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2026 年 3 月 13 日,美國心臟協會(AHA)與美國心臟學會(ACC)正式發布了《2026 年血脂異常管理指南》(2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia)。 這份指南取代了 2018 年的版本,被醫學界視為十年來最重要的更新,因為它從根本上改變了我們預防和治療心臟病的方式。

以下是該指南中最關鍵的 4 大變革:
1. 「目標值」正式回歸 (Goals are Back)
在過去幾年中,醫學界主要關注「降低的百分比」,但 2026 指南重新強調了具體的 LDL-C(壞膽固醇)數值目標。
極高風險者(已有心血管疾病史):目標值下調至 $<55\text{ mg/dL}$。
高風險者:目標值為 <70 mg/dL。
一般/中度風險者:目標值為 <100 mg/dL
重點: 指南強調「越低越好,越久越好(Lower for Longer)」,這也是為什麼您之前的資料提到,很多人需要合併使用營養補充品(如洋車前子)才能達標。

2. 全新的風險計算機:PREVENT™
指南正式停用了自 2013 年以來使用的舊計算機(PCE),改用全新的 PREVENT™ 方程式。
更精準: 基於 600 萬人的數據(舊版僅 2.5 萬人),將風險高估的情況減少了約 40-50%。
納入腎臟指標: 首次將**估計腎絲球過濾率(eGFR)**納入心血管風險評估。
預測更長遠: 不僅預測未來 10 年風險,還能預測未來 30 年 的長期風險,讓 30-50 歲的族群能更早開始預防。

3. 必測指標:Lp(a) 與 ApoB
Lp(a) 全民篩檢: 指南強烈建議(Class 1 推薦)所有成年人一生中應至少測量一次脂蛋白(a) [Lp(a)]。這是一種遺傳性的風險因子,一般的膽固醇檢查看不出來。
ApoB 檢測: 對於患有糖尿病、代謝症候群或三酸甘油酯過高的人,建議加測 載脂蛋白B (ApoB),這比傳統的 LDL-C 更能精準反映血管硬化的風險。

4. 🚀 提早干預:從兒童時期開始
新指南將防禦線大幅提前:
建議所有兒童在 9-11 歲 之間進行一次普遍性的膽固醇篩檢。
對於有家族病史或 LDL-C $\ge 160\text{ mg/dL}$ 的年輕人(30 歲起),應考慮提早開始藥物治療,而不僅僅是觀察

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  • 鐘南山:免疫力是最好的醫生,用8個簡單的方法就能激活它。 免疫力是我們身體最強的神醫。 每當天冷的時候,免疫力不好的孩子和老人很容易患感冒,你是免疫力差的那群人嗎? 我們需要做的就是提升自己的免疫力,即便面對流感也不輕易感染。 激活免疫力的辦法 中國老年醫學學會營養與食品安全分會副會長周春凌給出了簡單提高免疫力的8個辦法,幫你把疾病擋在門外。 *1、充足睡眠:* 在季節交替時,易出現因工作壓力大、睡眠不足而導致的蕁麻疹、帶狀皰疹等與免疫力下降相關的疾病,一定要保證充足睡眠。 充足的睡眠要保證醒來時體力恢復、精力充沛,一般成人每天睡眠時間在7~8小時,老人也不能低於6小時。 *2、酸奶早餐:* 美國健康協會的一項研究發現,酸奶可以使“壞”膽固醇(低密度脂蛋白LDL)水平降低,並將尿路感染的風險降低47%。 某些酸奶中所含的益生菌,更可以大幅提高機體免疫力和抗病能力。 *3、多吃大蒜:* 美國馬里蘭大學醫療中心研究發現,常吃大蒜不僅有助於提高免疫力,還能幫助防止心臟類疾病。 不過,腸胃疾病患者要少吃。 但大蒜素遇熱易揮發,建議將其搗碎後放置10~15分鐘再吃,讓蒜氨酸和蒜酶等物質互相作用,提高營養價值。 *4、常飲蜂蜜水、薑水、檸檬水:* 研究表明,蜂蜜中的抗氧化劑是提高免疫力的助推器;生薑是天然的鎮痛劑和解毒劑,有一定對抗感染的作用;檸檬中含有豐富的維生素C,有抗氧化性。 富含抗氧化劑和維生素C的食物,能夠保護身體免受自由基的侵蝕和有害分子的損害,促進免疫系統健康。 *5、享受下午茶時光:* 下午3、4點後,人體精力開始衰退,此時,喝杯下午茶或咖啡、吃些點心不僅能補充熱量,還能緩解連續工作後的疲勞,通過自我調節,保持自身免疫系統健康。 *6、每周堅持鍛煉:* 美國國家醫學圖書館一項報告顯示,運動能夠幫助“沖洗”肺部細菌,提高免疫系統檢測疾病能力。 現代人工作壓力大,但在身體基礎狀況正常的情況下保證每週五天,每次30分鐘~60分鐘的運動量即可。 *7、多曬太陽:* 保持體內高水平維生素D,就可以更好地預防嗓子痛、普通感冒和鼻塞等問題。 一般來說上午十點、下午四點陽光中紫外線偏低,可避免傷害皮膚,每次曬的時間不超過半小時即可。 *8、保持微笑:* 美國斯坦福大學研究人員發現,笑能增加血液和唾液中的抗體及免疫細胞數量,緩解疲勞,是提高免疫力的良藥。 生活中,要多些積極向上的思想,通過運動、讀書、與朋友聊天等方式轉移注意力,減輕壓力。 https://mp.weixin.qq.com/s/H6x7VEbzl9-_PwJJ6Z5zuQ
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  • 腦退化症︰ UCLA ON ALZHEIMERS 阿茲海默氏症 (老人癡呆症、腦退化症) 下面是美國加州大學老年中心主任G.Small博士寫的文章。這篇文章通俗易懂,值得廣為傳閱。雖然我不是醫學方面的人,但也曾參與阿茲海默氏症的研究,稍知皮屑(比毛小得多);為了方便不太熟悉專業名詞的朋友們閱讀,鬥膽把文章譯成中文,其中錯誤難免。收件人中有不少是資深醫生,譯錯了請立即指正,以免誤人。衷心致謝。 閱後若覺得有用,請傳送給你關心的所有親友。 UCLA ( University of California at Los Angeles ) ON ALZHEIMERS Food for Thought 思維的食品 "The idea that Alzheimer's is entirely genetic and unpreventable is perhaps the Greatest misconception about the disease," says Gary Small, M.D., director of The UCLA Center on Aging. Researchers now know that Alzheimer's, like heart Disease and cancer, develops over decades and can be influenced by lifestyle Factors including cholesterol, blood pressure, obesity, depression, education, Nutrition, sleep and mental, physical and social activity. 洛杉磯加州大學老年中心主任Gray Small 博士說:「那種認為腦退化症(譯注-阿茲海默氏症-過去亦稱老人癡呆症,按香港醫務衛生署建議改為腦退化症-下同)完全來自遺傳的和不可預防的想法,是對這個病症的最大誤解。」 研究人員現在已經明白,腦退化症就像心臟病和癌症,是經年累月發展起來的病症,是受生活方式因素所影響,這些因素包括膽固醇、血壓、肥胖、癌症、憂鬱、教育、營養、睡眠、腦力、體力和社交活動等等。 The big news: Mountains of research reveals that simple things you do every day might cut your odds of losing your mind to Alzheimer's. 好消息:大量的研究指出,只要每日做一些簡單小事就有可能把腦退化症發病機會降低。 In search of scientific ways to delay and outlive Alzheimer's and other Dementias, I tracked down thousands of studies and interviewed dozens of Experts. The results in a new book: 100 Simple Things You Can Do to Prevent Alzheimer's and Age-Related Memory Loss (Little, Brown; $19.99). Here are 10 strategies I found most surprising. 為了尋找可以推遲腦退化症和其他癡呆症發生的科學方法,我閱讀了成千上萬的報告及訪談了數十名專家。結論就在一本新書:"你能做得到的100件簡單事情可以預防腦退化症和與老年有關的癡呆症"。下面是我認最值得驚喜的10項策略。 1. Have coffee. In an amazing flip-flop, coffee is the new brain tonic. A large European study showed that drinking three to five cups of coffee a day in Midlife cut Alzheimer's risk 65% in late life. University of South Florida Researcher Gary Arendash credits caffeine: He says it reduces dementia-causing amyloid in animal brains. Others credit coffee's antioxidants. So drink up, Arendash advises, unless your doctor says you shouldn't. 1. 喝咖啡 咖啡得到平反,現在認為咖啡是一種新的補腦品。根據歐洲大量研究表明,中年時每日飲3-5杯咖啡,晚年時出現腦退化症的風險可以下降65%。 美國南佛羅裡達研究人員Gary Arendash 贊許咖啡,他說咖啡可以減少動物腦中的導致失憶的類澱粉含量。其他研究人員則因抗氧化劑的功用給咖啡加分。 Arendash勸人多飲咖啡,除非你的醫生認為你不宜飲咖啡。 2. Floss. Oddly, the health of your teeth and gums can help predict dementia. University of Southern California research found that having periodontal disease before age 35 quadrupled the odds of dementia years later. Older people with tooth and gum disease score lower on memory and cognition tests, other studies show. Experts speculate that inflammation in diseased mouths migrates to the brain. 2. 牙線 說來也怪,牙齒和牙齦的健康有助於預診癡呆症。 南加州大學研究表明,35歲之前有牙周病的人,老年時患癡呆症的機會比沒有的人多四倍。 其他研究亦有患牙齒及牙齦病患的長者在記憶力和認知能力測試上得分較低。專家們推測是由於口腔感染炎症向大腦遷移。 3.Google. Doing an online search can stimulate your aging brain even more than reading a book, says UCLA's Gary Small, who used brain MRIs to prove it. The biggest surprise: Novice Internet surfers, ages 55 to 78, activated key memory and learning centers in the brain after only a week of Web surfing for an hour a day. 3.上網 加州大學的 Gary Small用核磁共振證實,上網搜索比閱讀書本更能刺激長者的大腦。 最令人驚訝的是:55-78歲的新手,只要一個星期每日上網一小時,便能活化大腦的主記憶和學習中心。 4. Grow new brain cells. Impossible, scientists used to say. Now it's believed that thousands of brain cells are born daily. The trick is to keep the newborns Alive.. 4. What works: aerobic exercise (such as a brisk 30-minute walk every day), strenuous mental activity, eating salmon and other fatty fish, and avoiding obesity, chronic stress, sleep deprivation, heavy drinking and vitamin B deficiency. 4.新生大腦細胞 以前科學家們老是說大腦不可能產生新的細胞。現在卻認為大腦每日產生萬千個新細胞,關鍵是怎樣使這些新細胞存活。 方法是:帶氧運動(例如每日輕快的散步30分鐘),緊張的腦力活動,進食三文魚和其他含脂肪高的魚,避免過胖、長期緊張、剝奪睡眠、酗酒和缺乏維生素B。 5. Drink apple juice. Apple juice can push production of the "memory chemical" acetylcholine; that's the way the popular Alzheimer's drug Aricept works, says Thomas Shea, Ph.D., of the University of Massachusetts . He was surprised that old mice given apple juice did better on learning and memory tests than mice that received water. A dose for humans: 16 ounces, or two to three apples a day. (Important - apples are heavily sprayed so go for the organic juice) 5.喝蘋果汁 麻州大學的Thomas Shea博士這樣說,蘋果汁可以促進「記憶化學物」乙醯膽堿的產生。這也就是治療腦退化症常用藥Aricept的作用。 他用蘋果汁飼餵的老齡老鼠比用水飼養的老鼠,在學習和記憶試驗中表現得比較優勝。 人類的服食劑量:16安士或每日2-3個蘋果。(注意-蘋果通常噴大量農藥,飲有機果汁較佳) 6. Protect your head. Blows to the head, even mild ones early in life, increase odds of dementia years later. Pro football players have 19 times the typical rate of memory-related diseases. Alzheimer's is four times more common in elderly who suffer a head injury, Columbia University finds. Accidental falls doubled an older person's odds of dementia five years later in another study. Wear seat belts and helmets, fall-proof your house, and don't take risks. 6.保護頭顱 若頭顱受到撞擊,那怕是年輕時期的輕度撞擊,也會使晚年時癡呆症增加的機會。職業美式足球運動員發生與記憶有關的疾病比常人高19倍。 哥倫比亞大學發現,年輕時頭部受傷的人得腦退化症的機會是常人的4倍。另一項研究發現意外跌倒受傷,五年後發生癡呆症的機會增加2倍。配戴安全帶,戴頭盔,家中防滑及不要冒險。 7. Meditate. Brain scans show that people who meditate regularly have less cognitive decline and brain shrinkage - a classic sign of Alzheimer's - as they age. Andrew Newberg of the University of Pennsylvania School of Medicine says yoga meditation of 12 minutes a day for two months improved blood flow and cognitive functioning in seniors with memory problems. 7. 打坐 腦部掃描顯示,經常打坐的人,在年齡日長時,腦退化症的典型症狀—認知衰退和腦萎縮比較少。 賓夕凡尼亞醫學院的Andrew Newberg 說,記憶力有問題的的長者,若每日打坐12分鐘,實踐兩個月,便可改進血液流通和思考功能。 8. Take vit . D. A "severe deficiency" of vitamin D boosts older Americans' risk of Cognitive impairment 394%, an alarming study by England 's University of Exeter finds. And most Americans lack vitamin D. Experts recommend a daily dose of 800 IU to 2,000 IU of vitamin D3. 8服食維他命D 英國埃克塞特大學的研究驚人地發現,由於嚴重缺乏維他命D,美國的長者的認知障礙症急升394%。專家建議每日服用800-2000國際單位的維他命D3。 9. Fill your brain. It's called "cognitive reserve." A rich accumulation of life experiences - education, marriage, socializing, a stimulating job, language skills, having a purpose in life, physical activity and mentally demanding leisure activities - makes your brain better able to tolerate plaques and tangles. You can even have significant Alzheimer's pathology and no symptoms of dementia if you have high cognitive reserve, says David Bennett, M.D., of Chicago 's Rush University Medical Center . 9.補給大腦 即所謂 "認知儲備"。生活經驗的累積—教育、婚姻、社交、具刺激性的工作、語言技巧、生活有目標、要動腦的休閑活動—都可以令大腦較好地忍受色斑和糾結 (譯註—色斑plagues通常指amyloid plaques澱粉質色斑,是在腦退化症患者的大腦所發現的結構異常特徵。tangles是指neurofibrillary tangles是腦退化症患者大腦神經原纖維混亂狀態。這兩者都是腦退化症患者死後屍剖的診斷依據) 。 芝加哥魯殊大學醫學中心的 David Bennet博士認為,如果有豐富的認知儲備,一個人可以有明顯的腦退化症的病理學病徵,但沒有癡呆的病狀。 10. Avoid infection. Astonishing new evidence ties Alzheimer's to cold sores, gastric ulcers, Lyme disease, pneumonia and the flu., Ruth Itzhaki Ph.D., of the University of Manchester in England estimates the cold-sore herpes simplex virus is incriminated in 60% of Alzheimer's cases. The theory: Infections trigger excessive beta amyloid "gunk" that kills brain cells. Proof is still lacking, but why not avoid common infections and take appropriate vaccines, antibiotics and antiviral agents? 10.預防感染 英國曼徹斯特大學 Ruth Itzhaki博士新近的證據令人驚訝地證明皰疹,胃潰瘍,萊姆病 (譯注-一種由蜱傳播的全身疾病),肺炎,流感都與腦退化症有密切關係。按他的估計60%腦退化症的元兇是單純皰疹病毒。 理論是:感染激發產生多餘的澱粉樣蛋白"糊"從而殺死腦細胞。雖然證據尚未充足,但是為甚麼不注射適合的疫苗、服抗生素、抗病毒藥物來避免感染呢? What to Drink for Good Memory A great way to keep your aging memory sharp and avoid Alzheimer's is to drink the right stuff. 喝甚麼來改善記憶? 飲正確的飲料是保持你的記憶力和避免得腦退化症的好方法。 a. Tops: Juice. A glass of any fruit or vegetable juice three times a week slashed Alzheimer's odds 76% in Vanderbilt University research. Especially protective:blueberry, grape and apple juice, say other studies. a.首選:果菜汁 細西州範德堡大學研究結果,一個星期飲三次,每次一杯任何的水果蔬菜汁可以減少76%的腦退化症。特別有效的是果汁是:藍莓、葡萄、蘋果汁。 b. Tea: Only a cup of black or green tea a week cut rates of cognitive decline in older people by 37%, reports the Alzheimer's Association. Only brewed tea works. Skip bottled tea, which is devoid of antioxidants. b.茶 據阿茲海默症協會報告,對長者而言,每星期一杯紅茶或綠茶就可以把認知衰退減少37%。但只有泡茶才有效,不要飲罐裝茶,罐裝茶沒有抗氧化劑。 c. Caffeine beverages. Surprisingly, caffeine fights memory loss and Alzheimer's, suggest dozens of studies. Best sources: coffee (one Alzheimer's researcher drinks five cups a day), tea and chocolate. Beware caffeine if you are pregnant, have high blood pressure, insomnia or anxiety. c.含咖啡因飲料 沒想到,有數十個研究證實咖啡因可以對抗記憶衰退和腦退化症。最佳選擇:咖啡(一名腦退化症研究者一天飲五杯咖啡),茶、巧克力。但咖啡因對孕婦、高血壓患者、失眠症患者、焦躁症患者不宜。 d. Red wine: If you drink alcohol, a little red wine is most apt to benefit your aging brain. It's high in antioxidants. Limit it to one daily glass for women, two for men. Excessive alcohol, notably binge drinking, brings on Alzheimer's. d.紅酒 飲小量紅酒對日漸老化的大腦有好處。紅酒含大量抗氧化物。婦女一天不可超過一普通玻璃杯,男士兩杯。(譯注-我對這一段有懷疑,daily glass通常是指家庭常用水杯,標準是8安士或250毫升,亦有以500毫升作一杯,一天飲兩杯紅酒是不是太多了)過量的酒精,豪飲均會招致腦退化症。 e. Two to avoid: Sugary soft drinks, especially those sweetened with high fructose corn syrup. They make lab animals dumb. Water with high copper content also can up your odds of Alzheimer's. Use a water filter that removes excess minerals. e.有兩種飲品不可以飲: 含糖高的飲料,特別是果糖含量高的玉米糖漿。它使試驗動物反應遲鈍。含銅高的水,也可以使患老人癡呆症機會升高。應當使用可以除去多餘礦物質的濾水器。 5 Ways to Save Your Kids from Alzheimer's. Now Alzheimer's isn't just a disease that starts in old age. What happens to your child's brain seems to have a dramatic impact on his or her likelihood of Alzheimer's many decades later. 不讓你們的孩子患上腦退化症的方法。 腦退化症不是年紀長大後才會發生。現在對孩子大腦所發生的,對他們數十年後發生腦退化症有著極大影響。 Here are five things you can do now to help save your child from Alzheimer's and memory loss later in life, according to the latest research. 根據最近研究,現在開始做五件事,就可以減少你的孩子從日後的腦退化症和記憶缺失發生。 1. Prevent head blows: Insist your child wear a helmet during biking, skating, skiing, baseball, football, hockey, and all contact sports. A major blow as well as tiny repetitive unnoticed concussions can cause damage, leading to memory loss and Alzheimer's years later. 1.預防頭顱受撞
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  • 張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)   5月14日下午1:21   發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】     **文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**   *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*   現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)   #傳染力:   為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。   #什麼叫確診?   在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。   #檢驗:   PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。   #Variant (變異病毒):   COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。   #疫苗:   現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。   #疫苗副作用:   常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。   #COVID的治療,現在有什麼?   - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。   - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了   - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。   - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用   - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。   - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。   - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。   - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。     後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。     *************************   補充   #兒童:   小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。   #孕婦:   孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。   #COVID後遺症:   有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。   #COVID傳染途徑:   還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。   #疫苗副作用處置:   不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。   #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):   在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。   #Ivermectin:   Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。   #非嚴重COVID病人:   我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).   Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.     #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文
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