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張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

[LINE] 與凱樂➶anna的聊天記錄 儲存日期：2022/9/9 01:04 2018/9/12（週三） 07:00 凱樂➶anna 人在沒錢時，記住三件事、三句話！（精闢） http://tinyurl.com/yao79eya 要出國前必看！你的行李箱多了這個「紅點貼紙」嗎？這不是裝飾，是會被罰「一大筆錢」的標籤！ http://tinyurl.com/yb9lkx95 俗又大碗的貓砂！！竟然一個月銷出萬包？！ 網友: 我也買超多包 http://bit.ly/catAA02 09:00 凱樂➶anna 危險！最近先不要去這裡玩！這些人的「誇張行徑」已經讓全香港都憤怒了... http://tinyurl.com/y8jcgb36 注意！千萬不要再一直喝檸檬水了！不但不能減肥，你的胃還會...太恐怖了！一定要傳給女性看！ http://tinyurl.com/yd8ndk6o 想要高報酬，又怕高風險，那你應該這樣做。 http://bit.ly/moneyAA02 11:00 凱樂➶anna 17歲少女手痛到醫院就診，竟被人渣醫生「這樣檢查」！如今她一直癱瘓在床，家人看了都崩潰了... http://tinyurl.com/y7z9qn3l 富翁得絕症請教名醫，名醫診斷後給他三帖藥，富翁打開一看驚出一身冷汗！ http://tinyurl.com/y6web8qa 如何避免股市上的致命錯誤?!想獲利就得看。 bit.ly/moneyAA02 13:00 凱樂➶anna 女人吃下他們，腋下、妹妹、胯下、頭皮、全身上下都不再臭臭的...香水不用再噴、男人全黏過來了！ http://tinyurl.com/y98kc78b 「想像」的恐懼，遠比「現實」 還要可怕... 找回自信，踏上成功的捷徑！ http://tinyurl.com/ybxubug9 什麼！超好用的貓砂，如果用不習慣。還可以退款？！ http://bit.ly/catAA02 15:00 凱樂➶anna 誇張！ 分手後發現自己懷孕，本以為流產了卻發現原來孩子一直都在… http://tinyurl.com/y8omzk96 你的雙手交叉時哪邊拇指在上？尋找屬於你的心理解析 http://tinyurl.com/ya6nxtng 每天都在糾結著三件事： 晚上睡不著，早上起不來，後悔昨天睡太晚 正能量補給站 ❤ http://bit.ly/UPUPA01 17:00 凱樂➶anna 縱橫演藝圈30多年，賣涼麵養家餬口，58歲病逝欠債纍纍！想不到他的女兒竟然... http://tinyurl.com/yb3jpofa 男人有這3種表現，說明他不是真的愛你，而是無聊時的玩偶 http://tinyurl.com/ybo5rj2j 俗又大碗的貓砂！！竟然一個月銷出萬包？！ 網友: 我也買超多包 http://bit.ly/catAA02 2018/9/13（週四） 07:00 凱樂➶anna 小心，蛋白粉恐致癌 http://tinyurl.com/ybz7zxps 注意！只要「這樣走路」就能改善90%以上的腎虛！挽救性功能、防治攝護腺病變就靠這一招！ http://tinyurl.com/y7gfmj9j 掌握更多生活小知識 記得訂閱《智慧生活小知識》 http://bit.ly/smartlifeA01 09:00 凱樂➶anna 未婚夫買 4000塊戒指當婚戒，被店員羞辱「真可悲！」，接著妻子「這句回覆」，讓店員羞愧到抬不起頭！ http://tinyurl.com/y72lelbv 大陸客人丟了這一顆梨子要求飯店服務員削好送到房間，結果她「超霸氣的擺盤」讓大家都出了一口氣！ http://tinyurl.com/ybuwdrh9 每個人都可以【成為自己夢想的CEO】 立即訂閱 ❤ http://bit.ly/CEOlife 11:00 凱樂➶anna 男士們只要抓住這四個，女生最容易「動心」！ http://tinyurl.com/yde2884q 要注意！「毀滅性冷氣團」除夕夜前攻台溫度只剩...這要怎麼活啊！ http://tinyurl.com/ydhgeyom 當兩個人決定在一起，就該對彼此專一 愛情療癒系 ❤ http://bit.ly/loveA01 13:00 凱樂➶anna 如果你能看懂，證明你真的受傷了 http://tinyurl.com/y89tg8mf 原來香港人眼中的台灣人是「這樣」...當年梁朝偉曾經說過「這句話」 http://tinyurl.com/y9n6c4qr 每天來點負能量，世界變得不一樣 ❤ 療癒專欄 ❤ 《負能量語錄》 http://bit.ly/Energy01 15:00 凱樂➶anna 心肌梗塞發生時，隻有十秒自救的時間，學不學自己決定！ http://tinyurl.com/y94hw4ho 狂！他每天只用8分鐘，90天練出超完美八塊肌，而且完全沒有節食！ http://tinyurl.com/y88cw9dp 當你開始覺得自己是在忍， 說明你已經過的不開心了。 最知女人心 ❤ http://bit.ly/womanA01 17:00 凱樂➶anna 被人傷害了，「不說」是一種善良！ 感情的冷暖， 時間會給你 最好的證明... http://tinyurl.com/ydgfr9ah 聽說年輕女子「被關在樓梯柵欄」裡，陌生男子前往探視，結果嚇了一跳… http://tinyurl.com/y8peajuy 你的留言是最大的鼓勵 女人心 ❤ 大小事 閱讀 ❤ 《女人絕色》 http://bit.ly/girlsA01 2018/9/14（週五） 07:00 凱樂➶anna 天生神技，伊朗男童兩歲即展現驚人體操天賦，甚至能輕易做到很多人做不到的... http://tinyurl.com/y8zzvwn9 重要！四個簡單知識！嚴重時可救命！解決噎到東西、落枕、腳抽筋、腳發麻！ http://tinyurl.com/y7s6vkjs 傳遞正能量 ❤ 世界不一樣 立即訂閱 ❤ http://bit.ly/POWERUP1002 09:00 凱樂➶anna 老太婆每天晚上讓我去街口撒一把米，鄰居看到嘴裡都會嘀咕！結果某天一個阿婆說：「其實妳婆婆...」聽完後我崩快大哭！ http://tinyurl.com/y8zsmvck 大香蕉加醋一個月可瘦9斤，風靡全球的減肥秘方... http://tinyurl.com/y96eopwt 百萬年收從這裡創造出來，改變自己的一生。 bit.ly/moneyAA02 11:00 凱樂➶anna 共用單車，靠什麼掙錢？ http://tinyurl.com/ybljc372 不傷和氣的拒絕別人，你學會了嗎？ http://tinyurl.com/y9encfdl 投資如何賺不賠?!至少不輸就是贏。 bit.ly/moneyAA02 13:00 凱樂➶anna 抓不到的癢更癢!!治好上萬人的香港腳秘方終於找到了!!網友實測都說超有效!! http://tinyurl.com/y8vkszjf 痛風不只痛，還可以要你的命！台灣痛風的人愈來愈多，就這十種蔬菜能幫助你戰勝痛風！ http://tinyurl.com/ybhgwxgf 投資如何賺不賠?!至少不輸就是贏。 bit.ly/moneyAA02 15:00 凱樂➶anna 這3種男生，不管多愛，都一定要分手。 http://tinyurl.com/ycg9b6un 10大好女友的特質大公開！ http://tinyurl.com/ydcw9ohw 投資如何賺不賠?!至少不輸就是贏。 bit.ly/moneyAA02 17:00 凱樂➶anna 男人吃枸杞有11大神效！既”壯陽“又”生精“～這樣食補最好....鹿茸什麼的果斷丟了！ http://tinyurl.com/yazoan5h Facebook創始人馬克·祖克柏建議：這5種東西不要po在臉書上！否則隱私會有危險！ http://tinyurl.com/ydfp89y4 產屎宮趕緊注意！！你家的喵主子絕對會需要的東西！ http://bit.ly/catAA02 2018/9/15（週六） 07:00 凱樂➶anna 冬天...手腳冰冷的女生有救了！早上「一杯茶」讓你一整天都手暖！快煮給親愛的老婆喝... http://tinyurl.com/y7lbkxd3 離婚時，老公嗆說：離過婚的女人，妳以為還有誰要？！沒想到人妻的回答絕了...！ http://tinyurl.com/y8xbnrgm 掌握更多生活小知識 記得訂閱《智慧生活小知識》 http://bit.ly/smartlifeA01 09:00 凱樂➶anna 身邊哪些物品不能隨意燒掉？99%的人不知道的秘密 http://tinyurl.com/y8t57c68 他開車撞人後怕賠償等人死了才報警，知道死者的身份後他嚇昏了！ http://tinyurl.com/y86sj49y 有種勇氣叫做面對自己 每日小品的最佳選擇 ❤ 經典傳奇大智慧 火速訂閱 ❤ http://bit.ly/smartA01 11:00 凱樂➶anna 跟你曖昧但不追你的男人，不一定不愛你 http://tinyurl.com/y8ddkdcs 如果不是因為這名警犬「迪索」做了這種事的話，幾十個法國警察可能今早就已經被炸死了！ http://tinyurl.com/yd9jt9n5 很多股民，總是含淚問天：我到底做錯了甚麼?!其實只是資訊落差而已。 bit.ly/moneyAA02 13:00 凱樂➶anna 驚恐！泡麵含防腐劑是錯的！而是含一種更可怕的東西，它竟會造成?! 一定要分享出去！ http://tinyurl.com/yajlcp2z 吃了幾十年的醬油，竟忽略了醬油瓶上最重要的兩個字！看準了再買，速轉家人朋友！ http://tinyurl.com/y8tywf4z 保障貓咪呼吸的健康...你絕對不能馬虎！ http://bit.ly/catAA02 13:00 凱樂➶anna 那三種不用爆血的快速消針眼法！隔天就好只要你這樣做...此篇收藏好，不幸得了就不用慌了 http://tinyurl.com/yamt9qpz 就這些水果煮了吃，比「中藥」還要管用！而且超好吃！蘋果煮了可以改善這種病… http://tinyurl.com/y7xg4xzu 在職場有很多話想說卻不能講嗎? 《職場大小事》等你來分享 你敢講，我敢寫 ❤ http://bit.ly/JOBmood 15:00 凱樂➶anna 當年她是Angelababy的雙胞胎姊妹，卻因為「這件事」跟baby決裂！現在的她比當年還美啊！ http://tinyurl.com/yd5df2rw 身上這些一粒一粒的東西好難看，如果你做到以下幾點就可以有效改善 http://tinyurl.com/y8872rnw 每天來點負能量，世界變得不一樣 ❤ 療癒專欄 ❤ 《負能量語錄》 http://bit.ly/Energy01 17:00 凱樂➶anna 真傻眼！善心人買了幾千元飲料打算發放給搜救人員，沒想到「慈X」整箱幹走放在「這個地方」...大家都憤怒了 http://tinyurl.com/y7jwqnww 你不主動，他也不主動，自然什麼關係都沒了 http://tinyurl.com/y79n9a6b 掌握更多生活小知識 記得訂閱《智慧生活小知識》 http://bit.ly/smartlifeA01 2018/9/16（週日） 07:00 凱樂➶anna 快樂，不需要理由，簡單一件 小事 就能讓自己感到「滿足」！ http://tinyurl.com/y8obvfnr 這個小女孩在3歲時遇到一場大火讓他由天使變成「魔鬼」，10幾年後她的美貌卻震撼了全世界！ http://tinyurl.com/ycbhqwlk 保障貓咪呼吸的健康...你絕對不能馬虎！ http://bit.ly/catAA02 09:00 凱樂➶anna 你家地板永遠有掃不完的頭髮？七招免花錢的妙招學起來！家裡掃把不再用上了！ http://tinyurl.com/yact9yug 他比死還要更糟糕的事!!!把頭移植到另一個活人身上，這是從來沒有人嘗試過的事，真是太驚悚了，結果竟然. http://tinyurl.com/y7mnn38l 台灣網友最新發現超好用貓砂，超便宜！網友: 果斷購買... http://bit.ly/catAA02 11:00 凱樂➶anna 上廁所時「睜一隻眼，閉一隻眼」，竟然可以讓大腦「這樣」！！ http://tinyurl.com/y8lwzdtz 驚！我只是將孩子送到婆婆那一周，竟然變這樣?! 10個小毛頭交給爺奶帶的慘況...尤其第5個，媽媽看了超淚崩！ http://tinyurl.com/ybpsrjvu 百萬年收從這裡創造出來，改變自己的一生。 bit.ly/moneyAA02 13:00 凱樂➶anna 吃飯經常「咬舌頭」，不是想吃肉了，竟然是這種疾病的前兆....太恐慌了！ http://tinyurl.com/y7akbc3c 嚇人！原來曬內褲要多「這個動作」，就永遠不會得「婦科病」！ http://tinyurl.com/ydzcto83 保障貓咪呼吸的健康...你絕對不能馬虎！ http://bit.ly/catAA02 13:00 凱樂➶anna 這出大事了！如果你掌上出現「這些跡象」，感情、事業竟然就會...千萬不要不信邪！ http://tinyurl.com/y8t79hdo 鼻塞真是「感冒」的一大症狀，嚴重恐全身不適！他用「這招」瞬間暢快呼吸，連醫生都佩服啊... http://tinyurl.com/yb3vzsc4 你的留言是最大的鼓勵 女人心 ❤ 大小事 閱讀 ❤ 《女人絕色》 http://bit.ly/girlsA01 15:00 凱樂➶anna 很多事都介於「不說憋屈」和「說了矯情」之間 http://tinyurl.com/y7uuzdub 真實披露失傳已久的兩個養生術，老人如果每天堅持做以下兩個簡單的動作，能達到防病強身的功效！ http://tinyurl.com/y85e4a7r 陪伴你 ❤ 最浪漫的事 http://bit.ly/LOVEA99 17:00 凱樂➶anna 萬萬沒想到，農藥殘留最高的蔬菜居然是這個. http://tinyurl.com/ya6o6tyv 這原來這就是高血壓的真相，每天吃降壓藥的人都竟然不知道！快轉給身邊有高血壓的人知道吧！ http://tinyurl.com/y7ws788h 保障貓咪呼吸的健康...你絕對不能馬虎！ http://bit.ly/catAA02 2018/9/17（週一） 07:00 凱樂➶anna 老年慢性支氣管炎要當心，辨證食療來幫忙！ http://tinyurl.com/yaq35tke 別再用水煮飯了！換成它來煮，三高降了，便秘也沒了…已經傳瘋了！ http://tinyurl.com/ycd8dcvz 原來只要這樣就可以股市上獲利...太多人見證了!!那你呢?! bit.ly/moneyAA02 09:00 凱樂➶anna 電影情節真實上映？印度少年得到「班傑明的奇幻旅程」同種病，15歲的模樣連醫生都無法解釋． http://tinyurl.com/y9lxonzc 爬樓梯導致每年2萬人死亡！這幾個動作，50歲以上盡量別做！ http://tinyurl.com/y7fxyptu 有種勇氣叫做面對自己 每日小品的最佳選擇 ❤ 經典傳奇大智慧 火速訂閱 ❤ http://bit.ly/smartA01 11:00 凱樂➶anna 老菸槍如何防範肺癌，6個心血管疾病訊號，提醒你不要抽菸了！ http://tinyurl.com/ya4vpk89 注意！這些東西吃太多易引起「身體發炎」嘴破也是這樣來的！這攝取「10種」抗炎聖物，不僅保護心血管，就連這些病都能治療... http://tinyurl.com/y7byg75s 每天都在糾結著三件事： 晚上睡不著，早上起不來，後悔昨天睡太晚 正能量補給站 ❤ http://bit.ly/UPUPA01 13:00 凱樂➶anna 暗瘡青春痘終於有救了！ 原來只要吃這水果，就能消除滿臉痘痘!! 實在太厲害了! http://tinyurl.com/y7tl3smt 窮人和富人差在哪？難怪我會窮，看到 第 1條就先自己 掌嘴了… http://tinyurl.com/ycmd6vda 很多股民，總是含淚問天：我到底做錯了甚麼?!其實只是資訊落差而已。 bit.ly/moneyAA02 15:00 凱樂➶anna 真的太神啦！廁所的〔矽利康〕發霉了終於有解了！只靠廚房紙巾沾上...竟然十秒就閃晶晶！100%有效又簡單！ http://tinyurl.com/yb5t7mna 減肥? 微胖才是最好的身材！ http://tinyurl.com/y9nspd9x 在職場有很多話想說卻不能講嗎? 《職場大小事》等你來分享 你敢講，我敢寫 ❤ http://bit.ly/JOBmood 17:00 凱樂➶anna 百無一用是深情，不屑一顧最相思 http://tinyurl.com/ycfapu5a 超好用! 被日本網友瘋傳的平腹神物! 第3項令人懷疑 http://tinyurl.com/y8hx398u 每個人都可以【成為自己夢想的CEO】 立即訂閱 ❤ http://bit.ly/CEOlife 2018/9/18（週二） 07:00 凱樂➶anna 好臭! 腦人口臭有治法! 尤其第2項最有效! http://tinyurl.com/yc9r7jbm 「出生時辰」就決定你的性格特質！尤其影響你的下半輩子，千萬要注意！ http://tinyurl.com/ycvmnw6d 傳遞正能量 ❤ 世界不一樣 立即訂閱 ❤ http://bit.ly/POWERUP1002 09:00 凱樂➶anna 驚！22歲女子上山後被人發現只剩一堆骨骸！警方上山搜索找到一台相機，發現裡面的「照片」竟然...太可怕了！ http://tinyurl.com/yawky6cq 不是每一句對不起，都能換來一句沒關係。 http://tinyurl.com/ybzfgkn4 很多股民，總是含淚問天：我到底做錯了甚麼?!其實只是資訊落差而已。 bit.ly/moneyAA02 11:00 凱樂➶anna 這千萬不要在廚房做「這件事」不然錢都跑掉了！原來廚房也能這樣賺錢！90%的人都不知道 http://tinyurl.com/yap79rys 最弱小的他生下來就被丟棄！他被收養8個月後，居然「變白」而且還....這根本是不同人啊！ http://tinyurl.com/yd6nahv7 當兩個人決定在一起，就該對彼此專一 愛情療癒系 ❤ http://bit.ly/loveA01 13:00 凱樂➶anna 燙染髮行業大揭露！別讓不專業美髮師再把你毀了！ http://tinyurl.com/yb9vkpdu 剛才生完4個月，「凱特」又有第三胎了！！她表示40歲前要生滿…個！傻眼了… http://tinyurl.com/yapqoodh 把簡單變複雜的人是教授，把複雜變簡單的人是專家。想賺錢就該找專家。 bit.ly/moneyAA02 15:00 凱樂➶anna 「神準」盲眼預言家成功預知911事件、歐巴馬當選、ISIS崛起，川普的預言讓人頭皮發麻！ http://tinyurl.com/y9yj45bq 高血壓不需吃藥，中醫師教你高血壓按摩法，有效降血壓一定要看！ http://tinyurl.com/yaua9m6k 當兩個人決定在一起，就該對彼此專一 愛情療癒系 ❤ http://bit.ly/loveA01 17:00 凱樂➶anna 注意：當身體出現這些情況，可能是癌症的先兆！ http://tinyurl.com/ybcaeerj 真是好恐怖，女人千萬不要這樣入睡，會讓你一夜老10歲！絕對不是恐嚇你... http://tinyurl.com/y7v4krvj 太扯拉！這個貓砂竟然只賣這個價錢? 喵主子都受不了啦~~ http://bit.ly/catAA02 17:00 凱樂➶anna 妻子出了車禍，老公調出行車記錄器畫面，赫然發現驚人的內幕...讓所有人都震驚不已... http://tinyurl.com/ycntnumx 太神奇了！喝了蜂蜜配生薑，兩個月後減10公斤，臉上斑也不見了！男女人都要看阿！ http://tinyurl.com/ycv2mme4 每個人都可以【成為自己夢想的CEO】 立即訂閱 ❤ http://bit.ly/CEOlife 2018/9/19（週三） 07:00 凱樂➶anna 導演驚爆《自殺突擊隊》的小丑居然是漫威「這位超級英雄」的首要人選！？網友直呼：「傑瑞德完全選錯邊了囧」 http://tinyurl.com/y9alzp3l 臨時停車「留手機號碼」車主這一招讓路人傻眼！沒有到連警察看到都不想開單了 http://tinyurl.com/y8egztwm 把簡單變複雜的人是教授，把複雜變簡單的人是專家。想賺錢就該找專家。 bit.ly/moneyAA02 09:00 凱樂➶anna 沒想到這些東西放在冰箱，居然會致癌！不要再犯這樣的錯了！快轉發讓更多人知道吧！(歡迎分享) http://tinyurl.com/y9ozpy4q 太強了...德國媽媽都是這樣收納房間的，趕快學起來!實在太聰明了！ http://tinyurl.com/y8nyp2hv 用最簡單的方法賺錢，百試不厭。 bit.ly/moneyAA02 11:00 凱樂➶anna 6個壞習慣慢慢耗盡你的壽命，趕緊看看吧！ http://tinyurl.com/yc22wtjb 德國的強大，在小學教師的講台上就決定了（再次被震撼，好文！） http://tinyurl.com/y86b6c4s 投資如何賺不賠?!至少不輸就是贏。 bit.ly/moneyAA02 13:00 凱樂➶anna 人妻崩潰！婆婆竟然說奶奶裡面加幾滴「這個」小孩就不哭鬧了！你這根本想殺了他吧！千萬別做！ http://tinyurl.com/y8lgl72x 洗腦神曲PAPP居然也有《Pokemon Go》版本的！網友：這不是皮卡丘，是皮在癢ＸＤ http://tinyurl.com/y8el9js8 俗又大碗的貓砂！！竟然一個月銷出萬包？！ 網友: 我也買超多包 http://bit.ly/catAA02 15:00 凱樂➶anna 為什麼越愛老婆的男人越發達呢？師父的一句話點醒了眾人 ！ http://tinyurl.com/y9wendpn 史上最強「肺部排毒」療法大公開，你感覺講話有痰、呼吸不順、胸悶氣短嗎？小心，這些長期累積難以排出的毒素會讓你得癌！ http://tinyurl.com/y8kx47qa 在職場有很多話想說卻不能講嗎? 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