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10 人回報3 年前
那現在回來
今天會有人見過
這個如果沒有事做
我希望
那是轉型正義最惡劣的舞弊是什麼
這個不在話關鍵
關於那個
重點就是
被保護的位置
可能也有
感染過可疑的位置
那這個
又是高手啊
又是影子啊
那當然就是要
這就是在幫忙
那現在回來
今天會有人見過
應該是完美脫髮
這個如果沒有事做
我希望
那是轉型正義最惡劣的舞弊是什麼
這個不在話關鍵
關於那個
重點就是
被保護的位置
可能也有
感染過可疑的位置
那這個
又是高手啊
又是影子啊
那當然就是要
這就是在幫忙
那現在回來
今天會有人見過
這個如果沒有事做
我希望
那是轉型正義最惡劣的舞弊是什麼
這個不在話關鍵
關鍵就是
被保護的位置
可能也有
感染過可疑的位置
那這個
又是高手啊
又是影子啊
那當然就是要
這就是在幫忙
那是轉型正義最惡劣的舞弊是什麼
關鍵就是
被保護的位置
可能也有
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那當然就是
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  • 好,那先帶回來 今天會有人接觸 這個如果沒有上桌,我不行 他是轉型正義最惡劣的舞弊之徒 他在玩關鍵,玩那個 重點就是 被保護的位置 等於有單人夠可疑的位置 看了這個 或是高手啊,或是評審啊 他當然就知道這個是在幫忙 好,那先帶回來 今天會有人接觸 這個如果沒有上桌,我不行 他是轉型正義最惡劣的舞弊之徒 他在玩關鍵,玩那個 重點就是 被保護的位置 等於有單人夠可疑的位置 看了這個 或是高手啊,或是評審啊 他當然就知道這個是在幫忙 好,那先帶回來 今天會有人接觸 這個如果沒有上桌,我不行 好,那先帶回來 今天會有人接觸 這個如果沒有上桌,我不行 對速轉來說 我昨天已經努力了 我們是在談什麼 我們不是針對你 我們是一個隊伍 但是後面一定有伴 今天要比賽就拜託了 我們在討論伴 來,四位 最後面 你這非非 不是啦,你這個最衝的 你有什麼看法 這是個好消息 針對我們這個議題 因為當我們主動發想 我這邊現在都是好消息 所以明天就拜託 你把身體練好 你明天拜託過天 拜託 加班你要把你的責任區搞清楚 最好有故事 最好有類似 我跟他一樣的 你是哪幾個國家 我多少都有 其實就算沒有 也有類似之處 如果我有遇到那些國家會怎麼樣 就要誠實地把事情承諾誠實 我們在談國有 我們在談在某一國家 這樣的狀況之外 是世界上 某一國家 這樣的狀況之外 某些國家 這樣的狀況之外 是世界上 至少我執政選票 他就跟白痴 我覺得他自然啊 那你不直接去講這個 那你間接影射的話 最可怕的 我跟你講 他現在還有選舉考量 所以用字一定更難分析 他現在講兩個事情 對不對 一個就是他說 他自己救人啊 今天是說去問心無愧吧 但是轉型這是最惡劣的例子 我跟你講 我今天已經講了每個例子 每個問題 所以我今天來做十個例子 我就分給魏琳 我可以 你一定罵我 你當然要罵一頓嘛 對啊 對不對 你現在來衝入選舉對不對 投郭友宜票 等於投烏溝一票 去背景的時候 那不是夜晚遇上的時候 搞不好有人 就送你跑神坡啊 要塗垢一定要脫髮啊 因為 因為包括這個 郭友宜是烏溝 下禮拜的那個那個 那個各地方選委會 就有人想要動這個東西來 做個點 我跟你講 問題其實 不管是郭友宜設計 我承認 原來我沒有 寫下那麼多 所以這個 這個不免得討論 對啊 還是要找故事 對 我準備故事啊 跟搭配電影啊 因為這樣的電影也很多啊 因為都是讓大家去討論回憶 藉著機會 強化我們大陸的正義形象 因為社會社會 社會根本沒對 什麼叫主軸 沒有感覺 這是我們最大的失敗 現在那個 就是等於開幕期間 要 要我們委員要當側翼 郭友宜是不是 民進黨有八個啦 他都可以幫我們 做這些 就是論證 我們要來一個 公聽會後才來 論辯 不是只有促轉 還有包括逆氛圍 還有包括走起來 這不都會燒的啊 國民黨開公聽會最好了 因為是對選情 他們來講 這是必要的 台藝就是要性交不管 其他我都不管 開公聽會在整個預算中 那最好了 他們開明當我們開始開出我們 為了主張正義 就被砍算 對啊 心還情願 對不對 就是再怎麼圓嘛 也不能砍正義啊 就是讓我們在操縱那一種的意向啊 所以說強化正義形象很重要 我們現在正義是 一隻腳踮起在東廠 本來是西廠 跟南廠現在變東廠 我們本來是南廠 對 別人是南廠會 後來一分之一格變東廠 東廠 國政執行會認證的
    1 人回報1 則回應3 年前
  • 有專業人士提出,如果你也有一個無接觸的刷卡機,你就可以在大街上和別人保持一定距離的情況下,很輕鬆地把別人的銀行卡和信用卡的金額劃走。 那這到底是不是危言聳聽呢?有一個記者就在街頭做了這樣的實驗。 起初這位記者拿著機器靠近別人的褲兜,並沒有刷卡成功,不過他也沒有氣餒繼續做著實驗,因為有的人褲兜裡並沒有銀行卡,那當然就不會成功。 實驗還在繼續。而這個D的一聲就是成功刷卡。而記者手中的刷卡機也顯示成功到賬。 這個刷卡機和手機可以通過藍牙相連,在手機當中可以輸入你想刷卡的金額。記者刷卡成功之後就叫住了路人,向他演示了刷卡的經過。 實驗仍然在繼續。看來只要是把信用卡放在兜裡都是非常不安全的。而這位先生他的信用卡都是放在一個信用卡夾子裡面,試了一下刷卡不成功。 然後他提出了一個問題,如果是兩張不同的銀行卡一起來刷,是不是會影響刷卡的效果?結果又是一個刷卡成功。看來不同的芯片也互相不干擾。那是不是一個厚厚的錢包一定能保證卡的安全呢? 結果很讓人失望,依舊是刷卡成功。前面記者測試的都是一些銀行卡,金額也是1歐元。現在來一個信用卡100歐元,來看一看是否能成功。 圍觀看熱鬧的人越來越多,連警察都忍不住過來看一下。設置好100歐元把信用卡放上面。又是我們熟悉的Dee的一生,因為是100歐元信用卡這邊就需要簽名。 我們這位記者同心為民就在簽名的地方畫了一個自行車。你們猜猜結果是什麼?我們拿到信用卡的時候都會在背面寫上自己的簽名,而這個簽名並沒有在銀行備案。結果當然就是刷卡成功。 說了這麼多,到底怎麼樣才能保護自己的信用卡、銀行卡的安全呢?接下來的實驗是把一個信用卡裝在有雌性的保護套裡面,再去試著刷卡的時候就不再成功。 當然這種倒刷卡的行為肯定不是僅在德國發生,希望我的視頻能給大家一幫助。也歡迎大家評論區聊聊你們的看法,感謝大家的觀看。
    11 人回報1 則回應4 年前
  • 我看了一條新聞啊,真的是讓我毛骨悚然,兩名中國女子在柬埔寨失蹤了,其中一名女子和她男朋友被發現的時候已經死亡了,屍體被埋在了郊外,還戴著手銬,另一個女孩子下落不明,兩個花一樣年紀的女孩子啊,她們的家裡面還收到過犯罪分子的勒索電話。現在呢,雖然說這波犯罪分子已經落網了,但是這件事情不得不給我們敲響警鐘啊,人犯子真的就在我們身邊,而且現在他們不光拐小孩,成年人也拐, 那拐來幹嘛呢,年輕的女孩子呢,可以賣來做那些工作,那男的呢,做苦力,還有就是成年人的器官,你一旦被人犯子帶走,你這輩子都很難再逃出來了,你可能會覺得我都這麼大的人了,怎麼可能會被騙,你不知道的是現在的人犯子生意,各種新型騙局層出不窮,得手率非常非常的高,非常難辨識防不勝防,那這條視頻不管你是男生還是女生,都一定要看完,今天記得一定要 點贊收藏,並且轉發給你最重要的朋友們,第一個,他的拐賣率實在是太高了,一定要注意,就是你在坐飛機高鐵的時候,去外地出差或者旅遊,剛剛到酒店,你就會接到一個電話,會說,喂,您好,您是誰誰誰嗎,對方能準確的說出你的名字,電話號,身份證號,航班號,還有和你的到達信息,然後就會說,你所在的航班或者是高鐵出現了陽性病例,你現在是屬於密接,需要立即進行隔離,請提供你的酒店位置, 這個電話是不是聽的太真實了,尤其是現在這個環境下,但是咱也一定不能放鬆警惕,這個電話很有可能是假的,所以你千萬不要去提供你的任何的位置信息, 這個時候你可以多問他幾個問題,比方說他的防疫部門的名稱,還有是他的聯繫電話是多少, 掛完電話,我們去給114打電話查詢,看看他們所提供的信息是否屬實,如果不屬實,你再去打114,查詢你所在的防疫部門的電話是多少, 你不妨打過去確認一下,或者你直接給機場或者鐵路部門確認你所在的航班或者是火車是否有陽性病例,你是否真的屬於密接, 那任何一條消息如果說你都對不上,那麼這個電話它就是假的,一旦你去提供了位置,坐上他們的車就再也回不來了, 第二個騙局你肯定會覺得很熟悉,就是你在街上走著走著,突然跑過來有人跟你說,能不能幫我個忙, 新店開張搞活動,只要跟我進店裡添個表格就能領到一份禮品,還什麼都不用買,逛一圈就行, 然後還會對你可憐巴巴的說我真的不容易,就是個打工的,完不成數量,老闆還要扣工資,就算求你幫忙了, 善良的你這個時候可能就會心軟,但是你要小心,這個可能也是假的,你要問好他們店的位置在哪裡, 如果說是在大型商場或者說是附近的正規門店,一般沒有什麼太大的問題, 但如果說是那種七六八八的小胡同,你可要小心了,十有八九拐賣人口,你要是進去了就很難再出來了, 第三個就是走在路上,有老人過來求幫忙,說自己迷路了,希望你帶他們去找他們的兒子加辣,孫子加辣, 拜託你求求你,心軟的你很可能帶著老人去了,那也是一個七六八八的小胡同, 還有的老人會攔住你說太餓了,讓你去帶他買點吃的,還不定把你帶到什麼地方, 還有的就是孕婦突然說自己不舒服,麻煩請你送回家,以上這些情況都是扮演弱者,獲取你的同情心, 這件事情可能是真的,但也可能是假的,無論是真是假,你的操作只有一個,站在原地撥打110,幫他們報警讓警察去幫他, 如果是假的,他一定會自己就跑了,尤其是那些女孩子年輕人樂於助人的時候,一定一定要保護好自己, 再來說一個第四種就更恐怖了,如果說以上都是偷偷摸摸,那這種明目張膽的就是大街上搶人, 突然跑出來幾個人,男女老少拽著你說,你是他兒媳婦,你是他女兒,因為吵架了,跑出來不回家了,幾個人強行把你拉上車, 這個時候路人都不知道怎麼回事,很可能就不會插手了,有的人犯的甚至上去直接給你一記耳光, 再在這個期間強行把你帶走,這個時候大喊救命,拼命掙脫,拼命的跑吧, 如果說你的事情太大了,他們還有預備方案,就是突然出現一個好大哥,幫你把人犯都趕走了,救你於水火, 然後跟你說,姑娘他們很可能還在跟著你,我呢先帶你去個地方,這個時候提高警惕, 他有可能和這幫人是一夥的,這就是所謂的套中套,剛剛被救下,你可能慌不擇路的就跟他走了, 畢竟你的主動走可比帶走要容易多了,當然這個騙局還有了一個升級版本, 這次出來救你的也不是什麼好大哥了,而是剛好路過的警察抓住了這夥人犯子,但是呢他需要帶你去回局裡做筆錄, 千萬要小心,他可能也是個人犯子,還可能是套中套,那這種情況又該怎麼辦, 立馬趕緊跑到一個人多的地方,最好有監控的地方親自撥打幽靈報警, 一定是你親自找來的警察才是真的警察,
    6 人回報1 則回應4 年前
  • 我看了一條新聞啊,真的是讓我毛骨悚然,兩名中國女子在柬埔寨失蹤了,其中一名女子和她男朋友被發現的時候已經死亡了,屍體被埋在了郊外,還戴著手銬,另一個女孩子下落不明,兩個花一樣年紀的女孩子啊,她們的家裡面還收到過犯罪分子的勒索電話。現在呢,雖然說這波犯罪分子已經落網了,但是這件事情不得不給我們敲響警鐘啊,人犯子真的就在我們身邊,而且現在他們不光拐小孩,成年人也拐, 那拐來幹嘛呢,年輕的女孩子呢,可以賣來做那些工作,那男的呢,做苦力,還有就是成年人的器官,你一旦被人犯子帶走,你這輩子都很難再逃出來了,你可能會覺得我都這麼大的人了,怎麼可能會被騙,你不知道的是現在的人犯子生意,各種新型騙局層出不窮,得手率非常非常的高,非常難辨識防不勝防,那這條視頻不管你是男生還是女生,都一定要看完,今天記得一定要 點贊收藏,並且轉發給你最重要的朋友們,第一個,他的拐賣率實在是太高了,一定要注意,就是你在坐飛機高鐵的時候,去外地出差或者旅遊,剛剛到酒店,你就會接到一個電話,會說,喂,您好,您是誰誰誰嗎,對方能準確的說出你的名字,電話號,身份證號,航班號,還有和你的到達信息,然後就會說,你所在的航班或者是高鐵出現了陽性病例,你現在是屬於密接,需要立即進行隔離,請提供你的酒店位置, 這個電話是不是聽的太真實了,尤其是現在這個環境下,但是咱也一定不能放鬆警惕,這個電話很有可能是假的,所以你千萬不要去提供你的任何的位置信息, 這個時候你可以多問他幾個問題,比方說他的防疫部門的名稱,還有是他的聯繫電話是多少, 掛完電話,我們去給114打電話查詢,看看他們所提供的信息是否屬實,如果不屬實,你再去打114,查詢你所在的防疫部門的電話是多少, 你不妨打過去確認一下,或者你直接給機場或者鐵路部門確認你所在的航班或者是火車是否有陽性病例,你是否真的屬於密接, 那任何一條消息如果說你都對不上,那麼這個電話它就是假的,一旦你去提供了位置,坐上他們的車就再也回不來了, 第二個騙局你肯定會覺得很熟悉,就是你在街上走著走著,突然跑過來有人跟你說,能不能幫我個忙, 新店開張搞活動,只要跟我進店裡添個表格就能領到一份禮品,還什麼都不用買,逛一圈就行, 然後還會對你可憐巴巴的說我真的不容易,就是個打工的,完不成數量,老闆還要扣工資,就算求你幫忙了, 善良的你這個時候可能就會心軟,但是你要小心,這個可能也是假的,你要問好他們店的位置在哪裡, 如果說是在大型商場或者說是附近的正規門店,一般沒有什麼太大的問題, 但如果說是那種七六八八的小胡同,你可要小心了,十有八九拐賣人口,你要是進去了就很難再出來了, 第三個就是走在路上,有老人過來求幫忙,說自己迷路了,希望你帶他們去找他們的兒子加辣,孫子加辣, 拜託你求求你,心軟的你很可能帶著老人去了,那也是一個七六八八的小胡同, 還有的老人會攔住你說太餓了,讓你去帶他買點吃的,還不定把你帶到什麼地方, 還有的就是孕婦突然說自己不舒服,麻煩請你送回家,以上這些情況都是扮演弱者,獲取你的同情心, 這件事情可能是真的,但也可能是假的,無論是真是假,你的操作只有一個,站在原地撥打110,幫他們報警讓警察去幫他, 如果是假的,他一定會自己就跑了,尤其是那些女孩子年輕人樂於助人的時候,一定一定要保護好自己, 再來說一個第四種就更恐怖了,如果說以上都是偷偷摸摸,那這種明目張膽的就是大街上搶人, 突然跑出來幾個人,男女老少拽著你說,你是他兒媳婦,你是他女兒,因為吵架了,跑出來不回家了,幾個人強行把你拉上車, 這個時候路人都不知道怎麼回事,很可能就不會插手了,有的人犯的甚至上去直接給你一記耳光, 再在這個期間強行把你帶走,這個時候大喊救命,拼命掙脫,拼命的跑吧, 如果說你的事情太大了,他們還有預備方案,就是突然出現一個好大哥,幫你把人犯都趕走了,救你於水火, 然後跟你說,姑娘他們很可能還在跟著你,我呢先帶你去個地方,這個時候提高警惕, 他有可能和這幫人是一夥的,這就是所謂的套中套,剛剛被救下,你可能慌不擇路的就跟他走了, 畢竟你的主動走可比帶走要容易多了,當然這個騙局還有了一個升級版本, 這次出來救你的也不是什麼好大哥了,而是剛好路過的警察抓住了這夥人犯子,但是呢他需要帶你去回局裡做筆錄, 千萬要小心,他可能也是個人犯子,還可能是套中套,那這種情況又該怎麼辦, 立馬趕緊跑到一個人多的地方,最好有監控的地方親自撥打幽靈報警, 一定是你親自找來的警察才是真的警察,
    1 人回報1 則回應3 年前
  • 給文茜的公開信。 我是林氏璧孔醫師。我是感染科醫師。 文茜的世界周報 Sisy's World News 寫了一篇台灣疫情之下確診者的種種狀況。 政府做的不好當然可以罵。但文茜姊,您也罵的正確有水準一點。 您根本對新冠用藥完全誤解。 九歲的女童,可以用Paxlovid嗎?你知道目前Paxlovid只能用在12歲以上嗎? 另外就算可用,符合適應症嗎? 你確定美國是給"每個確診者"藥物嗎?拜登在藥局的Test to treat政策,一樣是要經過藥事人員符合適應症方可開立。 這個藥是要用在有重症風險因子者,包括65歲以上或是糖尿病癌症心血管疾病慢性肺病等等,在發病後五天內還是輕症的時候,能有效預防後續進展到重症或死亡。 這個適應症是他在臨床試驗中做出來的。美國,全世界都是這樣給藥的。 台灣已經不是住院才給藥。這幾天聽羅副報告就知道,藥物已經分派到地方各藥局,在居家照護的朋友也有機會可以拿到藥。當然可能還不夠,我們要督促所有有重症高風險因子者都能在有症狀的前五天內拿到抗病毒藥。這是決戰關鍵。 而在您這篇抒情搧動的文茜體後,讓已經很擔心的家長們誤以為兒童確診每個人都該拿到口服抗病毒藥,不然就是政府無能,然後可能有症狀就衝急診,這對目前已經忙爆的醫療前線是雪上加霜的。 然後您應該根本不知瑞德西偉是注射藥物。還想在藥包裏看到... 在全民抗疫,走向與病毒共存的此刻,民眾須要的是對病毒的正確認知,而不是散播恐懼。散播恐懼這件事,我們這兩年多來從貴節目看的還不夠多嗎? 媒體有應盡的社會責任。這不該由我這後生小輩提醒您才是。 祝願我們的國家可以順利通過Omicron的期末考。讓我們一起努力。
    2 人回報1 則回應4 年前
  • 轉貼~ 讓人真心佩服的德國超前部署… 昨天的紐約時報報導了在Covid-19疫情橫掃歐洲,義大利、英國的死亡率超過10%,西班牙、法國、荷蘭這些過去大家認知的醫療先進國家,死亡率也超過8%。 在這個可怕的疫情之下,只有德國死亡率直到今天早上8點的數字,雖然感染人數已經超過9萬6千人,但死亡率仍然只有1.5%。 紐時的文章報導,德國每天可以進行超過5萬次採檢與病毒核酸檢測,事實上WHO所送給全世界各個國家的檢測試劑,就是由德國的RKI研究所所開發出來,造福全世界的。 德國不只檢測能量驚人,一周7天可以檢測超過35萬份檢體,而且他們還有另一個很聰明的作法。 他們會針對醫療人員,常規性的進行病毒檢測。 德國人會特別針對醫療人員這麼作,是因為醫療人員本身天天接觸病人,是可能會被感染的最高危險群。同時醫療人員也很容易傳染給其他的醫療人員,如果因為一個人的感染沒有被早期發現,就可能造成醫療人員的群聚感染。當然整個醫院與醫療體系最珍貴的「戰力」就會瞬間大幅減弱。 而且醫療人員如果被感染卻沒被發現,當然還有可能再傳染給其他的病人,造成更大規模的院內感染惡性循環,那就不可收拾了。 我不知道紐時報導中的「醫療人員」有沒有包括會在醫院各個病房病室走動的清潔人員,甚至各棟大樓之間走來走去的傳送人員。但是這些在醫院中工作的人員,卻很可能是防護知識與資源都相對缺乏,而且也不會像醫療人員一樣,會被特別注意到的人。 但是德國針對醫療人員常規採檢的方式,並不是一個人一個人的檢驗。而是在他們同樣有限的篩檢能量下,10人一組的「區塊篩檢」方式來為醫療人員採樣與檢測。 它的作法就是集合10個醫療人員的鼻咽拭子,將拭子上可能帶有病毒的檢體,全部混合在同一份拭子保存液中。這等於是讓10個人身上的可能有的病毒RNA與DNA全部先混在一起。 然後再用偵測新冠病毒核酸獨有的二段特異基因的方法,去檢驗這份保存液中的所有RNA或DNA裡面,是否帶有新冠病毒特有的這二個核酸片段。如果在這一份混合了10個人鼻咽部分泌物的混合檢體中,發現了二個新冠病毒特異片段的話,就可以確定診斷這10個人裡面,至少有一人是感染者。 然後再從這10個人裡面,去一個一個再採檢與追查到底是10人中的哪一個人或甚至更多人,才是真正的感染者。如果混合在一起的10個人,都是醫療人員的話,那當然很容易被重新找回採檢。 就算不是醫療人員,只要具有特定身份特定職業,或者是特定小群體(例如旅行團,防疫人員群組)的人的話,這10個人也非常容易就被追蹤,一旦有陽性結果出現,也非常容易就被找回來重新一個一個作篩檢。同時常規性的篩檢,也不容易漏掉任何一個感染者。 這個方法非常聰明,因為這等於是瞬間就把檢驗能量擴大了10倍。而且只要結果是陰性,先撇開技術上的「偽陰性」不談,就能讓絕大多數的醫療人員安心在繼續工作崗位上奮戰。 用這個方法,可以針對因為特定職業有高的感染風險,同時又很容易追蹤的人,進行常規性的篩檢。例如最高風險的醫療人員。例如同樣高風險的醫院清潔人員、傳送人員。 如果採檢方式可以讓採檢者更安全的話,例如韓國讓採檢者在一個封閉空間中被保護著,然後被採檢者站在戶外由採檢者將鼻咽拭子伸入病人鼻腔的方式。 如果檢驗能量也可以再擴充的話,就可以針對其他同樣是為了維持社會與國家運作,必須常常要接觸不特定多數人的工作者來進行檢測。 例如機場的地勤與工作人員,例如基層警察,例如大眾交通工具的第一線人員。例如仍然必須值勤的每一班客機上的空服員與機師。 如果每個「區塊檢驗」的每個「區塊」如果是10人以下,我相信準確性更沒有問題。 德國人針對針對風險最高,但又絕對不能倒下去的醫療人員,以這種間接擴大十倍檢驗能量的「區塊檢測」方式,來為他們作常規篩檢。雖然我不知道他們多頻繁地作檢測,但我真心佩服德國人的這種作法,這才是真正的「超前部署」。
    1 人回報1 則回應6 年前
  • 我今天突然發現日本這個核廢血排放真的不簡單,讓我細思幾孔背後發娘。難道全網沒有人注意到這個問題嗎?我必須要出一期視頻好好來說一說。 首先,我絕對不是陰謀論者,我不過就是就事論事,根據事實延伸我自己的推理。我不是專家,我和你們一樣,只是一個很想保護好自己孩子、家人健康的一名母親。 這幾天不是廣州都在下雨嗎?下雨的時候我都不出門的,深怕領到這個雨雪,我不知道這個雪是從哪個海裡面飄入來的雪精氣。我老公就笑話我,他說,你放心,哪裡有那麼快就吹到廣州了,日本離我們那麼遠。 這個就引發了我的好奇心了,我就在找新聞,這個核污水它的排放點到底在什麼地方?日本的官方他們發佈出來的是把核污水的游輪拉到北迴歸線排放。 你們以為日本只是把它排到它的沿海嗎?不是啊,他們可聰明了,就在我們東邊海域的北迴歸線,必須要吹正南風才能吹回日本。 但是太平洋這個沿海岸大家都知道,現在這是吹東南風的時候,你們自己現在在家裡,你們感受一下就知道了,你們家現在是8月份,你們家現在都感受朝向東南風的風向的風是不是比西北風要強? 我怕你們看不懂,我特地做了圖,紅圈就是北迴歸線排海的位置。然後它為什麼一定要在8月24號一定要在這一天排放核污水? 東南季風會在9月份南退,再不排海就要等到明年了,難怪美國、英國、澳大利亞這次西方媒體都集體衙生了,他們又不是第一次做這種拉低全民免疫力的事情了。 這很有可能是一場有預謀利用季風對我們一次核污染的攻擊。潛過水的都知道海底面是吧,海水它的底下冷上面熱,核污染的溫度它相對於海水它是高的,這不用核污水,這正常的工廠的水,沙水你排進去它也是溫度比較高的。 排海後它會浮在海面,所以大部分這個污水會第一時間蒸發到大氣裡面,浮倒的核污水我去查了一下,主要的輻射源是氚。 這個氚呢,核氫是同位元素,氚會和氧劑組合在這個水蒸氣裡面,東南風一吹就變成了雨水降落在我們的陸地上了。 氚的氧化物能夠最大程度的被肺組織和無損傷的皮膚吸收,產生內照射,對遺傳生殖和生長發育造成嚴重影響,未來可能會越來越多人生不出小孩。 這個就是傷人於無形之中,要是放在現實生活中,日本就是那種表面笑呵呵,背後計算方式捅到死的人。 我們計算一下,油輪每次運輸量20到30噸,用不了幾天,大部分核污水都會排放到這裡。 日本它絕對都會把大部分核污水都拉到北回歸線排放,當然是為了最大程度保護他們自己的人民和他們的漁業,也就是他們最大的北海漁場。 學過地理的就知道,太平洋有上下兩個洋流系統,他們的專家明白,只有把污水拉到這個北回歸線北製造的暖流中,才能讓它進入這個洋流系統,才能最大程度去保護避開他們那個北海漁場。 他們是想的美,可是人算,不如天算,這幾天三個颱風蘇拉海迴達維正在撲向日本,這個包圍方式它就是帶著這個核污染水蒸氣往日本跑。 說這麼多其實我也真的很無力,我也在思考要怎麼樣像我們這些沿海情分,我們要怎麼樣去保護自己的小孩,就只能把一切交給英國,我相信英國,英國若有虛,乾坤必有私。
    4 人回報1 則回應3 年前
  • 這是我最近讀到比較中肯的文章. 請大家指正. 這幾天來關於疫苗的風風雨雨,我們已經看得太多。但是如果一切回到科學的角度,就知道每個國家疫苗策略的選擇,都有它背後的道理。台灣的疫苗策略,更是在重重限制下,深思熟慮後的結果。 ​ ​ 🔹 美國:以壓倒性的技術力、後勤力和財力一決勝負 ​ mRNA是相對高新的技術,這世界上能掌握此技術的,只有美國和歐洲的少數團隊。Moderna就是此一技術的大本營-哈佛大學的育成公司。而相關技術的另一位匈牙利裔的祖師爺,則是跑去德國主持BioNTech公司。 ​ 而美國自從一開始,就打算以壓倒性的技術力與後勤力一決勝負。除了扶植純美國血統的Moderna以外,也透過財雄勢大的輝瑞(Pfizer)和德國BioNTech合作。搞疫苗不是只有技術而已,臨床試驗、生產、藥證申請程序、通路,樣樣都要燒錢,而BioNTech的資源不足,而輝瑞則讓一切變得可能。作為交換,BNT疫苗也以輝瑞的名義,在美國在地生產,戰略資源完全不假他人之手。 ​ 然而mRNA疫苗對於冷鏈的要求很嚴格。輝瑞疫苗要-70℃冷鏈(雖然經過實驗後條件略有放寬),Moderna好一點是-20℃。要佈建冷鏈是非常龐大的基礎建設工程,而去年美國在川普總統任內,發動「神速作戰(Operation Warp Speed)」,砸大錢並動用美軍資源把如此嚴苛條件的冷鏈打通到全國各地。這個政績是連拜登都不得不稱讚的。 ​ 總之,美國就是有那個底氣,能夠把極嬌貴的高新技術疫苗,做到全國人人能打的程度。如果瞭解到這一點,就好像日軍參謀在太平洋戰爭中看到美國大兵在喝可樂吃漢堡一樣,對其後勤能力驚嘆不已。 🔹 英國:走成熟務實路線,但也有它的技術深度 ​ 英國當然沒辦法做到像美國這樣財大氣粗。英國/瑞典合資的阿利斯康(AstraZeneca),嚴格來說算是業務範圍很廣的綜合製藥公司,在疫苗方面不是特別地專業。所以「腺病毒載體疫苗」這個很成熟的技術,就成為一個好選項。 ​ 能夠研發腺病毒疫苗的國家很多,美國是一定有的(嬌生J&J),中國也能搞。但這裡「腺病毒載體」的腺病毒該怎麼選擇,就成了成功的關鍵。因為人類很多都感染過腺病毒(腺病毒是很多上呼吸感染的病原,換而言之你得過感冒就有很大機會感染過某種形式的腺病毒),如果你載體選用太常見的腺病毒,那疫苗打進體內,你的免疫系統就直接把它揪出來殺掉了,不會去學習腺病毒上搭載的武肺病毒片段,所以打了等於沒打。所以選用罕見的腺病毒就非常重要。像現在大家幾乎都不怎麼提中國的康希諾了,因為他家選用的腺病毒載體,是人體太過常見的Ad5。 ​ 這裡就可以看到英國的技術底蘊,其腺病毒載體來自於牛津大學長期研究的黑猩猩腺病毒,俗稱黑猩猩感冒病毒。它不但罕見也對人體幾乎無害。而黑猩猩腺病毒怎麼發現、怎麼取得的?自然就來自於英國長年的殖民地與熱帶流行病學研究經驗。 ​ 起頭選得好,接下來量產對於阿利斯康這種綜合製藥大廠,當然就比較不成問題。雖然腺病毒載體疫苗多多少少有點安全上的疑慮,但就像新聞講的,AZ疫苗打死人的機率比走在路上被雷打到還低。在疫情緊急的當下,仍是遠遠利大於弊的選項(但也因此德國政界與學術界一直想要打擊AZ疫苗)。 ​​ 🔹 中國:瓦房店主義,馬馬虎虎求快求便宜 ​ 中國主打的國藥和科興,都是屬於所謂的「滅活疫苗」。滅活疫苗要搞很簡單,把真正的武漢肺炎病毒,拿去化學處理滅除它的活性,只剩下病毒的空殼子讓身體的免疫系統去學習產生抗體。滅活/減活的概念在人類醫學史上已經存在一兩百年了,大家耳熟能詳從小就打過的小兒麻痺的沙賓/沙克、日本腦炎、A肝等疫苗,都是典型且歷史悠久的滅活/減活疫苗。 ​ 但太過簡單的技術,往往意味著不好用。至少在武漢肺炎疫苗的領域裡,這個法則是成立的。首先,如果滅活不完整,以武肺病毒之刁鑽,很可能變成直接感染。至於效果,其引發的免疫反應,還有專一性(讓身體可以產生對抗武肺病毒的抗體,而非雜七雜八沒有用的抗體),先不說比不上最先端的mRNA,也比不上其他成熟的技術如腺病毒載體、蛋白質次單元等。而且還很容易造成疫苗不良反應。 ​ 但是中國哪管這些。能夠用最快的速度、最低的技術要求,生出一個還堪用的東西,把它倒給廣大的十四億人口(但中國人好像也不太領情),還可以順便搞搞疫苗外交,輸出給那些亞非拉的苦命兄弟們,這樣就夠了。實際的保護力?馬馬虎虎就好。不良反應?反正政府壓下消息,沒人會知道,也沒人敢知道。 ​ 中國滅活疫苗,是那些急於做做成績,「有打就好」的極權國家的的首選。 ​ 當然中國也有想要搞更高新技術的疫苗,例如以市場與藥證發放為籌碼,硬性要求BioNTech轉移mRNA技術,以中國在地廠商的名義生產。但中國人搞高新技術,都會有一種「瓦房店化」的現象,就是從國外引進了高科技,但是因為文化不合、政治掣肘、管理不善、勞動力素質跟不上,再加上國內粗製濫造的產品競爭…等等諸多因素,使得引進的高新技術「退化」。最極端的就是像搞半導體那樣砸了大錢結果顆粒無收,好一點就是做出來的產品總是有點差強人意。至於要不要信任中國的產品,就留待看倌們自行思考了。 🔹 台灣:在各種艱難處境中,走出一條折衷穩健路線 ​ 照理說台灣作為小國,是不指望在疫苗研發的大國競賽當中軋上一腳的。但是台灣很清楚自己在國際上孤立的處境,知道引進外國疫苗,勢必會受到那個流氓國家的各種阻撓。即使能夠順利打通通路,台灣的市場規模小,又不能像以色列這樣出三倍價錢搶貨,各大廠商也未必會把台灣放在優先供貨的順位。 ​ 因此台灣永遠都得做好「一切靠自己」的最壞打算。當然梭哈押寶於國產疫苗,對台灣風險太大,因此必須外購+國產,雙軌並重,盡可能打通每一條道路。這是台灣的命運,也是台灣的靈活度。 ​ 美國也充份瞭解台灣的難處。要知道美國自己也是疫情大國,在最高峰期的時候,是不是能拿疫苗支援盟友國家,美國自己也說不準。因此,美國做了一個罕見的決定,就是把美國國衛院的疫苗設計圖譜,授權給台灣自主研發。這個源頭等於是與Moderna同源。 好的開始是成功的一半,這一步美國是幫我們跨過去了。照理說拿到跟Moderna同樣的源頭,是不是可以直上mRNA技術呢?先不說台灣能不能掌握mRNA技術上,就算做得到,mRNA疫苗嚴苛的冷鏈要求,對台灣來說也是一大負擔。 ​ 因此台灣退一步,拿著這套圖譜,走重組蛋白質疫苗的路線(嚴格來說是『基因重組蛋白質次單元疫苗』,我不是太專業,以下就暫且簡稱蛋白質疫苗吧)。台灣長期研發生產的流感疫苗,就是屬於這類技術。以美國帶頭搞定的圖譜,來搭配台灣本來就駕輕就熟的技術,對台灣來說確實是最穩健可行的路線。 ​ 蛋白質疫苗不只是技術上穩健可行,而且有很多優點。首先,蛋白質的物性比mRNA穩定得多,也因此對冷鏈的要求不高,跟腺病毒疫苗差不多(2-8℃,大約是你家冰箱冷藏室的溫度)。第二,其誘發免疫反應的機制比較直接,所以理論上打完第一劑後,產生抗體的速度會比其他類型的疫苗更快。而且因為蛋白質疫苗不像腺病毒疫苗那樣,裡面還有部份活性的腺病毒(因此免疫力低下者與孕婦不能打AZ),所以安全性也更高,不輸給mRNA疫苗。 ​ 但蛋白質疫苗技術當然也有缺點。最大的缺點就是研發過程比mRNA、腺病毒、滅活等疫苗繁瑣得多,而且短期拼量產也比較困難。因此採用此一技術的美國Novavax、英國葛蘭素史克、法國賽諾菲,在進入市場時機上都比較落後。與他們相比,台灣的高端、聯亞並不算落後太多,國光則要再慢一些。 ​ 整體來說,國產蛋白質疫苗絕對是值得期待的。尤其它免疫反應強、對冷鏈要求低,在武肺疫情可能「流感化」永不消失的趨勢下,對於打進第三世界國家市場、吃長尾市場十分有利。但它的時程就是要慢上那麼一些,因此對台灣而言,在國產疫苗供應穩定之前,還是要盡可能保障外購疫苗的管道暢通。 ​ 🔹 關於三期試驗 ​ 我知道某陣營的網軍,一直在黑「國產疫苗沒有三期臨床試驗,是拿國民在當白老鼠」。但事實上,你如果去看看維基百科的條目(要看英文,https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19_vaccine ),不難發現,其實現在根本沒有哪家疫苗是跑完三期的。因為跑三期要收好幾萬個案,花上兩到三年不等的時間,大多數的廠商都是估計在2021下半年~2023才能跑完。唯一例外是輝瑞,可能真的本錢夠粗,能夠收夠案子提早解盲。 ​ 現在能夠上市的疫苗,都是跑完二期臨床,就趕快申請緊急授權。畢竟藥廠也好、人類也好,根本等不了那麼久。 ​ 而且三期臨床試驗也有一點醫學倫理上的灰色地帶。所以像中國、俄羅斯這種反正也不怎麼在乎人權,還有一堆也不怎麼在乎人權的盟友的國家,在這一點上就特別有利。而民主國家的廠商,也只能盡量把三期臨床試驗外包給較貧窮的國家,這也是大家心照不宣的業界現實。 ​​ 🔹 寫在最後 ​ 稍早韓國以其戰略地位與半導體產能為籌碼,向美國​爭取到Moderna疫苗授權代工。這算是韓國近期的一大外交勝利。台灣,以柯文哲為首,就開始逞其費拉話術,批評政府為什麼不要像韓國這樣,走比較簡單低風險的代工路線。 ​ 但請別忘記,韓國代工Moderna是這幾天才談成的,而台灣自主疫苗研發已經跑了一年多、進入二期了。台灣未必跑得比韓國慢。 ​ 這裡我要引用非主流歷史學家劉仲敬的兩句話: ​ 「實際上所有能夠讓你和你的後裔往上走的方式都是費力的,尤其是危險的,危險比費力更重要。」 ​ 「上等人就是承擔風險的能力高於一般的人。」 ​ 是的,自主疫苗研發,比起代工來說,是一條艱難的路,也是一條高風險的路,很有可能大筆投入卻顆粒無收。 ​ 但是一旦修成正果,除了自救有餘以外,還能幫助他人(Taiwan can help!)。而樂觀點看,世界的疫苗市場將為我們開啟(當然中間還有很多政治難題要搞定,但至少我們做出了產品,不是嗎)。 ​ 不諱言,台灣在國際社會的處境,有如賤民一般。但人出身可以低、志氣不能短,愈是國際賤民,就愈是要證明自己的能耐。與大家共勉之。
    75 人回報1 則回應5 年前
  • 抖音創造的科目三世代,會成為台灣防衛隱憂? ​ 「認知戰的領域很廣」,院長沈伯洋說,認知作戰在中國的術語是「輿論戰」,拆開來講的話是: ​ 第一種——輿論戰的定義:「帶風向」。 ​ 舉例來講(僅舉例,這件事跟中國無關),這兩天在吵「作票」。 ​ 假設今天要帶「做票」的風向,帶起來後大家就開始覺得「對啊怎麼有做票疑慮」、「我們這個民主制度值得相信嗎?」 ​ 而在帶風向的過程當中,則不一定需要用假消息。 ​ 例如,今天可能是一個攝影的角度,假設有人發現選務人員該做什麼卻沒有做,就將它放大、去帶輿論。但也有可能單純是有人不小心犯了一個小錯。 ​ 第二種,則是這個「風向」是全然純粹的假消息。 ​ 所以今天輿論戰,它會分有含「假消息」的部分,也有分「沒有假消息」的部分。 ​ 而這兩件事情,要應對的是完全不同的方式。 ​ 政府接下來應如何面對政治認知戰? ​ 「要闢謠、要打假消息,但要從一開始就要先分辨。」 ​ 如果說是打假消息沒做好,那當然就是先闢謠、然後把真正的資訊傳遞給對方。 ​ 那如果是輿論的應對不夠好,那就是屬於輿論戰。這兩個概念其實要拆開。 ​ 「網路上的謠言」跟「地面上的謠言」也要拆開來看。 ​ 有些謠言是在網路上放,有些謠言是在地面上,例如透過里長、透過宗教團體。這兩個的應對方法不一樣。 ​ 「假設今天有十個里長跟中國接觸在台灣放謠言,政府的應對方式就很簡單。」 ​ 例如,有十個人放謠言,這些人分別影響了五百人。 ​ 「那我們也派 10 個人去應對、去消毒說根本就沒有這件事,請大家要注意那是謠言,這些可能會被互相抵銷。」 ​ 在地方上去擋中國的謠言絕對比在網路上簡單,因為他接觸十個里長,這十個里長不會變成一百個里長。 ​ 「但在網路上,他做得到。」當網路被滲透後,對方可以創一萬個帳號,然後這一萬個帳號一個帳號貼一千個留言,「你就完全擋不住。」 ​ 事實上無論哪一種,在謠言出現才去擋,都已經是速度太慢。 ​ ​ 🚨有情報,就能先預判謠言 ​ 「比較好的做法是地方上我先預判。」例如先判斷中國這個月會傳農業相關的謠言,「那我就先講,先講先贏。」 ​ 例如有人跟你一直提醒「誰叫你用 ATM 轉帳就是詐騙」,這時候再有人打電話要你做 ATM 轉帳,「你會馬上知道這有鬼,就不會相信。」 ​ 這就是種下了一顆種子。 ​ 然而這就牽涉到情報的重要性,「民眾就學會做情報的蒐集,要有好的情報收集回饋網。」 ​ (熊之音:我們有在開 OSINT 情報搜集課程) ​ ​ 🚨「網路」與「地面」的謠言同時來怎麼辦? ​ 「資源有限的狀況下,一定先選地面。」因為資源就是沒有那麼多,沒辦法用一萬個帳號去做消毒。 ​ 但假設社群平台願意合作,那就相對容易,例如 Facebook 、YouTube,但是有一個平台一定不會合作。 ​ 就是 Tiktok 跟 抖音。 ​ ​ 🚨陸續有其他國家禁止抖音與 Tiktok ,台灣做不到? ​ 「公務機關雖然已經有禁,但民主國家要全面禁止真的很困難。」 ​ 禁止任何東西都要有理由,而這個理由有可能會牽涉到其它任何的社群平台。 ​ 假設今天禁止的理由是「演算法不夠開放」,但與此同時也會有很多社群平台適用。 ​ 也許有人說:「啊這關係到國安啊!」 ​ 但問題是一旦用「國家安全」當做理由禁止一個 app ,那也會有非常多app會被禁。 ​ 「首當其衝的就是手遊,就算他是日本或美國的手遊,也幾乎都是中國代理,而且他們都有資安問題。」 ​ 為什麼現在情報蒐集變得那麼方便?「也是因為手遊、或大家現在看超多 VPN 廣告,是為了拿取大家的個資。」 ​ 跟中國有關的資安問題的 app 其實非常非常的多,一抓就是一串,不是不能討論,但必須要有社會共識才有辦法做。 ​ 沈伯洋說,「這也是我們當初成立學院的原因。」 ​ ​ 🚨敵我意識的重要性 ​ 「我們發現如果你本來對中國具有敵我意識,用不用 Tiktok 就沒差了。」 ​ 當人們意識到中國「對我們是威脅」,就算用 Tiktok 每天用兩小時,到最後對中國的看法也不會改變。 ​ 「我們今天開課、開講座、上直播,就是為了把中國相關的知識告訴大家,揭露中國在做什麼。」 ​ 就像在幫大家「打疫苗」,一個被打過疫苗的人,就算很喜歡用 Tiktok ,其影響也有限。 ​ 打了一劑「知道問題嚴重性」的疫苗,會很有效的可以抵抗後續隨之而來的情緒。 ​ ​ 🤔️如何跟年輕人溝通? ​ 「其實年輕人沒有那麼難溝通。」沈伯洋認為,這只是這是定錨的問題。 ​ 「如果他先接觸了你相關的資訊,然後讓他知道哪邊可以看什麼,那這個世界對他就很寬廣,也很容易改變。」但如果只吸收 Tiktok 的時候,一定就比較難被影響。 ​ 「我常常舉一個例子,大多數人小時候都看國立編譯館,那個洗腦是課本加上老師都在洗腦。」但是我們這一代會長大、也改變了,是因為我們有多元的資訊。 ​ 就算禁掉 Tiktok ,大量的網軍還是可以透過洗 Shorts 跟 Reels ,「要怎麼確保多元的資訊在大家的眼前,絕對是最重要的。」 ​ 走出去接觸他們、去對話與交流,也是我們所有人一直做、努力做、也絕對不會放棄的事情。
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  • 張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)   5月14日下午1:21   發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】     **文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**   *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*   現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)   #傳染力:   為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。   #什麼叫確診?   在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。   #檢驗:   PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。   #Variant (變異病毒):   COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。   #疫苗:   現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。   #疫苗副作用:   常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。   #COVID的治療,現在有什麼?   - 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。   - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了   - 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。   - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用   - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。   - 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。   - Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。   - 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。     後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。     *************************   補充   #兒童:   小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。   #孕婦:   孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。   #COVID後遺症:   有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。   #COVID傳染途徑:   還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。   #疫苗副作用處置:   不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。   #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):   在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。   #Ivermectin:   Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。   #非嚴重COVID病人:   我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).   Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.     #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文
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