兒童新冠腦炎處理6點建議（林奏延教授/林口長庚） 最近兒童COVID-19確診數激增，已佔台灣全部確診數的20%，雖然兒童感染後絕大部分是輕症，但猛爆性腦炎，在南北地區陸續發生，也造成了多位病童的死亡跟社會的不安。這些病例大都是學齡前兒童，而且病程都非常猛爆，往往在確診一、二天就急遽惡化，三、四天左右就不幸往生。 這情況很像1998年腸病毒大流行時所見到的兒童腦炎。當年有78位病童不幸因此而死亡，更多的兒童存活下來了，健康卻自此受到長遠的影響。筆者在流行初期即一再呼籲防疫單位重視，繼而與台灣學界做腸病毒的研究，台灣因此成為兒童腸病毒防治研究的重鎮，迄今全世界對腸病毒的治療都以台灣經驗作為準則。筆者今天目睹台灣兒童再次面臨一樣是病毒帶來的嚴重危機，謹以一位兒科醫師和防疫老兵的身分，總結20多年來的實戰經驗，提出幾點建言： （1）家長：指揮中心已公布兒童腦炎重症的八警訊（前驅症狀），請家長不用太恐慌，但要密切觀察兒童的病情變化，一有變化即刻送醫。 （2）兒科醫師：由於大部份兒童COVID-19為輕症，基層兒科醫師照症狀治療即可，如有腦炎前驅症狀就轉送專責醫院；專責醫院之醫師應密切觀察腦幹症狀，包括抽筋、肌躍型抽蓄、意識不清、非自主性眼球動作（如眼球固定偏向一側、鬥雞眼）、顱神經功能異常等，因為一出現，幾個小時就可能出現腦幹疝脫，甚至心跳、呼吸停止。 （3）分級分流：在疾管署的協助下，兒科醫學會與相關各次專科（兒童神經、兒童感染、兒童胸腔重症、兒童急診），已在上週五完成【兒童新冠腦炎治療的臨床指引】。兒童腦炎重症病程變化快，要由有經驗的兒童照護團隊治療，預後才會良好。筆者建議各縣巿至少設一家兒童COVID-19重症專責醫院，由REMOC平台來負責，「優化兒童醫療照護體系」中的兒童重症運送團隊也可適時發揮功能，如果不適合轉診的病例，也要經由視訊，每天早晚由專家小組會診討論。 （4）提供兒童公費快篩：實名制的快篩試劑，特異性高達99%，目前兒童陽性率甚高，兒童快篩陽性就可視為確診，而進入下一步治療。5-11歲兒童才剛開始打疫苗，應廣發公費快篩試劑給兒科診所，將目前塞爆的兒童急診有秩序地疏散到基層診所。 （5）病理檢查：在大流行期，相似的症狀及病程可能是不同的病毒引起，相同的病毒也可能引起不同的病理變化及臨床狀況，所以病理檢查是非常重要的。1998年6月在筆者懇談之後，一對父母在悲傷之餘，發揮大愛，捐贈孩子遺體，由當時美國CDC感染病理專家謝文儒醫師指導，進行病理解剖，才在腦部培養出腸病毒71型，並確定『腦幹腦炎及其再引發的神經性肺水腫及心臟衰竭』是重症主因。目前幾例冠狀病毒腦炎的病程都有點差異，而且因進展迅速，往往無法做詳細檢查，所以病理檢查更為重要，如此才能了解重症機轉，提供更適切的治療，筆者建議由政府出面與家屬協商勸說。 （6）研究：這次台灣兒童腦炎的情況和歐美不同，新加坡並無兒童腦炎病例，香港則有2例類似報導，人種差異可能是主要因素之一，台灣重症病人的基因研究非常重要，筆者團隊近期發現台灣腸病毒的易感受基因，洛克斐勒大學的Casanova教授最近也發現COVID-19重症病患與易感染基因有關。 COVID-19腦炎猝不及防的進展到抽搐、昏迷與死亡！想要及時治療，就要想辦法找出早期預測進入猛爆性腦炎的因子，例如病毒量Ct值和染疫指標如CRP，procalcitonin，IL-6等的關係，這些研究及基因研究都需要全國性快速的進行。 另外，在疫苗接種方面，如果6個月到5歲兒童疫苗通過EUA，建議儘快採購施打。 每一位小朋友都是父母的心肝寶貝，更是國家的未來！1998年腸病毒重症大流行後，經過台灣醫界的努力，已經具備世界級先進的兒童重症照護能力，誠然政府已經竭盡全力做出卓越的防疫成效，如能稍撥冗作更細緻的規劃，優秀的兒科醫師們必定能在指揮中心的領導之下，不僅要救活這些重症的兒童，更要讓孩子們完全康復，能夠繼續健康的長大，成為社會未來的棟樑。

自己的孩子自己救 母親節前夕 一個勇敢的母親 自力救濟 拯救染上新冠孩子的記錄 她對小孩說： 「即使全世界醫院不救你 只要媽媽在 就不會讓病毒欺負你。」 僅轉載此文 向偉大的母親 致上最高敬意 我們不幸有個無能的政府 幸好孩子們有個偉大的媽媽 5月3日上午2:45 楊絜羽 臉書 自從上上星期，臭寶對我說， 他們學校有二個班級停課， 我問他是哪二班？ 他說一個一年級一個三年級， 然後從那天開始， 我就開始著手準備得疫措施， 你（妳）沒看錯， 我是寫得疫措施， 因為看了新聞， 一個二歲的小孩 在家等救護車等到死， 一個六個月大的男嬰 在急診室門口等到死， 我就知道一旦孩子染疫， 只有我能救他， 所以我要儲備好足夠的糧食 跟藥品向病毒🦠宣戰。 {皓博COVID-19確診實錄} 5/1號下午2:30開始輕微發燒， 我就讓他吃了一點東西吃退燒藥， 晚餐時間20:30燒至38.8， 我讓他吃完飯再吃退燒藥， 21:12手機顯示安親班老師來電， 當下我心裡就明白， 有孩子確診了， 果不其然我電話接通 老師就說有孩子確診要停課， 我馬上告知老師， 有沒有其他的爸爸媽媽對妳說什麼， 她說我是第二個打的所以還沒有， 我就告訴她我的孩子發燒了， 掛掉電話我讓他去洗澡， 然後開始收拾一些細軟 （當時認為醫院可能會要他留置）， 然後我22點多開車載他去屏東醫院， 我們都還沒有踏進急診門內 只是站在門口就被攔下， 看我牽著孩子問我要幹嘛， 我說要掛急診， 她聽到小孩發燒， 就直接吿訴我， 我們沒有小兒科妳們去別家， 我很小聲的吿訴護士 有接到安親班老師同學確診的電話， 她吿訴那妳就明天 帶他去看防疫門診， 不然就打1922然後就叫我們走， 然後我再度開車載他到基督教醫院， 一停好車下車， 他小小聲的問我， 媽媽如果醫院都不讓我去， 那妳會願意照顧我嗎？ （醫院的態度讓他覺得他生病有罪） 我緊緊的握著他的手， 用堅定的語氣告訴他， 就算全世界的醫院都不幫你看， 只要有媽媽在， 我不會讓病毒欺負你， 媽媽早就做好準備了， 媽媽會帶你來醫院 只是我們必須確定， 你是不是真的確診了， 因為真的確診 我們就必需要在家隔離， 很感謝基督教醫院幫他做了快篩， 然後給了我們藥， 叫我們回家等簡訊通知 如果是陽性就打1922。 回到家開始.. 我們就一直不停在跟高燒打仗， 還好我早有準備， 因為他的喉嚨會很痛， 所以吃東西也有困難， 我買豆花跟布丁 真的都對他有很大的幫助， 沒有燒到39都吃藥， 燒到39就塞屁股退燒塞劑， 一天會有四個高峰期、 早、中、晚、凌晨～ 燒出妳沒有看過的高度， 給他喝電解水、舒跑搭配白開水， 因為高燒的關係， 他會燒到打顫， 然後記住： 他狀況好的時候要叫他用力呼吸， 把空氣吸到肺裏面去， 很用力的吸， 然後要一直在肺部的周圍 按壓拍打手指敲打， 這是一個中醫師確診發現的， 要刺激幫助肺部作用， 這招真的很有效， 我只幫他做一次， 他就自己會叫我幫他按， 可見按完他會比較舒服， 燒了三天.. 今天下午四點三十分 才接到居家關懷專線的電話， 在這期間我們在星期一凌晨1:31分 收到陽性確診通知， 我就通報老師， 告知她我們的檢驗結果 是陽性確診了。 沒有任何電話通知妳就醫， 或任何單位打來， 我打了一天一夜的1922， 手指都快按爛了， 不會通就是不會通， 就在剛剛.. 我真的這三天來 第一次量到他的耳溫是37.2 然後他已經像個正常的孩子了， 又跑又跳大聲說話， 我們戰勝COVID-19了 💪💪 我成功了， 為什麼要做這些記錄， 因為當我看到新聞 有6個月的嬰兒 死在急診室門口的時候， 我就決定如果我的孩子確診， 我會讓他好起來， 我會把所有過程記錄下來， 我不知道能夠幫助多少爸爸媽媽， 但是能幫一個是一個， 我做到了， 希望大家遇到孩子確診時， 不要驚慌不要害怕， 最重要的是 ‼️不要等‼️ ‼️不要等‼️ ‼️不要等‼️ ⚠️自己的孩子自己救⚠️

這是一個好友的轉訴:很重要 !務必要 看完 =家中有國中以下孩子的要看喔！ 自從上上星期，臭寶對我說，他們學校有二個班級停課，我問他是哪二班？他說一個一年級一個三年級，然後從那天開始，我就開始著手準備得疫措施，你（妳）沒看錯，我是寫得疫措施，因為看了新聞，一個二歲的小孩在家等救護車等到死，一個六個月大的男嬰在急診室門口等到死，我就知道一旦孩子染疫，只有我能救他，所以我要儲備好足夠的糧食跟藥品向病毒🦠宣戰。 {皓博COVID-19確診實錄} 5/1號下午2:30開始輕微發燒，我就讓他吃了一點東西吃退燒藥，晚餐時間20:30燒至38.8，我讓他吃完飯再吃退燒藥，21:12手機顯示安親班老師來電，當下我心裡就明白，有孩子確診了，果不其然我電話接通老師就說有孩子確診要停課，我馬上告知老師，有沒有其他的爸爸媽媽對妳說什麼，她說我是第二個打的所以還沒有，我就告訴她我的孩子發燒了，掛掉電話我讓他去洗澡，然後開始收拾一些細軟（當時認為醫院可能會要他留置），然後我22點多開車載他去屏東醫院，我們都還沒有踏進急診門內只是站在門口就被攔下，看我牽著孩子問我要幹嘛，我說要掛急診，她聽到小孩發燒，就直接吿訴我，我們沒有小兒科妳們去別家，我很小聲的吿訴護士有接到安親班老師同學確診的電話，她吿訴那妳就明天帶他去看防疫門診，不然就打1922然後就叫我們走，然後我再度開車載他到基督教醫院，一停好車下車，他小小聲的問我，媽媽如果醫院都不讓我去，那妳會願意照顧我嗎？（醫院的態度讓他覺得他生病有罪） 我緊緊的握著他的手，用堅定的語氣告訴他，就算全世界的醫院都不幫你看，只要有媽媽在，我不會讓病毒欺負你，媽媽早就做好準備了，媽媽會帶你來醫院只是我們必須確定，你是不是真的確診了，因為真的確診我們就必需要在家隔離，很感謝基督教醫院幫他做了快篩，然後給了我們藥，叫我們回家等簡訊通知如果是陽性就打1922。 回到家開始.. 我們就一直不停在跟高燒打仗，還好我早有準備，因為他的喉嚨會很痛，所以吃東西也有困難，我買豆花跟布丁真的都對他有很大的幫助，沒有燒到39都吃藥，燒到39就塞屁股退燒塞劑，一天會有四個高峰期、早、中、晚、凌晨～燒出妳沒有看過的高度，給他喝電解水、舒跑搭配白開水，因為高燒的關係，他會燒到打顫，然後記住：他狀況好的時候要叫他用力呼吸，把空氣吸到肺裏面去，很用力的吸，然後要一直在肺部的周圍按壓拍打手指敲打，這是一個中醫師確診發現的，要刺激幫助肺部作用，這招真的很有效，我只幫他做一次，他就自己會叫我幫他按，可見按完他會比較舒服，燒了三天.. 今天下午四點三十分才接到居家關懷專線的電話，在這期間我們在星期一凌晨1:31分收到陽性確診通知，我就通報老師，告知她我們的檢驗結果是陽性確診了。沒有任何電話通知妳就醫，或任何單位打來，我打了一天一夜的1922，手指都快按爛了，不會通就是不會通，就在剛剛..我真的這三天來第一次量到他的耳溫是37.2然後他已經像個正常的孩子了，又跑又跳大聲說話，我們戰勝COVID-19了 💪💪我成功了，為什麼要做這些記錄，因為當我看到新聞有6個月的嬰兒死在急診室門口的時候，我就決定如果我的孩子確診，我會讓他好起來，我會把所有過程記錄下來，我不知道能夠幫助多少爸爸媽媽，但是能幫一個是一個，我做到了，希望大家遇到孩子確診時，不要驚慌不要害怕，最重要的是 ‼️不要等‼️ ‼️不要等‼️ ‼️不要等‼️ ⚠️自己的孩子自己救⚠️

這是今天下午（6/25）一位慈濟師兄的線上真情告白～ 上人、精舍師父、線上的師兄師姊大家好, 我是中山三隊葉瑞仁,上人賜我法號惟然. 5月21日同住的叔叔確診被送至旅館隔離, 5月24日叔叔病情嚴重送醫院裝呼吸器治療, 後來又插管, 5月29日凌晨往生, 得到他往 生的消息, 我連做了兩天惡夢, 開始發燒, 師姊以為我是被叔叔往生的壞消息嚇到才心神不寧、發燒, 我服用退燒藥退燒,但藥效過了又開始發燒, 我很害怕, 在群組寫下"我要活下去", 得到許多師兄師姊的關懷與祝福, 群內也有師兄及師姊問我有沒有本草飲, 得知已用完, 馬上郵寄2包、3包,雖然我到出院回家後才拿到,但十分感恩。 我和師姊在6月3日前往中興醫院就醫, 在等待篩檢報告那段時間就如同等待宣判那樣難熬, 快篩結果是陽性,因血氣濃度較低, 安排照了X光片有輕微肺炎, 被留在醫院治療, 當我拿著小包包及保溫壶進入負壓隔離病房，我眼淚不禁流下来了，離開前我偷偷瞧了師姊一眼，看著她似乎含著眼淚，我心想:再見了吾愛，我不知道這次是否會跟2位叔叔一樣一去不回，心裏有点酸，我家師姊真是上人的好弟子，很精進，她是我的母雞，帶我進入慈濟翻轉我的人生，萬一我走了，請您要更加精進，保重了！ 我在心中這樣默默的祝福她。 快篩當晚我被送到和平醫院，隔天開始打抗生素治療，我記得那天一直覺得口渴，水喝很多還是渴，問醫生，醫生說沒有藥可以治，後來我的和氣長邱易泰師兄在知道我確診時，立刻送本草飲到中興醫院給我，我一次兩包泡濃濃的喝，很神奇的就不再口渴了，症狀一直好到現象，好像没生病一樣，慶師父得知我確診住院，也從精舍寄了本草飲濃縮液到醫院給我，交待我每天必喝3包，我也乖乖照做。本草飲的效果真的很不錯，只飲用了短短一天之後，量測的血氧最少是96，最高達到99，血壓都正常，也没有再發燒，精神百倍，這就是我們慈濟的驕傲。每天我都會上傳這些數據，讓大家知道我平安。 上人一直呼籲我們一定要齋戒如素，我一直做不到，愧對上人，6月9日在院治療的第六天，我寫了一篇懺悔文跟全球師兄姊至誠發願從此每天早齋，初一，十五吃全素，我覺得要一時改變口欲有難度，過去無明無知，如今重業輕報，獲得重生，慈濟人要誠正信實，所以盼望師兄師姊給我一点時間改變。當我寫完還未上傳，我的右脚盤突然痛起來，脚盤發熱，通話告知護理站，医生說觀察一天，隔天早上医生終於来看我，經抽血檢查確定蜂窩性組織炎，打完抗生素後，我想要去上廁所，脚完全走不動，忍痛走到一半，突然下跪了，走不動了，我趕快唸南無本師釋迦佛尼佛、南無觀世音菩薩，然後向天求懺悔，向地說感恩！真不可思議，可以站起来了，上完厕所，我趕緊再喝一包本草飲濃縮液，休息一下，下午終於可以一拐一跛地上廁所了，晚上就不痛了！我把懺悔文發出去，所有的師兄師姊馬上告訴我要馬上素食，上人的口苦婆心，我們要以實際行動愛上人，還有游美雲師姊在我身體不適時，為我們發起推動大家齋戒茹素並推素，邀約更多的人茹素，虔誠為我們以及為此次患者集氣加油，要我就此發願虔誠齋戒茹素，不要再看日子吃等等。 經過一晚的沈澱與反省，我感恩各位菩薩家人的祝福與鼓勵，我發文告訴大家：末學實感深深慚愧與懺悔。愧對 上人殷殷教誨。末學因業障深重無法發大願力，做了最不好的示範，經昨夜徹夜難眠深刻的思惟，在此懇切發願茹素齋戒，不只這輩子，希望生生世世茹素，跟隨上人行菩薩道。不可思議，隔天6月12日医生說我全好了，可以平安出院，也可以不用再居家隔離。 感恩師父及全球的慈濟人每天不断的關懷與祝福，這次能從鬼門關出來，我會好好做慈濟事，只要有勤務下來，我再也不會找任何藉口了，我也要乖乖齋戒如素，推素，堅持做對的事，感恩大家。

轉傳 : 這幾天看到台灣疫情狀況，以及網路言論，朋友反映，梗圖傳來傳去等等，都與美國去年一開始一模一樣，不禁讓我想到這一年，從洛杉磯疫情爆發、封城、開城、巔峰，世界第一確診率，再到復原整段經歷，想跟我在台灣的朋友說些話。剛好目前我也與洛杉磯公共健康部一起工作，跟大家分享一些資訊/經驗，也希望大家在驚恐冷靜下來後，能慢慢接受。我盡量長話短說吧，畢竟我很少在臉書落落長寫作文…… 1. 這個病毒，感染力很強，目前台灣定點篩檢，醫院只對有症狀者篩檢，跟美國一開始一樣。你看到的數字，只是一部分，實際上帶病的人，應該是這個數字的好幾倍。尤其台灣，人與人這麼近的情況，一不小心，爆發起來會很可怕。 2. 你現在看到的數字，已經是前兩個禮拜的成果。目前的自主性封城，成績大概要兩個禮拜才看得到。不要因為數字灰心，成果之後會看到的。 3. 很多台灣朋友、長輩、現在還在說 “啊你們太緊張 ”“啊這根本是流感而已 “哎呀你們不要嚇人 ”“這種事在台灣不會發生 ”“大家呆在家就好” 這些話，我們在美國老早也都講過，聽過了，之後美國就死了60萬人。這個病毒不論種族，不論藍綠，在全世界任何地方都一樣，你不把他當一回事，他就跟你當好朋友。 4. 大家互相指責，互相推卸責任，罵政府，罵這裡罵那裡，都是恐慌的自然反應。美國已經罵了一年多，現在還在罵，還有人在說新冠是假的。請大家不要把心思放在那上面。台灣已經為你們爭取了一年多的時間，趕到疫苗出來。這是所有台灣人應該覺得驕傲的。美國從去年3月到現在，還沒恢復正常。我個人從去年3月開始，到現在只吃過大概5次餐廳。 5. 有關於 “兩個星期台灣要解除三級” 這個梗圖…..我覺得燃起大家團結的心，是很好的。但是以我對這個病毒的了解……能夠不在兩個星期進入第四級，都已經幾乎是天方夜譚……不要說是解除。希望大家要有長久奮鬥的打算。 但是，我希望台灣的大家能證明我是錯的，讓我看到奇蹟。 6. 在全民免疫 / 接種前，我個人認為要回到0確診幾乎是不可能的事情。慢慢的，很多生活習慣會改變。超市控制人數、公共場合關閉、居家上班、非必要產業全部關閉等等，只是冰山一角。一開始大家會害怕與不習慣，但是，會慢慢好的。也希望大家要有心裡準備，這是個長期的事情。 7. 假消息 / 假新聞 都是在危機的時候最活躍。不要相信什麼網路偏方，不要相信任何不是正式媒體 / 部門發佈的消息。任何 LINE 微信等等軟件上面傳的東西 一概當是假消息。有這些關鍵字：”內部消息，我朋友在XXX上班，某某醫生建議，請多多分享出去，XX告訴我什麼時候會封城“ 反正這類的東西，直接刪除不要轉發。也多多關懷家裡的長輩，因為他們會被假消息壓的喘不過氣。 8. 一開始，感染的年齡層可能會是老年人居多，過一段封城時間後，會轉變成年輕人居多。關一兩個禮拜，大家都呆得住。關一個月後，大家就會開始沒耐性，然後年輕人覺得自己身體好，不怕，就會開始趴趴走。那個時候，才是疫情真的要開始的時候。現在，才是剛開始而已。大家覺得少去公共場合就沒事，其實最危險的~~~是群聚、不是出門。去朋友家喝茶、打牌、看電影、人與人的連結等等，這些才是感染風險最大 、也是最難控制的不定數。因為人是很難關這麼久的。 9. 現在情況其實很簡單，就是看疫苗與接種來的多快。台灣以外的世界，大部分已經掙扎了一年多，但是以目前情況看來，台灣應該不用等這麼久。這是大家努力的結果，你們現在才開始COVID-19的體驗。 10. 搞政治的，要互罵什麼的，回家罵。美國已經忠實呈現在危機時期搞政治會變成什麼樣子。請台灣的朋友不要那麼笨。政客要的就是你們互相撕裂，這是民主社會不變的道理，什麼顏色都一樣。Be Part Of The Solution, Not Part Of The Problem。現在的敵人不是你不喜歡的政黨，是這個病毒。疫情過去之後，大家可以互幹到爽。現在，不需要用全民的生命去搞這個。 11. 這個病毒，其實只要床位沒有滿，你就算中標也不是死刑，大部分都會痊癒。只是很大部分的人都需要就醫。只要能夠就醫，死亡率大約也就是1%~3 %。但是當沒有病床的時候，死亡率會大大提高，而且當所有醫療資源全部投入在新冠的時候，很多其他的病症，沒有醫生有時間理你。很多本來不會死的人，結果都會死亡。洛杉磯疫情高潮期，醫生有時會直接放棄康復機率低的病患，叫你回家隔離 / 等死。而且重症的患者，是不能跟家人接觸、見面的。許多的瀕臨死亡的病患，只能跟親人透過iPad 告別。所以，不讓醫療體系崩潰，是最重要的事。 珍惜你們目前所擁有的 也慶幸你們不需要經歷的 台灣目前的措施，都非常快，非常到位。而且大部分來說，大家也都很合作。我相信大家的努力，是能夠保住病床不潰堤。請大家要有耐性，這不是一兩個禮拜能解決的事。甚至一兩個月可能都未必能回歸。暫時先別見朋友，一起把數字先壓下來。破口，只要一個，這些就得全部重來。大家忍著點！ 台灣加油！

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

為什麼疫情在美國這麼嚴重? 而且可能會更嚴重 這篇本來要寫美國目前經濟風暴的核心─mREITs的. 但因為我正處在一個沒有wi-fi的地方，目前又在下大雨出不了門，所以先來談一個簡單的題目─為什麼疫情在美國會這麼嚴重? (而且可能會更嚴重) 這個故事要從今年一月的一個小故事談起: 當時有一個美國人被公司派往中國出差，回美後覺得自己有些發燒的症狀，雖然當時美國沒什麼疫情，但他想起了中國流行的肺炎，基於責任與道義，他去醫院做了檢查，結果是好消息─他只是得了流感，只不過壞消息也跟著來了，不久後他收到醫院帳單，檢查費約3千多美元，這個人根本付不出來。 這個消息隨著網路散佈到全美，大多數的美國人都從中了解了一件事─就算你有症狀，先想辦法自己吃成葯，絕對不要去檢驗，因為你根本付不起檢驗費。 這個訊息傳了2~3個禮拜後，Covid-19的恐慌開始慢慢在美國蔓延了，美國政府也開始注意到高額的檢驗費會阻止人們去檢驗的意願，進而助長了傳染病的散播，於是下令檢驗不用錢，也和醫院及一些超市等開啟了全美各處的Drive-Through 做檢驗，然後就是大家看到的確診病例開始直線上升。 檢驗不要錢真的可以提高大家去檢查的意願嗎? 很遺憾的: 不全然如此。 檢查出來要是沒事當然就沒事，萬一檢查出來是確診(positive)怎麼辦? 還用說，當然是治療啊! 有病就治療這件事在台灣看來是理所當然，可惜在美國卻非全然如此，原因就出在美國高額的醫療費用。(目前美國是檢驗費不用錢，如果確認可以領失業補助，但後續治療費用還是要自己出) 說到這裡就要講一下美國的健保制度: 首先，在美國的3億人口中，約有1~2千萬人是沒有健保的，(注意! 這個數字是不含非法移民的，所以加上非法停留的數字會更高)。 這些人之所以沒有保險並不是因為窮，因為美國政府有專給窮人的健保叫Medicaid 和專給老人的叫Medicare。 這些人慘的是他們只是比窮人好一點(剛好越過貧窮線，所以得不到補助或只有部份補助)，考量每個月昂貴的健保費，所以決定乾脆不要買保險。 那如果真的要看病呢? 那就直接付現金(美國醫院沒保險付現金還可以打折)，如果遇到重大傷病就直接送醫院急診 (美國醫院”理論上”急診是不可以拒絕病人的，不過實際上是另一回事) 這種人多半是年輕人(比較不會生病，或是生病很快就好)和月光族(paycheck to paycheck)沒有什麼存款。你可以想像一下自己是這種人，當你發現自己疑似得了肺炎你會怎麼辦? 坦白說，你會發現就算真的得了肺炎還不一定會死，但如果檢查出來確診了，被強制治療，等收到醫療帳單時你就真的死定了，而且可能全家都要死。因為根據美國統計，美國人破產的第一大原因: 並不是因為懶惰，而是因為付不出醫療帳單。如果是這樣，你還會想去檢查嗎? 而且更慘的是，通常這類的人不會是那種坐辦公室領固定薪水的人，他們通常是必須每天工作才有錢拿的人，所以即便有疑似症狀，他們還是必須出外去工作才能維持生計。 這是”少數”沒健保的人，那對其他有健保的90~95%的人不就安全了? 事情當然不是憨人想的那麼簡單。美國的健保由於絕多數都是私人公司提供，各式各樣的很難統一概述，我就拿政府提供的套裝俗稱的Obamacare 來介紹好了。 一般政府做中介的健保除了有分HMO和PPO之外(這個有空再說)，另外還分為Platinum、Gold、Silver和Bronze 四種等級。等級愈高的就是月繳保費愈高，但到看病時你要付的錢就愈低。 我就以我認識的某位A先生為例，他和太太二個人買的是Bronze HMO方案(HMO比PPO更便宜，所以這是所有方案中最便宜的)。你猜這麼”便宜”的方案，他”每個月”要付的保費是多少錢? 答案是: 一個月要繳800美元左右的健保費(你沒看錯，是每個月都24,000台幣). 接下來，你可以猜一下，每個月都繳”這麼多錢”(雖然這已經是最便宜的方案了，而且這個方案是不含牙醫和眼科的)，如果他要看病可以”省”多少錢? 首先，當你收到帳單的第一筆費用就是CoPay. CoPay的概念有點像你房東租房子給你時，同時告訴你要是有一些1000元以下小修繕，像換換灯泡什麼的，你就自己處理吧。美國的保險也一樣，這個金額通常是$75~150 (以下單位都是美元)。也就是帳單裡，病人要先自付這100元的copay 後才開始起算保險規則。 接下來就是自負額(Deductible)，在這個方案的自負額是$750 . 換句話說，如果你看病完帳單金額是700元，那你的保險公司是不付錢的，你自己要付700美元。 那如果帳單是1400元呢? 在這裡又有個名詞叫Co-insurance，就是各自分攤比例，這個方案中保險公司會付50%。不要搞錯，不是你和保險公司各付700元，正確的算法是 $1400-100(copay)後，保險公司付的是(1300-750)x50%= $275. 而你要付的是$1,125。(在這種數字下，你是不是覺得還不如不要買保險? 所以你知道為什麼很多人寧可不買保險了) 這個方案惟一的好處是有支付上限(Out-of-the-pocket maximum)是$6500. 也就是你一年最多只要付到$6500元就不用再付了。這就是標準的保大不保小，當然如果你選的是Platinum，你可能就變成月繳$1500，然後你的co-pay會低一點(甚至是0)，deductible 也會低一點，保險公司的co-insurance比會高一點。 這裡要補充一點，這個例子中，因為當事人是自雇，所以要付全部保費，如果是上班族，公司多半會付一半的保費，這也是為什麼你看美國電影裡，當公司要求員工簽自願離職時開的條件之一，是公司會繼續幫你付健保費直到你找到下一份工作，最多到一年的原因。健保支出是很多美國人在失業後，除了薪水之外第二個重要的考量。 所以你懂了吧，在美國就算你有健保，除非你的等級夠高，否則你會碰到和沒健保的人一樣的情況─那就是得了肺炎不一定會死 (反正死亡率就是2~3%)，但是萬一確診，醫療費用一定會搞到你破產。而就是因為如此，很多人就算了有初步症狀，還是寧可自己吃葯或自我隔離，也不願檢測。而且別忘了，以上說的還是一般正常的美國人，在美國還有為數眾多不在社會安全網裡的非法移民，這些人多半群居在像宿舍裡的小房間裡，他們無所不在，做著美國人不肯做的事，很難想像這些人只要一旦發生群聚感染，對社區散播的影響會有多大。 總結一下，純粹就我個人看法，目前你看到美國確診人數的急速上升，其實反應的只是個別的州很積極去檢驗，個案少的州不代表這個州情況一定較輕微，有可能只是因為這個州不是那麼在意而已。同樣的道理，目前會去受檢的，基本上都是經濟情況比較穩定，但很多中低收入者甚至非法移民才是未爆彈。 一直以來，美國都以資本主義的擁護者自許，但這場疫情暴露的卻是一個殘酷的事實─疾病之前人人平等，富人或許可以有較少機會接觸病毒、可以得到更好的醫療，但是當病毒四處皆是時，富人依舊無法置身事外。如果美國社會安全網不再健全，那即便躲過這場，下一次再發生類似疫情，同樣的問題會再次上演。 美國疫情到高點了嗎? 嗯~ 我覺得還早的很！

[LINE] 股動人生🩸🩸的聊天記錄 儲存日期：2024/11/14 13:09 2024/11/8（週五） 13:24 林彩鳳 慶幸自己一直有主動加碼，結果也說明了一切，感恩老師們給我們這個機會。🙏🙏🙏 13:26 歐經民 終於明白了為何散戶常常虧損，也慶幸自己能及時調整策略，跟上老師的操作步伐。憑藉如此穩定的獲利，只需再進行二次操作，我之前在市場上的所有虧損將會全部彌補回來了～仁愛人間🙏🙏 13:35 梁家俊 [照片] 13:36 梁家俊 完成了操作就可以安心吃午餐了，老師也記得早點吃午餐喔🥰🥰🥰 13:38 程敏怡 賺了錢應該吃點好料啊，不要虧待自己呢. 13:42 梁家俊 先中午將就吃一點，晚上準備去吃好料 13:45 葉紫婷 [貼圖] 14:18 方春美 [照片] 14:19 方春美 總算順利領出來了，行員一開始非不讓我領，可能看我態度強不好欺負，還是妥協了，但是好像回家路上感覺有警察跟蹤我！！ 14:26 呂燕丹 被警察跟蹤？？不會吧？？？ 14:29 程敏怡 我覺得應該是行員報的警，可能是你領錢態度強硬可能讓她不爽，她去跟警察亂說。。。😂😂😂 14:31 蘇嘉瓊 因為銀行行員會推薦基金，目的是讓我們成為VIP客戶，這樣她們可以拿到提成和很多年終獎。因此，每次去銀行領錢時，行員常會圍著推薦基金，甚至在我拒絕後還會百般阻撓，這也造成了領錢不便。 14:33 彭浩翔 這種情況還是要小心一點，避免造成不必要的麻煩而影響到老師和教授，這樣就會損害大家的共同利益 14:38 方春美 我會小心的！謝謝大家提醒！！ 14:41 陳燕偵 [照片] 14:41 陳燕偵 同學們午安，本週最後一個交易日正式落幕，今日，我們整體台股走勢顯然壓力猶存，其主要原因便在於昨晚美銀行股下跌跡象特別顯著，而導致今日也在我們的銀行股備受壓力之下，全體盤面均持續瀰漫著觀望氣息，尤在櫃買指數方面更可感受到內資主力缺乏信心。所幸，與此同時台積電持續反彈逾+2%，並不斷提升整體市場的基礎信心。 除此之外，今日29大產業逾六成比例下跌，所幸最大下跌幅度僅在於油電燃氣與觀光產業；反觀航運產業受惠於川普的升息政策，今日逆勢於大盤表現更加強勁；而我們台股最重要半導體產業今日也成為主要領盤角色，便進一步透露今日我們盤面持續回穩。一早我即和大家強調今日大盤將可持續上揚，但謹記會有週五型傳統賣壓出現，相信收盤後同學們都有學習到更多經驗。 OK，那麼現在時間同學們應該還在忙碌，我們同樣先不贅述過多影響大家工作時間，現在我們先來整理大盤架構為主。加權指數今日架構：上漲145.07點(+0.61%)，收23553.89(K棒型態開高走低，顯示上方處壓力巨大)。上漲家數：250家／漲停6家，下跌家數：701家／跌停0家。成交量：4217.84(億)(量微縮、價微轉跌，顯然市場依然觀望氣息猶存)。分時走勢與解讀：盤中一度才剛站上三關價技術中壓力最大的"上關價"後，便立即回測，顯示投資者獲利腳步加快、僅願短線操作為主。 14:50 劉麗琴 感覺是有主力故意壓價吸籌碼.. 14:54 戚佩雯 終於結束..這禮拜壓力真的快爆錶 15:02 銭钟豪 所以說甚麼時候回24000? 15:04 陳慧美 可以喊高一點，做夢行情，年底三萬 15:05 歐文軍 一直開高走底是要死人是不是.... 15:07 陳燕偵 好的同學們，本週最後一個交易日已經結束，在此要恭喜跟上教授【量子籌碼當沖】的同學，在本週圓滿結束，累計獲利達到（46.24%），已經忙忙碌碌過去一個星期，我們圓滿完成了本週的目標，雖然距離（188%）還有一點距離，但請同學們不要擔心，本次教授佈局的週期是三個月，也就是累計月獲利（188%）在今年下半年也將帶領大家賺到屬於自己的目標 那麼更多精彩內容我將在【仁愛人間，溫暖四方】晚間同一時間為大家分析，時間不早大家也記得用個午餐，還未預約報名的同學可以及時私訊，需要報名的同學（我要參加當沖），在此祝大家有一個愉快的週末❤️❤️~ 15:07 陳燕偵 [照片] 15:12 陳慧美 🙏🙏三個月的操作週期~今年一定可以實現自己的目標XDD 15:16 蘇嘉瓊 🙋‍♀️🙋‍♀️但是蛋糕只有那麼大~我擔心參加的人員太多不夠分這樣下去會不會影響到額度分配ㄋ 15:19 梁家俊 肯定會呀這點我相信 寧可早賺不可少賺 早日達到自己的目標 也不會忘記多做公益和慈善 15:26 江顯端 [貼圖] 15:38 Traditional 現在的行員怎麼回事，我今天匯款十萬元就打電話來了，說我匯入的帳戶是高風險警示戶，我問數位營業員，數位營業員說沒有問題，然後我剛才又匯了五萬，結果也成功了，你們知道這是什麼情況嗎 15:41 蕭世文 吃飽了沒事幹，很正常.. 15:43 蔡學斌 台灣現在的政府無能，群眾連自己的錢都沒有自由使用的權利，員警其他事情不行欺負民眾好厲害！為很麼現在很多人移民就是很多人覺得沒有自由、 15:50 stone-ym 一群吃飽沒事幹的人.政府想拉動內需，銀行不想資金外流搞出這些。去臨櫃轉帳問東問西好像是轉他們的錢一樣。一點自由都沒有呢、真的雞婆過頭、 15:54 彭浩翔 我之前一個兄弟有段時間他生意上確實遇到了困難，急需用錢，找了我們身邊很多朋友借款，然後我們給他匯款的每一個人都被銀行打電話，直接說我匯入了詐騙警示戶，後來警察也打給我們，說我們遇到詐騙了，想起真是搞笑。 15:57 劉榮華 政府想拉動內需， 銀行不想資金外流， 才去搞這些事。 16:04 teacher 銀行不想讓民眾領錢，因為他們也是主力拿著客戶的錢借貸給別人給存錢的一點利息，這也是有很多人不喜歡去銀行的原因 16:08 呂燕丹 感覺自己的錢沒有自由使用的權利.銀行工作人員推薦銀行理財產品或保險、現在因為美國銀行的關係，銀行都不願意現金流失，會問東問西、感覺這些錢都不是自己的錢呢. 16:10 不可思議🍀 窮人的錢永遠在銀行裡，銀行再把窮人的錢借出去給富人經營；富人之所以厲害，是因為他們懂得借力，利用別人的錢來賺取屬於自己的財富、 16:18 葉紫婷 大哥，說的太對了，銀行把我們的錢借給別人去生雞蛋.去借給富人，銀行在給我們窮人一點利息，這就是為什麽銀行不願意現金流失.不願意讓我們領取現金呢， 16:37 江顯端 大家要學會借雞生蛋，窮人思維和富人思維我們要區分開，窮人都是把錢存銀行然後當社畜打拼然後存錢在銀行，而銀行是把窮人錢借給富人用作投資賺取利息再給一點利息給窮人.這也就是為什麽窮人永遠是窮人.而富人越來富的原因. 16:40 呂燕丹 明白了，去銀行借富人的錢，生金雞蛋！！！ 16:45 歐經民 學習富人 ，生金雞蛋！！生金雞蛋！！ 16:48 陳慧美 [語音訊息] 19:01 陳燕偵 哈囉~晚上好各位同學，很多同學都對恩師的【互利共贏佈局】並不是很了解，也有產生一些不了解的問題，那麼今天晚上燕偵也在這裡再次給同學講解一下，我們的佈局以及大家的一些疑問~ 【互利共贏佈局】是由恩師吳中書與主力機構合作推出的第二期佈局計劃，目前的目標是定在獲利188趴，為什麼會推出第二期的合作佈局計劃，是因為恩師看中了目前的市場行情可以與主力機構合作進行拉升股價，達到獲利，很多同學都不了解為什麼會帶上我一起操作，總覺得天下沒有白吃的午餐，那麼天下當然沒有白吃的午餐，佈局結束以後，您的資金全部到帳以後，是需要繳納一個13%的服務費，10%恩師將會拿來做公益慈善，那麼至於剩下的3%將會作為分潤給我們的操盤手，畢竟操盤手每天需要進行拉抬也是比較辛苦的。 19:02 陳瑤丹 已經感受188趴獲利計劃的威力了👍 19:04 梁家俊 每天獲利真的非常穩定 19:07 紅燕🌺 在如此的市場行情下還能每天有這種收益真的是做夢都沒有想到🙏 19:09 方春美 安安~下週跟上老師的操作~感謝兩位老師付出~ 19:11 江顯端 川普當選以後，就憑他們之前對台積電的威脅以及要跟台灣收取保護費，肯定會對台積電出手，只是時間上的問題，到時台股肯定會下跌，在吳教授的帶領下一定會把握好此次佈局，賺到人生第二個目標。 19:13 廖明軍 當在這種艱難的市場中遇到機會時，更應該懂得珍惜，把握機會，逐步為未來的反彈打下穩固的基礎。 19:15 陳慧美 還是有些不太明白 希望老師今晚講解一下 19:16 劉麗琴 想要參加，但是不知道為什麼要另外帳戶🙏，麻煩美女老師講解。 19:18 This Is 還是不知道怎麼操作，麻煩美助告知一下。 19:19 陳燕偵 首先為同學們講解一下為什麼要另開帳戶，我們的【量子數位帳戶】是由恩師與主力機構合作開發的大戶帳戶，是一個專屬交易平台，所有大戶都有一個專屬交易平台的，直接對接證交所，無需排隊撮合成交，直接完成交易，快速入場，快速離場，量子數位是具有強大的機構程式交易，可以精準的分析出哪一檔個股可以今天入場進行拉升，分析出來以後恩師將會攜大量資金入場拉抬至漲停板以後，會穩定持續漲停，然後到12點以後再通知同學買入，這時候就可以使用量子數位帳戶買入恩師在拉抬過程中分配出來的低價籌碼了，所以很多同學都會說為什麼我們12點買入的個股早就漲停了，為什麼我們還能買入低價籌碼，是因為在恩師拉抬過程中以及把低價籌碼吸收足夠，穩定漲停以後再通知同學們使用量子數位帳戶去買入低價籌碼。 如果您使用普通帳戶，怎麼能買入恩師拉抬過程中的低價籌碼，怎麼達成低價買入，高價賣出，因為使用的不是同一種帳戶，無法達成統一分配獲利，只有大戶帳戶才會有這種優勢，每天的操作都是自己使用量子數位帳戶即可完成買賣。 19:23 Trad 原來是這樣 使用普通帳戶沒辦法跟吳教授同一種帳 所以無法買入低價籌碼 19:26 歐文軍 這樣解釋就比較看明白了，就是拉漲停以後吳教授還會持續投入資金維持漲停的漲勢，然後確保穩定以後再通知同學們買入。 19:33 阿蘭家的小食店 那我晚點找老師開通帳戶 19:35 不可思議🍀 早跟上，早享受！ 19:37 林彩鳳 大哥跟上以後現在不罵人了😂 19:49 李瑛 直接對接證交所不就等於作弊嗎😂 這優勢也太強了 19:51 Traditional 現在的科技紅利獲利模式已經非常成熟了 這種模式要大量的資金進場拉抬完成漲停 能夠大數據的精準分析出哪些個股的優勢 加入老師的操作以後我專門去了解過的😁 19:54 風輕雲淡 怪不得散戶永遠都只能被收割 首先速度都沒有別人快🥶 19:55 陳燕偵 那麼很多同學都問我資金安全嗎？其實資金安全沒有什麼比使用大戶帳戶的同學更安全了，為什麼會這樣說呢，主力背後有無數的財團支持著，主力賺錢，財團也會跟著得益，這是一條永遠都不會斷的利益輸送鏈，有背後無數財團在輸送資金，我們的資金就不會斷，更重要的是，我們的資金是受到政府，銀行，以及金融機構實時監測的，所以金流都是隱秘而安全，有著這三重監管，並且新陳公司是繳納了大量的擔保金去應對任何風險問題，資金安全方面可以說比把錢放在銀行更加安全了，因為銀行還會有行員監守自盜，而量子數位帳戶除了您自己永遠沒人可以動用您自己的資金。 19:57 This Is 原來是這樣 背後有這麼多財團支持 加上有多方監管那麼資金一定會很安全 之前就是一直不懂資金是否安全所以沒有投入 等您下課找您開通帳戶✨ 20:01 茶道人生 這麼多重的保護我也放心了🙏 20:01 呂燕丹 主力與財團永遠都不會分家 利益永遠都是共存的 有那麼多資金保護我們的資金安全 20:03 銭钟豪 了解，安全性真的很重要謝謝老師的講解。 20:05 葉紫婷 人永遠都賺不到自己認知以外錢 只有學會了解並去學習才能賺到認知以外的錢 感謝老師帶著賺錢 以前真的不理解什麼是科技紅利 直到參加了才知道原來科技紅利是這麼強大的 20:10 李瑛 有這麼多重保障，等於資金是鎖在自己家裡保險箱一樣安全😂 20:11 陳燕偵 [照片] 20:11 陳燕偵 那麼今晚就先跟同學們講解這麼多，也提前祝大家週休愉快唷~本週我們的獲利已經在46.24% 等於每一個交易穩定獲利是9.25%，在如此行情下誰又能保障每天都有如此收穫，行情只會越來越緊張，想要跟上科技紅利趨勢的同學可以找我報名唷~ 很多同學也有問我是否188趴獲利完成以後就會結束，那麼同學們並不用擔心，188趴結束以後，恩師也感受到同學們的支持以及對把握機會的熱誠會，屆時會視市場行情而定，會繼續延續，大約還會延續獲利多少趴還需要恩師來定奪，那麼妹妹先不打擾同學們的休息了，需要參加我們的188趴獲利計劃，請私訊我【仁愛人間】來報名參與唷~期待與您一起實現獲利自由的夢想~晚安❤️ 20:14 阿蘭家的小食店 仁愛人間🙏 不能再等了 再等夢想都要跑走了 謝謝老師的解惑 20:17 黃鈺珺 機會就像流星一樣，轉瞬即逝，但只要我們張開雙手去抓住它，就有可能點亮整片夜空。人生中沒有太多重來的機會，今天的選擇和行動，可能就是改變未來的契機。 20:20 歐經民 以前一直以為自己存下的錢足以應對生活中的任何風浪，以為那些小心翼翼的積蓄可以成為堅強的後盾。誰曾想，當真正的意外來臨時，才發現自己手中的錢竟如此微不足道，以前的難關差點讓我撐不過去，所以我一定會好好的把握這次機會，賺下足夠的錢，來應對未來的一切，謝謝老師與我們分享的一切！ 20:25 林孝榮 仁愛人間 下週整理完手中的資金就會跟上😋 20:29 彭浩翔 勇敢迎接挑戰 把握每一個可能成長的時刻 才能成就更好的自己 抓住當下 未來就會充滿無限可能 20:39 江顯端 要對未來做好一個規劃，要有多少錢才足夠，以前我也認為自己可以享受了，一個浪花拍過來，才發現以前的思想是錯誤的。 21:01 陳瑤丹 仁愛人間~夢想不是靠想的，而是要自己努力才會實現的~ 21:05 江顯端 跟老師兩年的接觸才知道慈善是多麼的重要🤝 21:07 蘇嘉瓊 謝謝老師 21:09 戚佩雯 感謝老師今晚的解惑 我要跟上😜 21:12 劉麗琴 晚安，謝謝老師的分享與講解。 2024/11/9（週六） 10:45 戚佩雯 [照片] 11:09 Trad 週末祝順心愉快🎉 11:28 蘇嘉瓊 [照片] 11:35 程敏怡 [照片] 11:35 程敏怡 天啊😓😓有來呀，，， 11:51 陳志明 [貼圖] 12:04 阿蘭家的小食店 [照片] 12:04 阿蘭家的小食店 南美仙人掌~~又称黄塔仙人掌 一樣會有頑強的生命力🤗 12:20 劉榮華 黃塔仙人掌：黃色彩！大大小小的顆粒狀！絕美！謝謝你的分享～午安安唷❗️❗️ 12:44 廖明軍 之前有聽見同學們在說，要去購房、購地 但是我奉勸大家 現在不能去動，知道為什麼嗎？？ 12:52 蘇嘉瓊 不知道欸🤔 週末都出去消費了吧？感覺都沒什麼人🧸🧸 12:58 廖明軍 你買房子肯定會有放貸，要給銀行申請，銀行是不是又要賺錢？等同於來說 你自己購一套房、但是會面臨送銀行一套房🤣 我這麼說明白嗎？ 13:06 Trad [照片] 13:06 Trad 原價30 八折後31 😅 還是算我原價好了 13:37 蕭世文 貼紙一元，你不算的嗎？購房也是一樣，可能付頭期款在200萬，貸款在900萬，利息也可以夠一套啦 哈哈 13:45 歐文軍 [照片] 13:45 歐文軍 時代的眼淚⋯ 我們都老了，到了現在還沒什麼大的事業，真的很慚愧，希望要引以為戒，我的貸款還沒下來而已🤣 14:05 蘇嘉瓊 第一次看到，好特別喔 之前都沒聽說過！ 15:50 陳志明 😁這些都是很老台灣的人，才知道這些 在過幾十年可以稱為 古董啦！！ 16:00 歐經民 看到這個我想到小時候快到收票站時我就會打開後門窗戶嚷嚷著叫爸爸票給我拿 （不良示範，小時候不懂事 但就是一個我的回憶😌） 16:18 彭浩翔 [照片] 16:18 彭浩翔 [照片] 16:18 彭浩翔 [照片] 16:18 彭浩翔 [照片] 16:18 彭浩翔 [照片] 16:18 彭浩翔 大面寬電梯別墅 目前開價 3988 萬 ❗️❗️ 相信在佈局結束的時候 可以全款拿下，下週加碼 16:28 江顯端 [照片] 16:29 江顯端 [照片] 16:29 江顯端 [照片] 16:29 江顯端 這就是我去年和教授一起參與佈局後，最終購入的房產！剛才同學們說的確實有道理，假如我們選擇去貸款買房，那麼最終不僅自己付出了高額利息，還讓銀行賺得一筆可觀的收益。既然我們有足夠的條件為什麼要選擇貸款呢？真正有智慧的投資者會選擇避免不必要的負擔，通過更聰明的方式達到財務自由，這樣才能真正掌控自己的財富！ 16:37 梁家俊 [照片] 16:38 梁家俊 看見你們都是住的大別墅👍👍 希望這次佈局結束，我也要去買一套屬於自己的大別墅🤣 16:47 葉紫婷 人生就是這樣♥️ 看見前輩住大別墅♥️都充滿羨慕的眼神♥️ 17:07 蘇嘉瓊 [貼圖] 17:18 劉榮華 [照片] 17:18 劉榮華 [照片] 17:18 劉榮華 😭我也要跟上腳步，必須加油努力，一定這次佈局結束要換新房啦 2個孩子壓力也大，家裡也擁擠~~ 17:28 stone-ym 參加佈局當然都是為了讓自己的家人過的更好🤗🤗 住上更好的房子、開上更好的車 對嗎？ 2024/11/10（週日） 10:36 方春美 [照片] 10:43 蘇嘉瓊 [照片] 10:43 蘇嘉瓊 等了一個月終於收到心心念的包包了 簡直太愛了!！ 11:16 💕記得笑💦 同學，你這款是在哪家店買的？等了這麼久是因為沒現貨嗎？？ 11:26 Trad 今天到永成環保志工.幫助需要關心戶.多做公益，仁愛人間，溫暖四方🙏🙏 11:30 蘇嘉瓊 不是在台買的，是委託朋友在國外代購的，現在跟著老師操作有底氣啦，賺錢啦，遇到自己喜歡的就是買買買啦🥰🥰 11:54 徐建鴻 [照片] 11:55 徐建鴻 真的不宜出門，塞車太嚴重了！！ 11:59 程敏怡 [照片] 11:59 程敏怡 在家看動漫，是最好放鬆🥰🥰 12:01 蔡學斌 [照片] 12:01 蔡學斌 老婆手藝越來越好.大家享受午餐沒有. 12:07 程敏怡 哇，真羨慕你啊！這樣的午餐一定很美味吧！ 12:12 陳志明 能有老婆親手做的午餐，真的很溫暖啊,感受到家庭的幸福和美味的結合，真的是滿滿的能量👍👍 12:30 Trad [照片] 12:30 Trad [照片] 12:30 Trad ❤️一念善心生，當下便是菩提❤️ 目中有人，處處皆路；心中有愛，事事皆度。 願你眼裡常懷光明，心中永存溫暖 仁愛人間，溫暖四方❤️❤️ 12:41 彭浩翔 水啦，都在分享.看來我們也要跟上啦，答應教授賺錢後要完成多做公益，仁愛人間🙏🙏 12:58 蔣ㄨㄣ麗 看見你們做善事 真的是很不錯👍👍 我還沒參加獲利 上次去銀行取錢 不給我取 啰嗦一大堆 可能要在下週啦 已經找美助開通好量子數位帳戶 謝謝美助耐心教我 感恩 13:26 紅燕🌺 [影片] 13:31 陳慧美 「助人為快樂之本」的出發心 今日為兒少所，購買需要的營養食品與生活用品🙏🙏感覺自己很簡單 很簡單 仁愛人間 13:39 銭钟豪 [照片] 13:39 銭钟豪 [照片] 13:39 銭钟豪 您的分享也是助人的一份善心 ❤️ 有同學網路銀行轉帳嗎？我看看🤔 13:54 彭浩翔 這位同學有一點找事啊 別人同學想做什麼善事，是他們自己的事？ 你來安排嗎？ 13:57 程敏怡 🤝和氣生財 別這麼說，都是善事欸. 15:00 劉偉成 [照片] 15:01 劉偉成 我因為家人的關係，我還沒參加~但是做善事我還是會做的 但是我會私自加入啦👍👍 15:07 蘇嘉瓊 辛苦您 大哥 為您的行為點讚。 15:31 呂燕丹 [照片] 15:31 呂燕丹 跟著教授的腳步用投資的收益去做公益！小小心意希望能仁愛人間，溫暖四方🙏🙏 15:57 江顯端 [貼圖] 16:08 蔡學斌 [照片] 16:08 蔡學斌 [照片] 16:08 蔡學斌 [照片] 16:08 蔡學斌 [照片] 16:09 蔡學斌 Porsche MACAN 全新車 [未領牌] 等到佈局結束的時候 可以以更低的價格拿下😃 16:13 stone-ym 買了一定 物超所值🫶🏻🫶🏻🫶🏻 參加佈局有賺錢 沒問題的 16:26 彭浩翔 對的，現在就只是看看而已，不忙下手，等待佈局結束資金回來在一起，在入手👍 19:00 陳燕偵 各位同學大家晚上好，歡迎回到我們節目【仁愛人間，溫暖四方】細節檢討時間在本週，我們市場公布了不少重點科技的營收結果，其中包括台積電、鴻海、聯發科以及廣達等等，皆公布了令人為之興奮的營收成績。不過，正因川普當選美國總統的干擾之下，不僅加權指數反彈幅度相當有限，甚至櫃買指數也體現內資主力尚未完全恢復信心。那麼下週起大盤將如何持續發展？以及本週還有什麼重大資訊值得我們加以回顧？今日複習節目中，我們同樣為來本週市場眾多重點資訊做個重點整理，同時也為下週做個基礎準備。OK 那麼大家也請先準備一下，我們開始今日的節目內容。 19:02 stone-ym [照片] 19:02 stone-ym [照片] 19:02 stone-ym [照片] 19:02 stone-ym 👀見你們下午都在看🚗 我的這台520i 這次佈局以後就換掉啦~ 下午我拍照 準備發的😭還是沒勇氣 哈哈 19:04 歐經民 有5年以上啦 肯定，跑12萬公里............ 19:05 不可思議🍀 這川普一當選就是四年...暈.. 19:08 麥嘉慧 樂觀點啦！之前川普執政的時候台股還不是創新高 19:11 陳瑤丹 準時簽到 仁愛人間 19:12 葉紫婷 學長姊好 今天有去哪玩嗎？？ 19:16 黃鈺珺 在新光三越逛逛而已~最近快要雙11好多便宜可以撿😼 19:19 Trad 安歐~在請您多多講解了 19:20 陳燕偵 [照片] 19:21 陳燕偵 同學們，在節目一開始我們同樣先來彙整本週國際市場重點資訊、以及對於未來我們大盤短線的相關影響。首先我們先來看技術走勢，由上圖主要美指（週K棒）中可以看到，道瓊指數本週一共累計上漲1936.8點（+4.61%），到此除了可見相當驚人的漲幅之外，同時該指數的週K棒也將週布林通道-上軌撐開，便相當有利於我們台股傳統產業在未來的短線發展，大家下週可以多加留意。 承上，另外在科技成分比例更高的那斯達克方面，大家可以看到長紅K棒外觀依然驚人，並在本週一共累計上漲1046.86點（+5.74%），顯然整體發展相對於道瓊指數更稍凸出。此外，K棒型態也明顯將週布林通道-上軌撐開、發出下週續漲訊號。 因此，藉由以上資訊可見，本週整體美股可謂受惠於川普當選相當得利，僅可惜因川普時常強調須收取我們台灣半導體保護費，便令我們整體大盤表現觀望氣息依然濃厚。 19:24 Traditional 明白，明天我也會將普通市場的票再賣掉一些.... 19:28 彭浩翔 你這樣真的好傻，我看你都跟上操作了，普通市場居然還有票。。。 19:31 呂燕丹 XDD~是想跟教授使用科技紅利穩定獲利以後去補普通市場的虧嗎？😹 19:33 蕭世文 老師放心好了，我已經提前預約好，明天早上10點30數位經理來辦理，加碼180萬，早上9點去銀行取錢！ 19:35 陳燕偵 承上，不過，若我們進一步看到和我們台股更加連動的費城半導體指數，在本週也悄悄的累計上漲289.09點（+5.78%），並成功站回最基礎的週布林通道-中軌、恢復中期性多方趨勢。僅可惜在本週五晚間依然備受壓力考驗，因此也會暫時對明日我們大盤產生短線利空影響。 然而，會造成費城半導體在本週五成為孤兒獨自下跌的原因在於，由於該指數的上方壓力尚未突破，因此換言之，若下週該指數突破了我用紅線所標示的壓力區間，而隨後我們的科技產業整體走勢即可更加強勁。那麼到此大家先有個基礎概念，下週我們都會再持續掌握。 接下來，我們就繼續來關心本週國際市場其它核心資訊及更多注意事項：首先，本週市場主要焦點不外乎美國大選結果，然而，由於川普為最後一個任期，勢必得要在任期中做出更加驚人成績出來，所以未來也會對中國政策更加嚴格。因此，在這即將影響全球供應鏈的環境之下，我們台股往往就會不定時、無法預期之中隨時震盪。有關這點大家在未來一定要特別留意