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6:37 1 < 6 綺綺 6:26 PM 你現在需要配合我把結案拖欠的費用結清,這個費用是結案證明的費用,因為結案證明都是需要費用的,這個費用是5 萬如果費用沒有這麼多也可以分期的, 繳清之後會給你一個結案證明並且會刪除你的所有資料,不配合完成3天內會有駐台灣的部門人員上門拜訪處理接下來的事情 Q = 6:26 PM Read 6:26 PM Read 6:27 PM 為什麼我要付費我購買了你們的商品我沒有見效花費了 Read 6:27 PM 3萬你現在又說要結案又要錢結案需要費用啊 6:27 PM 瘦身啊 6:28 PM Read 你當初並沒有說要結案 6:27 PM Read 我要結什麼案 6:28 PM Read 你當初只有叫我一直買一直買你們的商品 6:28 PM Read 你沒有說過需要付費 6:28 PM 那你要不要結案啊 6:28 PM Read 6:29 PM 我就沒有繼續下去了啊 Read 但為什麼結案要五萬 6:29 PM ↓ 結案證明費用就是5萬 6:29 PM Blocked

1 人回報・1 則回應・2 年前

不好意思，剛剛與公司確認過後公司目前剩下線上行政採購的職缺，薪資一天大約是1400左右，工作時間彈性～有興趣可以聊聊工作內容～那我為您講解工作內容，在麻煩您仔細閱讀內容有疑問可以向我提問！上班時段及休假我們工作時段固定是每天下午跟晚上的3.6.9點，一個時段大約需要用10分鐘來完成工作，那工作的話並非責任制，當天或當個時段比較忙，沒有工作也是沒關係的，薪資都是採論件計酬，依照你完成的訂單來計算，休假方面除了六日外，還有配合國定假日，見紅就休。工作內容及步驟工作步驟我會給你訂單資料，你幫我把資料Key上即可，我待會也會親自教你一次要如何key單，這部分的工作流程不會很複雜，全程我都會帶你進行操作，待會你做一次即可上手，那每個時段都會有工作人員提供訂單資料給我們做key單，你只需要按照步驟完成就可以了，工作性質不會很複雜，也沒有存在任何的風險，可以不用擔心。工作性質及待遇 1.正職待遇：底薪25000元(獎金另計)，當月需完成200張訂單，完成200張訂單後每完成一張訂單以90元計。 2.兼職待遇：當月未做滿200張訂單者以兼職人員計算，每一張訂單薪資為90元，假設當月完成150張訂單，當月薪資共為13,500元，依此類推。領薪方式統一都是使用轉帳，方便透過明細查詢款項進度(也可配合薪資袋)。我：那我要給你什麼資料嗎公司不會跟您索取任何個人資料或是銀行帳戶資料等，更不會有等等無裡頭的要求，您在外正常求職管道也是不需要這些資料的，更何況是在網路上，貼心提領您～那你平常有在使用網路銀行的習慣嗎？如何開始：我們工作是屬於居家性質，在家用手機即可作業，無需到公司打卡，所以我們的訂單都需要透過工作帳號來作業完成，你完成訂單後的薪資會直接派發到工作帳號內給你，提供你累積後從工作帳號領取薪資。那為了方便統計薪資以及節省轉帳後銀行所收取的手續費，所以我們用工作帳號來做媒介進行派發薪資，薪資派發至工作帳號內累積後職員可以自行從工作帳號申請領取薪資，會計人員會匯款到各位職員的銀行帳戶內。工作帳號辦理需要先存入五百元，在確認存入可以正常收到款項後，我就會立刻帶你開始工作的完整流程，你存入的這五百我也會馬上帶你領出，讓你熟知領薪資的步驟，這部分全權都是由我帶著你操作，那除了這五百元的存入外，後續工作上不必花費任何費用可以不用擔心唷！以上使用書面講解，有看得比較模糊的地方都可以隨時告訴我，那目前工作講解到這邊告一段落，不知道你是否願意做這份工作，願意的話我會帶你做接下來的工作流程，覺得不適合也可以直接拒絕我，耽誤你寶貴的時間，謝謝。我：Key什麼單訂單來源主要是電子零件採購單沒有經驗的話不用擔心，主要大多都是由手機line上作業即可，沒有經驗的話不用擔心，我們都有完整的教育訓練教學您做單的作業流程

2 人回報・1 則回應・4 年前

4 人回報・1 則回應・2 年前

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

5 人回報・1 則回應・5 年前

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

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此文乃@徐竹民所傳，本人再轉傳一次利己者，人、事、物，忌苟同。政治人物更忌，恩將仇報，過河拆橋。以下一文做者:蔡瑞玲「馬總統，你給我聽好」。這次你真的把我惹毛了，過去提到馬總統一定是要用尊稱「您」，但這次我要以主人的身分，嚴正的訓斥你這個全中華民國最大的公僕。就讓我這個市井小民歐巴桑來告訴你，我們需要甚麼樣的領導者。首先要告訴你，我是全中華民國最有權罵你的人，從你選台北市長開始，我們全家族十票都是你的。 ⋯⋯ 挺你十幾年，到頭來你「回報」給我們的是甚麼樣的生活？是「道德淪喪」、是「是非顛倒」，是一個可以(必須)巧取豪奪才算(叫)聰明人的社會。你有沒有想過，為何你高舉福國利民、和平拼經濟的大旗，卻拼到黨內人心背離，支持者哀鴻遍野？而阿扁只拼他家的經濟，儘管已鋃鐺入獄多年，但他的黨仍團結一致的挺他，他的支持者「八肚扁扁也要挺阿扁」？你可曾謙虛的、徹底的檢討，問題到底出在哪裡？我告訴你，問題都出在你身上，你有學無術、剛愎自用，只有讀書人的傲慢，沒有政治家該有的胸襟與智慧。我不相信你沒有讀過厚黑學，你可以不屑用那種伎倆，但你不能不會破解，你不但不會破解，你還常常中計，更慘的是你一直沒有學到教訓。如果你那麼潔癖堅持要做不沾鍋，那你就不要來碰政治，去教書就好。如果你碰了政治，做到台北市長也就可以了，中華民國首都的市長，夠了。偏偏你又人氣高漲，以救世主之姿高票當選總統，但那也就是極致了。如果身處這個至高無上的地位，你還是堅持要做不沾鍋，就該在一任的任期屆滿就急流勇退。你要做不沾鍋，你不要權力，所以你自我限縮權力，但你要名，你要名留青史，你要歷史定位。但只憑拼經濟、拼兩岸和平就想拿歷史定位？你就好好的做你的春秋大夢吧！你一直不明白，你必須有智慧的運用總統與黨主席這兩種權力來安內攘外，才能讓所有的理想一一實現，而不是自我設限致使大權旁落。你真的不知道權力這東西很好用嗎？你不要大家搶著要呢！於是黨內群雄並起，人人都可以炮轟黨主席，更有人直接當起有實權的地下總統。黨外豺狼當道，造謠抹黑、顛倒黑白、混淆社會價值…………，現在社會這樣動盪不安，你要負最大責任。你應該知道「將帥不勇，則三軍膽怯」，你的領導風格讓親者痛仇者快，你不曾身先士卒，你總是有事屬下扛，頂不住輿論的風浪就斷尾求生，你的閣員父親節陪父親喝個稀飯都能去職，真的是令人匪夷所思。如果你能以法治為根本，功過、賞罰分明，以法治的鐵腕展現最高領導者的風範，對內收編黨內同志，對外讓有識之士競相加入國民黨，則何事不可成。但你卻反其道而行，讓金小刀率先說出「不入府、不入閣」的宣言，冷漠的切斷所有同志與你的溝通線，是你親自種下日後同志離心離德的禍根，是你自己將可能的助力都反手化為各式各樣的阻力。現實世界裡從來都是成者為王敗者為寇，也從來都是一將功成萬骨枯的，但你可知是甚麼樣的王、甚麼樣的將，才能使追隨者死心蹋地的跟隨，就算豁出生命也在所不惜？我知道絕對不會是斷尾求生的主。「只要放對位置，每個人都是人才」。一位領導者如果有這樣的胸襟、氣度、眼光與智慧，何愁沒有可用之人才？因為沒能引進人才的活水，黨內人事無法整頓代謝，每次選舉都坐困愁城。　　如果你是一位卓越的領導者，你會有千千萬萬個金小刀願為你兩肋插刀。　　如果你是一位卓越的領導者，你會讓人以身為國民黨員為榮，而不是身為你的支持者，卻極力與國民黨劃清界線。　　身為黨主席，你的黨呈現離心離德一盤散沙的模樣，你沒有榮耀你的黨，你愧對黨主席之職。身為總統，你未能彰顯民主法治應有的公平正義，你愧對全中華民國的人民。　　阿扁玩法而你標榜守法，但你有用心落實法治嗎？你真的有盡全力用法律，來保護千千萬萬全心全意支持你的善良老百姓嗎？　　一位領導者絕不能獨善其身就算了事，權力就像兩面刃，你得小心使用它，讓它為正義、公理效力，為全體老百姓謀福利，而不是視它為毒蛇猛獸避之唯恐不及。　　歐巴桑沒有漂亮的學歷，但我有看電視，電視上新皇帝即位，都是要立威的，殺鰲拜、抓貪官，你有現成的阿扁可以讓你立威，你有做嗎？　　你一開始不但沒有立威，還自廢武功，一直等到「忍無可忍」才「雷霆大怒」。你身為黨主席，連開除一位不忠於黨的人都做不到，你真的沒有資格做黨主席，關於這件事，你可曾認真反省、研究問題出在哪裡？事實證明，你真的不知道自己錯在哪裡？你不斷在犯同樣的錯，更或許你認為千錯萬錯都是別人的錯。　　王關說是甚麼人？是你可以隨隨便便動的嗎？搞得自己灰頭土臉不說，還牽連黃總長，明明是關說案居然能在「光天化日」下神奇的變成洩密案，關說的人罪證確鑿卻能全方位的全身而退，還贏得全黨上下、滿朝文武與天下百姓的同情。　　面對立院無限擴權，你束手無策，所有的事情只能打落牙和血吞，一位有權無責的總統自己綁手綁腳、自廢武功，陷支持你的善良老百姓於水深火熱之中，你真的心中無愧嗎？　　不是坐上黨主席的位置，大家就要理所當然的赤誠擁戴，別那麼天真無邪了好不好？明明是老江湖的資歷，還表現得像誤入叢林的小白兔般。　　也或許我是錯怪你了，想你一路走來是被擁戴慣了的，是你的黨把你寵壞了，是你的支持者把你寵壞了，所以真的是千錯萬錯就是你馬總統沒有錯。尤其是多年來死忠擁戴你的善良老百姓，我們把你寵壞了，真的是活該、細賀！　　你不但天真無邪，你還昧於現實、好大喜功，身為黨主席你一個黨都罩不住了，還妄想做全民總統。你絲毫未曾察覺，你把太多的注意力放在堅決反對你的人身上，你天真的以為可以複製你擔任台北市長時「感化」２２８家屬的「成功經驗」。因為你錯估情勢又剛愎自用，造成不管對錯，只要會吵就有糖吃的施政風格，才會讓牠們食髓知味、得寸進尺，事事都以這樣的模式來處理。　　這典型的「成功為失敗之母」，你把自己陷入內憂外患、腹背受敵的窘境，你的行為告訴牠們，你是可欺的，栽贓你、抹黑你、勒索你、絆你馬腳………，不但不會有風險、有損失，相反的還會有豐富的報酬，你讓罵馬成為最時尚的流行風潮。阿扁雖然貪贓枉法、知法玩法，但你可知你對法治的踐踏更甚於阿扁？由於你對犯罪者錯誤的「寬容」，讓善良小老百姓齒冷心寒，從此法律再也不能保護善良的小老百姓，從此以後法律只服務違法亂紀之人，法律只保護懂的巧取豪奪之人。我們不能指望我們的最高領導者能主持正義，因為他只會獨善其身，因為他只會斷尾求生，因為他自己就是受害者。嗚呼！大家都自求多福吧！不要跟我說那些讓小老百姓無感的經濟燈號或數字，我不要聽財團獲利所堆砌出來的數字，我寧願過苦日子。我要的生活是像經國先生執政時那樣，黑就是黑、白就是白，沒有人可以顛倒是非黑白，社會上有倫理、有是非、有法治、有自由，對未來充滿希望，雖然經濟上苦一點，但OK的！照我說真的不用拼經濟了，比起四、五十年前的生活，現在的日子真的是好過太多了，但比經濟更重要的卻淪喪了。把拼經濟的力氣拿來拼民主裡的法治，比較實在。把拼經濟的力氣拿來拼真正的公平與正義，才是國家長治久安的王道。把拼經濟的力氣拿來拼復興中華文化，人民才會有根，國家才會有希望。領導者一再姑息養奸的結果，是一群綠色暴民假託學生身分，行強盜、土匪之暴行，居然還能得到為數眾多的聲援、支持與同情，牠們侮辱國旗並做了所有天怒人怨的事情，理不直還能氣很壯的勒索、威脅執政者。在你馬總統完全執政下的社會，道德淪喪、是非完全被顛覆、司法已死、法治蕩然無存，請問：你的歷史評價會是甚麼? 台灣人民選的很爽教訓了馬英九，馬英九也確實是該教訓，但是政治的效應也因此開始啟動。未來苦日子會不會來不知道，我看勒緊褲腰帶為最壞的打算做好準備是真的，平時花10元的改花5 元。老百姓只能如此而已。

2 人回報・1 則回應・8 年前

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享）現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力：為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗：現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用：常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

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評論媒體 Lin bay 好油》由毒物科醫師示範如何玩殘農業和專業提供新的無抗藥性的農藥給農民使用，反而能有效減少用藥，有多種不同作用機制的農藥輪替使用，更是減少用藥的最好方法。農業主管機關基於自己的職責與專業判斷來建議農藥殘留標準，食藥署依照飲食資料及科學證據來訂立農藥殘留標準並公佈，這些都來就是他們的職責。但某些媒體卻選擇使用惡意操作的角度，刻意選擇訪問和農業還有食品安全沾不上關係的毒物科專家，講一些沒有任何證據支持的論點。作者： Lin Bay 好油 | 2018-05-25 12:31 Lin bay 好油前幾天媒體做了個新聞，斗大標題寫著：「茶樹農藥鬆綁第一泡別喝了」。既然農藥延伸允許使用，為什麼新聞會用這樣的標題？報導中提到：林口長庚臨床毒物中心主任顏宗海表示，致腫瘤等級C級，是指對部分動物有風險，但對人體還沒有相關致癌的證據。而賽派芬因為只有日本使用，毒理學的相關資訊很少，對人體有何影響了解有限。因此建議民眾泡茶時，為避免農藥殘留，第一泡建議還是不要喝。第一泡茶真的不適合喝嗎？（本報資料照）看起來是顏宗海的建議，但毒物中心主任具備食安專業嗎？在毒物科醫師眼中，看到什麼都是毒，就算食品安全明明不是他的專業，只要記者詢問，都能侃侃而談，醫師應該要講求科學證據，但講出這種話很令人懷疑他們的專業，是說，反正講話也不用負責，講得越扯，就越能建立自己的公信力，而長庚的人也不是這樣第一次這樣搞，之前長庚臨床毒物科實驗室的林中英博士還說，因為竹筍殼會裂，蟲會跑進去，所以農民會用農藥，因為有草，農民會用除草劑。事實上竹筍的用藥非常少，藥殘過量的比例也非常的低，竹筍園因為竹林遮蔭以及地面乾枯的竹葉覆蓋，沒什麼農民在用除草劑，明明不了解農業的生產狀況也可以在鏡頭前臉不紅氣不喘地鬼扯，這就是毒物科醫師訓練的專業嗎？第一泡茶真的不適合喝？大多數的農藥屬於脂溶性的農藥，對於水的溶解度非常低，農民施用農藥時多數都需要配合乳化劑來讓農藥在水中能均勻散佈，而這次在茶葉允許使用的兩支新藥－賽安勃（Cyantraniliprole）、賽派芬（Cyenopyrafen），稍微有點正常化學知識的醫師一看化學式就知道這兩隻藥屬於脂溶性，如果連化學式都沒看過就可以說出第一泡不適合喝的話，這種專業更令人搖頭。賽安勃與賽派芬化學式。賽安勃的殘留的茶葉，到底會泡出多毒的茶？這次法規的殘留允許值是1.5ppm，姑且假設某品項茶葉的賽安勃殘留量是1.5ppm，賽安勃20度C溶於每公升水的數量是14.2毫克，也就是一般500毫升的水用10公克茶的沖泡方式，在這杯500毫升的茶中，賽安勃如果全部都溶到茶湯中，大約會有0.000015公克的量，而這樣茶湯有多毒？首先，賽安勃在老鼠口服的半數致死量是2000mg／kg（Page 92 of The Toxicology and Biochemistry of Insecticides, Second Edition, By Simon J. Yu）。所以我們整理一下：賽安勃 Oral LD50 in rat （半數致死量）是 2000mg／kg，1杯500毫升的第一泡茶，茶葉中有賽安勃總量0.000015公克，在最惡劣的情況下，一個60公斤的成人大約要喝80萬杯500毫升的第一泡茶湯，才會產生50%的機率中毒死亡，要喝到中毒還真的很難。

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科普來了，建議大家認識一下這個病毒，做好準備，這是個很難防備的病毒，感染得了也不知道因為症狀不明顯，忽然之間呼吸不過來器官衰竭沒挺過去的就走了，再加上現在什麼物資都缺，大家還是要多多注意。以下是氣溶膠科普：警惕，新冠病毒可通過氣溶膠傳播，這是一種最頂級的傳播方式原創一棵青木遠方青木 2020年2月8日下午2點，也就是幾個小時之前。上海舉行了新聞發佈會，宣佈新型冠狀病毒可通過氣溶膠傳播。很早之前，就有專家懷疑新冠病毒可以通過氣溶膠傳染，只不過一直沒有證據。因為飛沫傳染，只有病人在打噴嚏時，你恰好在旁邊幾米範圍才會被感染，如果是通過呼吸散播病毒，那必須要和病人進行長期的密切接觸才有可能中招。所以要通過飛沫傳染疾病，其實挺難的。接觸式傳染更難，尤其是在人類社會已經有防備的情況下。所以飛沫傳染和接觸式傳染，無法解釋疫區大面積感染病毒的現象，也無法解釋為什麼有人僅僅是火車路過武漢就被感染，更無法解釋出門散個步也會被感染。但如果能通過氣溶膠進行傳播，那病毒感染普通人就容易多了。要證實這個新病毒能不能通過氣溶膠，是非常重要的一件事情，需要非常耗時的大量實驗才能證明，直接決定防疫難度和對未來的預期和規劃。今天專家官宣新型冠狀病毒可以通過氣溶膠進行傳播，大家千萬不要不當回事，必須提高警惕！什麼是氣溶膠氣溶膠，又稱氣膠、煙霧質，凡是可以穩定懸浮於空氣中的物質，都可以稱之為氣溶膠。最典型的，就是飄散在空氣中的煙霧。膠體有兩種存在狀態，即半流體的溶膠和半固體的凝膠，在一定條件下，氣溶膠和氣凝膠兩者可以互相轉化，其實是同一種東西。但兩者並沒有本質區別，因為他們都具備一個共同的特點，就是可以長時間懸浮在空氣中，懸浮時間長達幾個小時甚至更久。氣溶膠本身並不可怕，我們無時無刻不處於氣溶膠中，但其長時間懸浮的特性，導致一旦有病毒可以利用氣溶膠進行傳播，就非常可怕。我舉個例子，香煙燃燒散髮的煙霧，就是一種典型的氣溶膠，雖然屬於沈降很快的重型氣溶膠，但在密閉環境下，你抽只煙，一兩個小時後，這裡依然有煙味，尤其是電梯。這個煙味長時間懸浮在空氣的特性，非常形象的表達了病毒懸浮於空氣的能力。如果我在這個地方吸了口煙，過一小時，你還能聞到煙味。那病人在這個地方咳嗽了一下，過一小時，你聞到的，就是病毒。氣溶膠和空氣傳播的區別氣溶膠屬於空氣傳播，但空氣傳播並不一定是氣溶膠。氣溶膠因為傳播能力太強，被人從空氣傳播里摘了出來，單獨列為了一項。有一款小遊戲叫《瘟疫公司》，在裡面如果你把空氣傳播和水源傳播兩個技能樹全部點滿到II級，就會激活一個終極天賦，氣凝膠（溶膠）傳播。在遊戲里，這屬於沒法再升級的終極傳播方式了。。。所以我們這次面對的病毒，擁有目前人類已知的，最頂級的傳播方式，尤其在封閉空間內，簡直堪稱大殺器。當我們打噴嚏時，幾億病毒隨著飛沫，以50米每秒的速度，瞬間擴散到周圍3米之內，部分到5米，極少數可以到10米。看起來很恐怖，但這些飛沫絕大部分，在幾秒之內就會落地，少數在十幾秒落地，能超過1分鐘不落地的，寥寥無幾。只要在打噴嚏的那十幾秒你不在現場，那你其實是非常安全的。憑呼吸自然散髮的少量病毒，你得和這個人長時間密切接觸，才有可能感染。但如果病毒可以附著在氣溶膠上，一切就不同了。大家都有過這種經歷，當你走在空蕩蕩的樓道里，甚至空蕩蕩的馬路上。明明周圍幾十米都沒有人，但你突然聞到了一股濃濃的煙味。你聞到的，就是煙草燃燒後形成的微小顆粒，在空氣中形成的氣溶膠。抽煙的人早就消失不見，但他留下的煙草氣溶膠，卻長時間留在原地。當風吹過後，原地的氣溶膠就會散去。在室外，氣溶膠存在時間很短，平均只有幾分鐘，就會被風吹散。但如果在無風的室內，氣溶膠懸浮時間長的可怕，動輒以小時計算。不信你在電梯里抽口煙，在無風扇的情況下，煙味數小時都不會沈降到地面。而有些微小氣溶膠的懸浮能力，比煙草顆粒還要強。有些氣溶膠，只要環境不是完全靜止，略有人走動攪動空氣，幾乎是永不沈降。擁有氣溶膠傳播能力的病毒，在任何不允許抽煙的地方，都具備強大的傳播能力。所有的室內和密封環境，都是氣溶膠傳播的良好夥伴。比如電梯、棋牌室、超市、飛機、火車、輪船。日本「鑽石公主」號豪華郵輪，目前有3711人被困在船上，接受14天的強制隔離。日本方面已經對船上3711人全部完成採樣，正在陸續進行病毒測試。第一份出爐的31份檢測結果里，就確診了10例。目前，陸陸續續總共完成了102份檢測結果，還有3600份未出，但總共有62人被感染。這個感染比例，高的可怕。在游輪這種極端密閉的環境中，氣溶膠可以讓病人散播出去的每一份病毒，幾乎都不會「浪費」掉，全部被周圍的甲乙丙丁給吸入了體內。而空氣飛沫傳播中，絕大部分病毒其實都掉在了地上，被「浪費」掉了。如果這個噴嚏打在了電梯里，我覺得效果也差不多。所以，氣溶膠傳播病毒的能力，遠勝於空氣傳播，而且隱蔽性更強。我們該怎麼辦？氣溶膠傳播很恐怖，以這種長時間懸浮的能力來說，在疫區，完全沒有接觸過病毒的人可以說沒有。但接觸過病毒，不代表你一定會感染。不管是飛沫傳播還是氣溶膠傳播，理論上一陣強風刮過去，病毒隨風擴散個幾里地是完全有可能的。但實際上飛沫傳播和氣溶膠傳播，都只能讓幾米範圍的人感染。唯一區別就是在空氣中懸停的時間不同，導致氣溶膠可以持續污染這幾米範圍。因為感染人體，需要一定的病毒基數。病毒是一種毫無戰鬥力的東西，面對人體的免疫大軍，無絲毫還手之力，是徹底的被一邊倒屠殺。但病毒還有一個能力，就是很能生，非常能生，本來只有1億病毒，1小時內給你弄出八九千億新病毒，毫無難度。當免疫大軍殺的手抽筋都遏制不住病毒暴增的數量時，免疫系統事實上就失敗了，然後你就生病了。人體會利用高溫，遏制病毒增殖，並緊急動員免疫系統，製造出更多的免疫細胞。只有當滅殺的病毒數量超過新增病毒數量時，你才會逐漸康復。以專門針對免疫系統的傳染病，最恐怖的艾滋病為例，哪怕是這種超級病毒，也不是說一碰就會感染的。按WHO的數據，必須要0.2毫升以上的艾滋病人血液進入普通人的身體才會導致感染。這麼多血液里大致含有不超過1000個艾滋病毒。這1000個艾滋病毒會在人體免疫系統反應過來之前，增殖出足夠的部隊，扛過第一輪絞殺。然後，你就被正式感染了。雖然艾滋病毒可以通過破壞免疫系統來制止後續的免疫動員令，但其第一輪的入侵，和普通病毒是一樣的。新型冠狀病毒其實也是一樣，第一批進入體內的病毒，必須要一定的基數，才能讓人生病，否則就是來給免疫系統送人頭的。所以只需要降低空氣中的病毒密度，就足以保證我們的安全。注意，在疫區，因為氣溶膠的存在，理論上病毒可以輕易隨風擴散到方圓幾十里的所有空氣中，但實際上只要它的密度低於一定的閾值，你就是安全的。例如，有人吐一口煙圈，理論上可以擴散到整個城市，但一陣微風吹過，你就再也聞不到煙味了。所以氣溶膠感染，最怕的就是空氣流動，只要不斷的稀釋病毒密度，它就被廢了武功。而被風吹走的病毒，在陽光下，幾個小時就會失活，徹底死亡，從而徹底淨化空氣。理論上，一個病人出門一趟，他一路上周圍10米之內的人都會被感染。但實際上，絕大部分人都不會被感染，因為只要病毒的數量少，就等於無效。之前媒體報道的「15秒感染新型冠狀病毒」，「50秒感染新型冠狀病毒」，「門把手感染冠狀病毒」等等，極有可能，都是因為氣溶膠導致的。周圍的病毒密度太大，當你闖入這片區間後，就很容易被感染。某病人在樓梯口摘掉口罩，深深的呼吸了一口新鮮空氣。一小時後，你也到了這個樓梯口，看到周圍無人，也摘掉口罩，深深的呼吸了一口新鮮空氣。抱歉，你中招了。在流行病學中，病毒是否擁有氣溶膠感染能力，最大的區別就是：易感染者有可能在完全沒有和病人見面的情況下，因為吸入了懸浮在空氣中含有病毒的氣溶膠，而被感染。所以不管有人無人，都不能摘口罩，直到你回到家中。病人的咳嗽類似於一口煙圈，你能聞到煙味的地方，都屬於病毒感染的區間範圍。另外當我們路過一處含有病毒的氣溶膠時，沾上病毒的不止是口罩和雙手，還有頭髮、鞋帽、衣服。還記得你頭髮和衣服上的煙味麼？道理是一樣的。這也就是一線的醫生都要把自己包的像個粽子一樣，口罩和防護服全部是用完就棄的原因，因為上面確實密布病毒，污染風險太大。但對於普通人來說，因為普通環境下病毒密度本來就低，碰巧污染到衣服上的病毒含量更低，而且不直接和口鼻接觸，所以通常不會造成威脅。但如果有可能的話，回家後你應該立刻脫下外套，並消毒，同時洗一個熱水澡。確認氣溶膠傳播能力後，我們就知道，以前的一些常識，如「離咳嗽點5米以外非常安全」，「只要附近沒人就是安全的」等概念全部失效。除非你能確認這個地點幾個小時內都無人經過，否則它真的不一定安全。新冠病毒雖然被證實擁有最頂級的傳播方式，但只要我們戴口罩，勤洗手，多注意消毒，就沒什麼可怕的，只不過以前那些看到周圍空空蕩蕩就放鬆防護的人，可能會倒霉。另外，要對電梯有強烈的警惕，你進電梯應該和研究人員進病毒實驗室一樣，徹底做好防護措施再進，無口罩堅決不進電梯，如果樓梯間通風也不良的話，寧可不出門。氣溶膠最愛的，就是不通風的密閉環境，電梯完美符合。

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