轉： “紐約康奈爾醫院治療COVID19病人的ICU醫生與朋友開的電話會議視頻。信息非常及時且實用。如何防禦，有了症狀如何處理，何時需要去醫院，等等。 大致以下重點： 1）99.9%的傳染是從手摸觸臉部以至於病毒從眼👀，鼻👃，口👄 而侵入體內的。 所以只有管住自己的手，隨時洗乾淨，不觸摸臉，就是最有效的防感染COVID19了 2）戴口罩有用。 不是因為空氣中有病毒感染，而是防止用手觸摸臉部。 所以不用戴醫用口罩，戴個手絹也可以。 N95口罩對一般人絕對沒必要。 只有醫生在接觸病人為病人做一些特殊的醫療程序時才需要。 平時醫生看COVID19 病人時戴普通醫療口罩就夠了。 3）COVID19病毒很脆弱，普通清潔劑（disinfectant）就可以殺死。 Purell 洗手液 也可以足夠殺病毒滅活。 所以常洗手就有效 4）發燒了可以自己在家隔離。 最好自己有一個房間和浴室。 出來時洗手戴口罩。 以免傳給家人。 發燒不要用ibuprofen，可用acetaminophen。 5）只有在呼吸困難的時候才應該去醫院。 6）一般從發病到好轉在5-14 天的時間 7）呼吸困難的病人在用了呼吸機5-7天后就可恢復過來。 康奈爾醫院的第一個病人已經出院 8）主要症狀是發燒，咳嗽，咽喉痛，全身酸痛 9）0-14歲的人群目前還沒有發病的。 其他年齡段都有危險。 老年人危險高，但年輕人也不是沒危險。 不能大意 10）出門沒有問題，只有大家保持至少3公尺距離。 防止接觸。 要和傳染期的病人長時間接觸（近距離30分鐘以上）才有可能被傳染。 換句話說，在外面走路偶遇病人一下被傳染的機率是可忽略的。 10）康奈爾醫院的醫生只要戴口罩，保持手乾淨，不觸摸臉部，目前沒有被感染的。 那些目前已被感染的醫務人員都是2，3週前看病人在沒有穿戴防護用品直接接觸了病人的情況下而感染的。 11）目前康奈爾醫院收的病人男性居多，（只是一個觀察，也只是兩週的數據） 12）不必草木皆兵，回到家就洗衣服 之類的。 還有很多信息很值得全聽一遍。 你可能還有不同的理解。

我是劉宜光醫師（家醫專醫字第3757號），一個大眾的錯誤認知要告訴大家 。 很多人以為病毒像灰塵一樣飄在空中 ，所以搶購口罩來保護自己 。其實病毒不會飛 ，他只能伴隨著體液 。在病人咳嗽 、噴涕時噴濺出體外 ，呈拋物線落在地上 ，活的病毒無法穿透皮膚 ，只能鑚進眼 、口 、鼻黏膜 。無皮膚保護的地方 ，不管什麼病毒 ，缺乏水分就會死亡 。即使乾掉像灰塵一樣飄 。也已經死亡 ，沒有感染力 。冬天的氣溫低 ，水蒸發得慢 ，病毒在體外存活得久 。這也是為什麼冬天感冒比夏天多 。2003年sars一到夏天就自動絕跡的最主要原因。 那又為什麼會被傳染呢？因為大家自小就被教育咳嗽要摭住口、鼻 。卻沒被教育 摭完口鼻要洗手 ，手又到處亂摸 ，電梯按鍵 ，門把 、扶手，還沒乾就被下個健康人摸到 ，他眼睛癢再揉眼睛....... 一般布製口罩 ，跟醫療口罩差在醫療口罩最外面一層是不織布防水層 。只有醫護人員近距離照顧病人，才有機會被病人的飛沫直接噴到口鼻 。所以需要這一層防水層 。一般民眾不可能有機會被噴到 ，而且真正疫情流行時 ，我們會加戴護目鏡 ，跟不織布一樣 ，保護我們眼睛不會被病人噴濺 。一般民眾如果要戴醫療用口罩 ，就應該像我們一樣 ，連護目鏡也戴上 。否則會噴到你口鼻，也會噴進你的眼睛 。 我在板橋開業 ，平常看診都沒戴口罩 ，也沒有因此感冒 。因為我隨時警覺手是髒的 ，臉癢、眼睛癢我都會用替代物 ，像䄂子或棉花棒來抓臉 ，回家第一件事就是洗手 ，以保護家人 。 結論就是 ：一般人包括病人用布製口罩即可 ，不要跟我們搶醫療級口罩 。請轉發！

這個ICU醫生陳志金的FB很值得大家去看一看： 會擊垮我們的是人性，不是病毒！ 每次台灣在面臨重大危機時，像SARS、八仙塵爆... 總少不了一些負面指責「受害人」的聲音，此次台灣首例「武漢肺炎」的病人，也是受到多方的指責：「她太自私了！」「得病了還上飛機？不顧別人死活！」「在中國爽賺錢，生病就會知道要回來害人？」等等許多不堪入耳的話。 其實，民眾會有這樣的反應，也是人性，背後的原因當然是「恐懼」！ 我親身經歷過SARS，不是在南部的「外圍地區」處理「疑似病例」，而是在SARS的核心重災區，處理最嚴重的病人！台大總共收治全國40%以上的病人，那年我是台大胸腔科總醫師之一，我們兩人一組，每天巡視掌握確診病例的病情進度與治療建議。每天都有好幾回的「未爆彈」！ 台大也經歷了創院108年以來首次關閉急診二週的紀錄！全院病房空盪盪的、許多常規手術都取消了，大家都自嘲說，只剩下胸腔科和感染科醫師在上班，其他醫師則在家裡自主管理。 那100多位受感染的醫療人員，不只是數字，而是我身邊的同袍、師長。 看著戰友們，一個個相繼發燒，被隔離，我們每天透過電話，瞭解身在隔離房的同袍/師長的情況，除了語氣中的擔心，完全聽不到他們絲毫的抱怨，是被誰誰誰傳染的～ 那11位殉職的醫療人員，不只是一個個的名字，而是我曾經熟悉的故事，記錄著他/她們每天的變化。 病人一個個，因為病情惡化從外院轉來，然後一個個離去～ 所以，我想，我應該有資格和大家談談重大疫情的「人性」這件事！ SARS時期的「三零」事件、和平封院、中央地方不同調等等有關政治「人性」問題，我就不談了！ 面對未明的疫情，大家當然都會害怕，但是，過度的恐懼卻會綁架我們的「理性」，讓我們說出不適當的話、做出不適當的事！ 面對疫情，大部分的醫療人員，都是義不容辭的，我沒有看到逃兵！ 我負責整理前7位SARS病人的X光在景福館報告的時候，會場是擠滿了北區的胸腔和重症醫師！大家不會因為台大有SARS病人，就不敢來台大參與學習SARS的診斷與治療。台大在辦全院宣導時，大家也都戴著口罩把講堂擠得滿滿的！為什麼大家都不怕，因為，我們相信，生病的同仁不會隱匿，會主動被隔離，大家也都會全程戴好口罩、做好防護！ 這一天，我第一次登上報紙的頭版，隔著口罩，仍然可以看得出那憂心的眼神！ 這一天，Carlo Urbani (首位留意到SARS是一種全新傳染病的醫生)過世了~ 而這一天，是我生日，我才新婚兩個月，跟我太太說，我這段時間我都不會回去～ 醫療人員因為瞭解，而不會過度恐慌，但是民眾就不是！ 有民眾因為知道我們是醫療人員，叫我不能進去餐廳用餐，有些語氣委婉、有些則惡言相向！ 甚至還波及了同仁的小孩，學校、家長得知小孩的父母是醫療人員，竟然勸孩子不要來上學！ 民眾家中有人被隔離了，全家都會被鄰居排擠！ 這些都是因為無知而產生的過度恐懼，這些都是人性！ 所以，加強對民眾的宣導，減少民眾對病人、甚至是醫療人員及其家人的歧視，很重要！ 當社會出現過譴責被感染者的時候，會出現什麼問題？ 疑似被感染者，會因為害怕被歧視、被攻擊、被隔離，而選擇隱匿不就醫！ SARS期間，就發生過一件因為病人害怕被診斷出來、害怕被鄰居知道，而連夜從台北坐客運南下就醫！結果造成同車多人被感染！ 還有，SARS初期，民眾因為恐懼而大量採購口罩囤積，讓醫療人員嚴重缺乏口罩使用！請把口罩留給真正有需要的人使用～不過現在不容易發生這樣的事情，各醫療院所都有足夠的備量！ 病毒雖然可怕，但是，人性、無知，更可怕！ 請停止譴責、歧視、排擠感染者及其家人！ 我相信對疾病的正確認知，能夠避免我們成為比病毒還可怕的人！ 曾經我們也以為SARS是世界末日，但是，我們撐過去了！ 唯有我們大家摒棄互相的猜忌與不當指責、團結一致、對疾病有正確的認知、配合防疫政策，我們才能戰勝病毒！ 病毒會挑選人性最脆弱的時候，乘虛而入！

確診者經歷告白…如下 我在5月14號 ， 在仁愛醫院做篩檢新冠病毒， 做完後醫生跟我講 ，三日無通知就是陰性。 我在18日 收到衛生局通知：說我是陽性，需要隔離，叫我準備隨身東西準備隔離， 3小時後，防疫車來了是巴士， 給我一個n95口罩後就讓我上車， 然後防疫車一路接人， 我在防疫車待得超過4小時！ 裡面有20幾個陽性感染者，咳嗽聲連綿不斷，車上有空調系統 ， 因為怕傳染， 唯一的通風設備，打開十幾個小窗戶，所有人就在悶熱、咳嗽聲中， 待了4小時，才到達桂山隔離所，時間已是凌晨1㸃多了！ 這些防疫人員辛苦了！ 我們每人被分配到1人1室， 一早起來，我突然高燒、咳嗽、胸悶， 撥打電話給醫療組，問他們有沒有退燒藥咳嗽藥？ 醫療署回答我沒有， 說會幫我聯絡線上醫生， 你們知道嗎？ 我等線上醫生等幾天？3天！ 你們知道我這3天怎麼過嗎？ 我到處求救，這裡是集中營，你進來不管你死活，只供應你三餐， 我請朋友送藥物過來，還被扣押著， 我問：為什麼他說需要指揮官同意，才能給我， 我他媽的！ 你不給我藥物就算了，我「自力救濟」請朋友從外面帶藥物你也不給我， 這是什麼意思？ 在裡面的就該死嗎？ 在這3天，我的病情逐漸加重，甚至到第三天晚上，我咳嗽不停，幾乎無法呼吸！打電話到醫療組， 說我需要氧氣， 也都沒有人理我， 也沒任何藥物， 到隔天早上，我像一隻魚離開水，在陸面 搶空氣，我覺得我死定了！ 我必須想辦法， 幸好我的手機有自動錄音功能，每一通我跟醫療組通話的時候，我都錄音存證， 至少就算我死， 也要讓別人知道我是怎麼死的。 感謝我在外面兩個好兄弟，知道我在裡面的狀況，將我這幾日的錄音檔 ，拿去警察局備案！ 並告知醫療組， 如果我再來無就診， 這些通話紀錄就會送到媒體去， 感謝他們 兩小時後我上了救護車。 我不想批評隔離所，但我想活命！！ 我現在出院了， 但是要多說幾句話，我就會咳嗽、胸悶，不知還要醫療多久？ 郭董、孫文學校 、佛光山等團體願意捐贈疫苗， 就如我上傳的影片 ，國家不能派人幫忙協助嗎？ 還要卡各種行政程序嗎？ 沒有在生死走一回，你不知道這個政府多可惡， 每天都有人確診， 每天都有人死亡！ (我哥5月29日走了！） 連醫院裡面的醫療器材都嚴重短缺，死亡率才會不斷上升！ 醫護人員親身體驗，申請十件只配給四件！ 在陳時中帶領下的衞福部， 一年多的「前瞻部署」居然是如此狀況！

作者陳敏芳女士是台大醫學院院長董大成教授的長媳，定居美國西雅圖。 ———————— 我感染了新冠病毒，由於不少我身邊朋友的請託，希望我可以跟大家分享我的情況，所以我決定把我的染病的經驗公開，讓大家可以有更多的了解。 首先對於新冠病毒，它比你想像的更容易被感染. 我確信我是在參加一個小型家庭聚會時被感染的。當時參加的客人沒有人咳嗽、打噴嚏，或者顯現出任何生病的 症狀。結果呢？約40%參加聚會的人都被感染了！媒體上所說的要勤洗手避免跟有症狀的人接觸，我都照做了. 我覺得沒有任何方式可以避免被感染，除非你完全避免跟人群接觸。 40% 被感染者都是在參加聚會後三天之內就發病，他們都有著相同的症狀，包含發燒. 其次，這些症狀因人而異，因每個人的身體狀況及年齡而有所不同。大部分受感染的朋友年齡層約在40到50歲左右，而我是30幾歲。對我們來說染病的初始症狀是頭痛，發燒（最初三天是持續高燒而後三天是間歇性高燒），身體的劇烈疼痛以及關節疼痛，而且有強烈的四肢無力與倦怠感。在我感染的第一個晚上高燒到103度，隨後下降到100度、99.5度.有些朋友則有腹瀉的症狀。 有一天我覺得想嘔吐。當發燒症狀消退後，鼻塞、喉嚨痛的症狀則持續，僅僅極少數的人感到輕微的喉頭搔癢的干咳。只有幾個人感到胸口鬱悶感及其他的呼吸道感染徵狀。整個發病期約持續10-16天。 問題的癥結點在於很多人在沒有咳嗽或呼吸困難的症狀時，都傾向於不需要(或不認為必須)接受新冠肺炎測試。我是透過一個叫做西雅圖流感研究的機構所做的測試。這是一個位於西雅圖的研究機構，它們透過對志願者的檢測，來研究流感病毒類型與社區傳播。幾週前這個機構開始對志願者提供新冠肺炎病毒做隨機抽樣檢測。它們把我的初測到的陽性樣本送到國王郡的公共衛生部門去做感染病毒的確認。隨後我被通知連同我在內所有陽性反應的檢測人，都被確認是感染了新冠肺炎的病毒。 從最初感到症狀到昨天3/9為止，已經過了13天，發燒症狀消退已經過了72小時(3天)。國王郡的公衛部門建議感染者在有感染的症狀出現後，做至少7天的自我的居家隔離。在發燒症狀消退後的72小時內，也應居家隔離，避免接觸公眾。目前我已經度過了這兩個期限，所以我不再自我居家隔離，於此同時，我還是避免過度參與公眾活動與接觸大批人群。我並沒有住院，也不是所有感染新冠肺炎病毒的人都住進郡立醫院。很多跟我一樣的感染者，並沒有去看醫生，就自我痊癒了。對我們來說，這感覺就像一個比以往流行型感冒稍微嚴重一點的新型流感，與我所接種而受到保護的流感疫苗，略為不同。 我確信缺乏對新冠病毒檢測的機制是造成多數人相信他們只是感染風寒或一般正在傳播的季節性流感而已。最糟的情況是，很多人在沒有顯現任何症狀的情況下，仍舊正常參加集會活動或正常社交聚會，而將病毒傳播出去。 我知道很多人認為這款病毒不會傳染給他們。我真心希望真的是如此，但是我仍舊相信整體上缺乏早期的發現與預防性檢測，將會嚴重影響到西雅圖地區公眾對新冠肺炎的抵抗能力。目前已知的情況是西雅圖地區已經有嚴重的疫情，雖然我已經痊癒，但是我真的不希望這樣的病情發生在其他更多人身上。 我想我做了一件正確的選擇，讓我呼吸系統感染的症狀不致於變得更嚴重，就是我按時服用Sudafed (一種藥房販售，不需處方的感冒退燒藥)，Afrin 鼻腔噴劑以及使用清鼻腔咽喉分泌物的Neti Pot。這些措施保持我的鼻腔咽喉乾淨，從而防堵病毒向下蔓延到我的肺部。我不是在這裡提供醫療建議，只是單純的分享我個人的經驗，因為我並沒有肺部的感染。也許我所做的跟肺部感染並無相關性。而是跟我所感染的病毒特性與病毒感染量有關。 我希望我所分享的資訊，能幫助大家避免受到感染，或者推動整個公眾檢測系統能更快啟動讓感染者能早期自我隔離，而有呼吸道症候群感染疑慮者，能早期接受治療。洗手並無法完全避免受到感染。尤其那些沒有任何徵兆的帶原傳播者，可能正是你身邊普通社交場合出現的人們。感染病毒後不一定會致死。但是你也不會想不小心傳播病毒給你身邊所關心的年長者，或者有免疫系統功能失調的親友們。大家保重。 （陳敏芳 美國,西雅圖）

這篇寫的挺幽默的，新寇疫情肆虐.已三年了.學者專家千奇百怪的立論、說法、各國政府技窮時的說辭、呼嚨，結尾説總結以上這些妙論，大家會清醒！ 其實説真的.對這個疫病（包含疫苗），全人類至今仍是霧煞煞、莫衷一是！ 二年前買不到疫苗時告訴我戴口罩，勤洗手，電視教導如何洗手，好像我從小到大都沒有洗過手。 等買到了少數的疫苗，告訴我75歲以上的先打，75歲以下的有抵抗力。這時候跟高層或是跟醫界有關係的人不管幾歲都偷偷的打了。 等到疫苗買足夠了，自製的（美國原料自己泡水）完成了，全民開打，但是打了也不能唱歌喝酒，（指揮官除外）。坐火車不能吃東西，在候車大廳也不能吃東西，但是上館子小包廂可以吃飯，不會傳染，因為小包廂比火車車廂大，更比候車大廳大。 等到疫苗太多了快要過期了，送給外國人外國人也不要了，他告訴我打疫苗送我500元禮券。因為過期了，他不好交待。 醫院病床足夠時，一發燒就抓去醫院醫，醫院病床滿了，一回國抓去旅館等著被感染。現在醫院跟旅館都不夠了，告訴我發燒在家自我隔離就可以。 等到感染人數每天破千，告訴我病毒沒有我想的那麼可怕，打滿第三劑還是可以唱歌。 等到一個星期後（4/24）感染人數每天破二千，告訴我病毒就是“類流感”，打第四劑就可以安心。 這二年我就這樣子被忽悠懂事的。 唉，歸去來兮兮，兮了就不需要打針了。 公衛醫學專家都這麼說的？ 疫情已經過了兩年有餘，回頭看看「專家們」說了些什麼大道理？ ①..疫情一開始說 : 疫苗接種率達到68%以上，就可形成群體免疫。 ②..後來又改口說: 要達到80%以上。 ③..後來又改口 : 必須接種到95%。 ④..從打1針，改為2針，再提升到說要打3針！ ⑤..以色列率先打第四針，專家又改口說： 每半年補一針！ ⑥..最新說法： 就像流感一樣，每年要打疫苗。 ⑦..現在又說 : 要與疫「共存」 ⑧..從接種疫苗 : ※可「防感染」之說法。 ※改為可「防發病」之說。 ※再改口說成為 可「防重症」。 ※最後說可「預防死亡」！ ⑨..更絕妙的「專家」回應： 如沒被感染 是疫苗起了作用。 ⑩..如果被感染，是因疫苗沒有使他得重症！ ⑪..如果得了重症，那是疫苗沒讓他死亡！ ⑫..如果死了，那是他本身已有慢性病併發。 ⑬..如果他本無慢性疾病也死了，那就是偶合症致死！ ⑭..電視跑馬燈呼籲 : ※三高慢性疾病患者，等穩定再打…… ※現在鼓勵全打，還可預約到府打…… ※因為疫苗到期要銷毀…… 總之，太極陰陽八卦陣，必有一陣適合你！ 二年多以來，冷搜熱看專家、政客的妙言嘻語，公衛醫學專家妙論不停，我們總結一下，就可以清醒了然！

（轉自在美醫院工作的華人）最近很多朋友看了某些媒體的渲染不停的問我美國是不是要完蛋了。我結合我在醫院收到的正式的通知，講一下美國有關coronavirus檢疫的現狀： 1，不要低估美國的硬實力和動員能力。我覺得有些中國媒體把美國都描繪成了索馬里。我就給你舉一個例子：從1941年日本偷襲珍珠港到1945年日本投降的五年里，美國一共建造和下水了151艘航母。請注意這還是1940年代美國的經濟和科技水平，而且還不包括航母編隊的其他各類戰艦和全部艦載機。而且這還僅僅是美國海軍，不算美國陸軍和空軍的能力。試問到了2020年全球有幾個國家可以5年建150艘航母？ 2，川普是個瘋子，不要低估他的能力。某些媒體把他描述成一個傻x，難道美國人都是傻x投票選了個傻x總統？誰在開玩笑？ 3，截止3月5日下午4點美國CDC確認境內感染人數是164人。這個數字不包含從中國和日本包機撤僑中包含的確認感染人數。WHO的統計人數是截止3月7日美國的確認感染人數是213人。這兩個的差異是因為CDC只統計了美國本土發生的感染，而WHO是按照被感染人的國籍來統計。 4，美國目前一共有4家制藥廠在按照不同的方式研制不同的4種疫苗。最早的Moderna將在3月18日開始臨床測試。4種不同的方式就是為了多管齊下避免單一廠商的失誤導致重大挫折。 5，美國已經開始大規模部署病毒測試盒。每10天一批，每批100萬套。這些測試盒都採用了最先進的「病毒複製法」，而不是老式的「核酸測試法」。到3月7日為止，美國CDC所有的國家實驗室都可以做病毒測試。下一批將使美國所有的公立大學醫學院具備測試能力。再下一周將使美國所有的綜合醫院具備測試能力。再下一周（3月底之前）將使美國所有的CVS具備測試能力。到過美國的人都知道所有CVS都具備測試能力是什麼規模。 6，在一周後美國所有的醫生都可以order病毒測試。病毒測試將併入美國的醫療保險系統，你只需要付保險的copay就可以測試。以我的保險為例，我測試的copay是60美金。給國內朋友一些對比參考，一瓶可口可樂在美國賣2美金。 7，如果病毒在美國擴散超過目前的預期，川普將啓用國家戰爭法。國家戰爭法會是什麼規模的動員？目前只是這個階段，國會就划撥了85億美金對抗coronavirus的專項資金。一旦啓用國家戰爭法，國會的撥款會至少數倍於目前的水平，同時會調用國民警衛隊進行物資和設備的調撥，病毒的檢測和治療將會全部免費。 8，WHO公認的目前唯一對coronavirus有效的藥物是美國Gilead生產的。同時，美國已經發現了數種其他藥物對病毒有效，目前都在測試過程中。 Coronavirus現在已經是一個全球化的問題。隨著時間的推移，這種目前暫時沒有疫苗沒有特效藥的傳染病，被感染人數在一段時間內繼續上升是必然的事情。我們要做的是全人類團結起來共同應對，避免傳播恐懼，傳播恐懼不會對你有任何幫助，勤洗手才會。尤其是某些人在傳播恐懼的時候還帶著一種五十步笑百步的心態，一副「你們這些國家哪有中國團結，快完蛋了吧」的陰暗心理。第一，每個國家政治體制不同，民zhu國家和專zhi國家體制不同不可能採用同樣的方式處理，這裡沒有好與壞只是不同，根本不是某些人自以為的民zhu國家就是自私不團結。第二全世界都在大流行的時候中國能獨善其身嗎？在當時美國日本等國都是0感染的時候是怎麼援助中國的？為的就是共同對抗全人類的敵人，而不是「反正我現在沒事了你們慢慢玩吧」的小人心態。 最後我想說一下關於戴口罩的事。我翻看了從WHO到美國CDC到加州政府到我們醫院的所有預防指導，沒有任何一個機構提出「戴口罩」是預防的手段。我不反對中國鼓勵大家戴口罩，但是既然這些權威機構都沒有提出鼓勵大家戴口罩，我想某些人不需要看到外國人不戴口罩都像是看見傻x一樣取笑。

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

一位在美國醫院台灣醫師對武漢肺炎感言 來分享一下這一年來在急診看COVID-19的心得好了. 身處在德州這個重災區, 至少可以很驕傲說我應該是看過最多COVID病人的台灣急診醫師了. 我看過的病例可能比整個台灣加起來都要多. 我們急診來診量不到台大急診的一半, COVID確診數目卻是台灣全國的好幾倍, 真不知道是該開心還是難過. 雖然大家都慢慢習慣了這個疾病的存在, 台灣民眾與醫師可能還不知道自己有多麽幸褔, 因為如果COVID一旦在台灣蔓延開來, 我相信整個醫療系統會馬上崩潰, 這絕對不是在危言聳聽喔. 以下是幾點心得分享. 1.先不論COVID跟流感像不像, 死亡率高不高之類的問題, COVID最大的威脅在於病人Hypoxia的現象非常普遍, 而且不論你過去有多健康都有可能發生. 以我們醫院為例, 有需要氧氣的病人就必須住院. 聽起來沒什麼大驚小怪, 因為有需要氧氣不見得一定會變成重症插管. 但問題在於當有大量的病人湧入醫院需要住院時, 整個急診甚至醫院的Capacity就會是一個考驗. 以我們醫院為例, 原本每天的急診暫留量曲指可數, 現在每天都在報滿床, 急診暫留量是原本的5-10倍. 最嚴重的時候還需要讓病人戴氧氣回家. 這樣的情形如果發生在原本就滿滿上百暫留病人的台灣急診室, 會是一個非常嚴峻的考驗, 畢竟台灣的急診醫療負荷平時就已經在臨界點了. 2.COVID的另一大特徵是傳染力很強, 需要Droplet/Contact isolation, 美國醫療人員在工作中被感染的非常普遍. 要知道在德州的醫院幾乎都是一個病人一個房間喔, 我很難想像在台灣要靠走廊圍簾來容納病人的急診空間該怎麼辦. 而且COVID的病人不見得表現很明顯, 很多跌倒進來的病人後來都被確診, 這也是為什麼在美國很難阻止傳播的原因, 因為很難有有沒有發燒咳嗽來判斷. 當病人量一多, 不管是戴口罩或Social distancing都效果有限了. 3.在初期因為大家對於疾病的恐慌所以不敢來急診室, 但是一旦傳播開來就不同了, 幾乎有任何症狀的病人都會開始湧入急診室, 這對於平常很少來急診的美國人是不常見的. 而且得了COVID即使痊癒的病人, 甚至會增加來急診室的頻率, 因為有太多胸痛, 喘或者是焦慮的表現產生, 更別說要來急診打COVID抗體的病人, 因為COVID衍生出來的Post-COVID syndrome也變成急診另一個負擔. 4.當網路上醫療人員都在秀自己穿上全身防護衣的照片時, 事實上現在我們是沒什麼防護可言的, 連N95都要靠自己買, 我已經不知道多少次跟COVID病人在一個密閉空間裡只隔著一層口罩的. 如果連美國都可以如此物資缺乏, 很難想像其他地方會怎麼樣. 我們醫院已經要準備提供疫苗給第一線醫護人員施打, 很多人問我到底疫苗安不安全. 如果你真的了解COVID目前衍生的醫療與社會問題, 就應該知道施打疫苗已經從一個個人安全問題變成了一個社會安全問題, 尤其在目前沒有任何好的解決方法之下, 或許疫苗是我們最後一線的希望. 這可能是還在討論什麼時候可以出國玩的台灣朋友們無法體會的.