病,請問我有糖尿病,我可能就有多核20年,我打的你的疫苗明天就過世,你這個疫苗是個策劃機嗎? 我們看出太多太多的不幸的例子,打的疫苗過世的人比確診過世的人還要多,現在的觀眾朋友請問,這種情況你還需要打疫苗嗎? 疫苗是有問題,我們不需要打毒針,你強迫打毒針就是違背聖法,人類有選擇重要的自由,虧壘跟異為近似的確是有效,我講的有效是有理論根據,是有學識報告,我講的疫苗無效也有理論根據,也有學識報告。

大家好,我是江宏榮,我是臺灣大學農業化學CPA,中空化學及教授,我是生物化學博士。 我曾經在美國做過生物化學研究,也曾經在日本監督大學做過研究,變成擔任科科教授,也在日本的民間公司服務過。 我在1980年的時候,我們是第一批認證經濟的研究人員,當時研究的最大的計劃就是用遺傳工程,就是今天所指的次蛋白技術生產B1型肝炎疫苗。 可是我們從事研究的研究人員幾乎沒有人打疫苗,我們都知道這疫苗其實是有問題,現在沒有問題的疫苗是有一種,就是小孩子剛出生的時候,我們所打的什麼3O1、5O1的,包括百日咳、日本腦炎、小黃麻痺混合的疫苗。 這些疫苗經過100多人的人體實驗,基本上是沒有問題的,現在有問題的疫苗是1960年代有生物科技發展之後所生產的疫苗,包括現在高中女生、大學女生在打的主攻減白疫苗,這些都是有問題的。 目前病毒的遺傳結構有兩種,一種是BNA,一種是RNA,我們現在所打的市面上有效的病毒幾乎都是BNA,一種疫苗從研究到生產至少要兼顧10年,包括臨床實驗、動物實驗、人體的實驗,副作用的一些研究工作才有上升。 那今天COVID-19,它不是BNA病毒,它是RNA,那有什麼不一樣的?RNA病毒會一直突變一直突變一直突變,速度很快,愛滋病AIDS的病毒是RNA病毒,它不斷的突變,你根本沒有辦法製造病毒。 我們今天打的疫苗是新冠肺癌病毒,即就是這個疫苗,病毒一直突變,你第一代的病毒所製造的疫苗產生的抗體,怎麼可能會有效,前美國總統川普學期的時候曾經感染COVID-19,當時3天就好。 大家就覺得很奇怪,他的醫生最近接受網路講,川普不是打疫苗好的,他用兩種藥物,一種是叫做EVA技術,一種是CREDIT,EVA技術是酸民治療,人跟動物的回酬,就腸道的寄生酸物藥物。 最近發現EVA技術對於COVID-19是有非常好的效果,一顆新台幣兩塊錢,你賺不了錢,那疫苗能夠壯大權,叫你打疫苗一劑兩劑三劑四劑。 當打的疫苗沒有感染,政府告訴你我的疫苗有效,當打的疫苗感染,它告訴你這是突破性感染,什麼叫突破性感染,沒有功效就叫做突破性感染。 結果你打的疫苗不幸死亡,它會跟媒體講,這個人本來就有一些疾病,有高血壓,有糖尿病,請問我有糖尿病,我可能就有多核20年,我打的你的疫苗明天就過世,你這個疫苗是個策劃機嗎? 我們看出太多太多的不幸的例子,打的疫苗過世的人比確診過世的人還要多,現在的觀眾朋友請問,這種情況你還需要打疫苗嗎? 疫苗是有問題,我們不需要打毒針,你強迫打毒針就是違背聖法,人類有選擇重要的自由,虧壘跟異為近似的確是有效,我講的有效是有理論根據,是有學識報告,我講的疫苗無效也有理論根據,也有學識報告。

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

台灣主流媒體❌沒有告訴我們的訊息 近期身邊越來越多人，被摧著去打疫苗，我決定整理一些主流媒體🙊不說的資訊 國產高端疫苗，大家詬病的主因是~因為它❌沒有藥證、沒有完整的科學數據，同樣的角度~AZ、BNT、輝瑞和莫德納，也都是沒有❌藥證的疫苗，這些疫苗都是EUA緊急授權，所以施打這些疫苗一旦出了問題，這些藥廠一概❌不負責，絕對不要認為疫苗的副作用只有~發燒、酸痛等，所謂輕微症狀，疫苗問世的時間過於倉促... 我們更應該反思，明明疫苗~導致很多❌不良反應，為何政府、主流媒體不報導？ 一個客觀公正的媒體，應該是~好的壞的都應該告知大眾，目前短短一個多月以來，打疫苗不良反應死亡的人數已經507人，政府一概撇清責任，這樣做法很不客觀。 客觀的媒體，應該是好壞都應該客觀平衡報導，不能刻意放大任何一方，混淆👉打疫苗是唯一解方❗理性面對思考後再決定，絕對不要❌被任何人~情緒勒索。 截止至7月17日EMI（歐洲藥管）數據，接種Covid-1984疫苗: 死亡👉18,928人！ 副作用👉超過180萬人！（其中50%，比如~不斷發抖，生不如死的嚴重副作用） 非常奇怪了，為何歐洲各國政府就像，又聾又瞎🙈了呢？？ 1976年，32人接受豬流感疫苗後~死亡，當局⛔停止接種計劃。 反觀至今最少10,991人，因C19疫苗死亡，接種~仍然繼續⁉️ 註：這只是美國本土數字 以色列數據顯示，84%的新型冠狀病毒病例，來自~接種過疫苗的人！參議員羅恩約翰遜說。 實在很納悶！打疫苗~確診比例怎麼⬆️那麼高？我們可以合理懷疑，疫苗⤵️削弱了我們~免疫系統，不然比例怎麼那麼高？ 考驗人們智商的時候到了，英國60%因感染新冠病毒住院的"新病例"，是~接種過疫苗的！為何打疫苗感染比例，比不打疫苗高⬆️？還是疫苗削弱了⬇️我們的~免疫系統？？ 英國衛生官員發現這個數字對~疫苗不利，隨後在沒有任何證據支持的情況下把數字變成了40% 檢測病毒的方法也是~緊急授權，PCR測試的發明者也提到，PCR測試❌不能用來檢測我們是否感染，他也是諾貝爾獎得主。 美國CDC要撤回PCR的緊急授權了，因為跟流感比，鑑別度~有問題。 根據美國跟歐洲~緊急授權的標準，要治療新冠肺炎，是必須在沒有❌現行藥物可以治療時，才可以採用~緊急授權。 目前有~伊維菌素、奎寧，它們使用了幾十年，遠比疫苗安全多，數據也比疫苗透明，就算有副作用也是我們可以承受的範圍，遠比疫苗的~猝死血栓來的代價更低，看完這裡我們要拿自己的身體，輕易嘗試沒有❌藥證的疫苗嗎？ 奎寧~是美國前線醫生，開給病患使用的藥物，目前證實是有效的。👍 https://madara5803zxtw.blogspot.com/2021/07/blog-post.html?m=1