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20 人回報12 天前
【醫院為什麼突然狂推「一日手術」?這背後,其實是台灣醫療體系的大轉變。】

吳金津顧問|醫療專欄

最近很多人發現:以前開刀要住院3天現在變成:

☀️ 早上手術
🌙 晚上出院

甚至連:
🫀 心導管
🩺 膀胱鏡
🛏️ 微創手術

很多都開始朝「一日手術」走。而且這不是單一醫院。現在很多大型醫學中心,都開始準備跟進。

但很多人不知道:這背後真正的原因,其實不是醫療技術突然進步這麼快。而是:

⚠️ 台灣「極度缺護理師」。
⚠️ 三班護病比正式入法。
⚠️ 醫院不能再硬撐夜班人力。

現在醫院如果:護理師顧太多病人,醫病比違法,最重可能:

💰 罰200萬
🚫 甚至停業。

所以很多醫院現在開始做一件事:「減少晚上住院的人數。」

最直接的方法就是:
👉 能當天回家的,就不要住院。於是「一日手術時代」來了。

但問題來了。這對保戶權益其實衝擊很大。因為台灣很多醫療險,核心理賠邏輯是:

「有沒有住院。」

現在問題是:
你明明開刀了。
你明明做心導管了。
你明明裝支架了。

但醫院晚上不讓你住。於是很多人開始遇到:

❌ 住院日額變少
❌ 住院一天都不算
❌ 原本以為會賠很多
❌ 結果理賠金大縮水

聯合報甚至直接點出:
這可能衝擊現行「住院理賠型醫療險」模式。

尤其很多老保單。以前設計觀念是:「住越久,賠越多。」

但未來醫療趨勢可能變成:

🏠 在宅恢復
🏥 門診化
🩺 一日手術化

你根本沒住院幾天。可是痛苦、風險、恢復期,其實還是在。尤其心導管這種,現在很多醫院已經做到:隔天甚至當天就回家。

所以未來真正重要的,可能不是:「有沒有住院。」

而是:

✅ 有沒有涵蓋手術
✅ 有沒有涵蓋門診手術
✅ 有沒有實支實付
✅ 有沒有涵蓋術後居家照護
✅ 有沒有涵蓋高額自費材料
✅ 有沒有涵蓋在宅醫療

甚至金管會都已經開始提到:
未來可能發展「在宅醫療險」。

這代表什麼?代表整個醫療模式,正在改變。
以前是:「住院醫療時代」
現在慢慢變成:「縮短住院時代」,未來甚至可能變成:「在家醫療時代」

所以很多人真正該做的,
不是只看:「我有沒有醫療險。」

而是:

「我的保單,還跟得上醫療時代嗎?」

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COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick,明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status:COVID大部分還是胸腔性疾病,很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR,這不代表就要DNI,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。 #醫院管理:至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把COVID病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好,而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE,可以考慮直接把pump放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在containment的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費,而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得influenza A,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複flu swab;同樣如果有C.diff病人,把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子,你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發,就不可能像台灣還在containment的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve,我覺得這個概念相當重要 ,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要social distancing,不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等,我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
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  • 昨天0530起床上班,回到家時已經超過晚上10點。表訂0915起飛2100落地。 回到家已經很疲累,但生活還是在繼續走著⋯原本打算趕快休息好明天一早關心一下要手術的爸爸(我有密切注意醫院的公告,連探病要預約這種事都已經事先上網預定好,但擔心身分特殊,當下有可能會被醫院拒絕無法探視,還提前和爸爸做好心裡建設)⋯結果下班後和家人通完電話我才知道,原本預計昨日要住院等待安排手術的爸爸被醫院退貨了⋯⋯ 為什麼退貨!! 醫院不讓爸爸住院的原因很簡單: 「你女兒是空服員,你有接觸史」 爸爸和我住同一個社區,但是我們沒有同住,我和爸爸的接觸只有短暫的拜訪,即便短暫,我進爸爸家門時口罩不會拿下,更會先洗手消毒避免任何可能⋯ 我有出國嗎?我有過關、上飛機、飛出領空一大圈,對,可以說我有出國。 我沒出國嗎?我上下飛機踏著的是同一塊土地,飛機上是領土延伸,不,我也不算出國。 飛機上我們戴口罩/護目鏡/手套、還穿上防護衣,只要有客人在的地方,我甚至不吃不喝不尿⋯我不敢拿醫護人員的防疫等級和自己相比,但,我們絕對有認真防疫。 大家在一片讚揚醫護好棒棒的同時,可以分一點關愛,喔不,我甚至不敢求關愛了,可以分一點正常的眼神給我們嗎? 在紐籍機師事件後,輿論一片罵聲檢討空勤人員,但大家有沒有想過?這是一顆老鼠屎,這顆老鼠屎不遵守規定而造成了感染,不管是規定5天還是50天,不遵守的就是不會遵守,要檢討的不是這個族群是這個人!!(有問題的也不是規定而是這個人!)*3(很重要說三次!!!) 但可惜的是,我們就是這樣被檢討了。 當然,為了防疫我願意為台灣做更多,所以儘管只是當天來回班,沒有入境他國的疑慮,在台灣的時候我也盡量不出門(也可能是天然宅)出門的時候防護工作也力求嚴謹,我有接觸到人嗎?當然有!搭電梯會遇到鄰居,買菜會跟收銀員講話,這些人和我的接觸跟我爸和我有什麼不一樣,是不是一網打盡大家全部都跟我有接觸史,全社區的人都不要看醫生,全家樂福都不能去醫院⋯ 醫院給出來的答案是,我必須要不能接觸我爸21天之後,他們才會讓他住院治療,已經預約了下個月的住院日期,但那個之前21天,我不能見我爸⋯⋯ 今年的過年,我是不被允許回娘家的女兒 **照片是去年11月在飛機上照的,原意是為自己的裝備做個紀錄。有時候在想,醫護工作人員跟我們穿戴的相去不遠,可他們比我們更可能遇到確診病患,但他們的下班就是下班,想去哪裡都可以,家人也不會因此被貼標籤不准看病,這樣的標準,真的標準嗎?  
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  • 中國武漢新型冠狀病毒最新疫情 觀察重點:(文末有個人建議) 1.鍾南山:肯定人傳人! 經歷過SARS的醫療人員,就會知道鍾南山說話的份量,不必再懷疑了,肯定是有人傳人! 2.習主席喊話了 會讓習主席親上火線喊話,你還會懷疑疫情的等級嗎? 3.一名患者傳染至少14名醫護人員,1人命危! 這是醫療人員最該關注的事,SARS時期,台灣醫療人員被感染超過100人,死亡11人! 出現在防護不足、政策未明朗時期,這一點,現在應該已經做得更好了! 至於,為了因應SARS而產生的PGY制度,現在真的能夠經得起第一線照顧的考驗嗎?應該謹慎評估! 一名患者可以傳染14名醫護?這可能表示什麼問題? 防疫資訊的不透明:不知道敵人在哪裡? 防疫資訊的不足:醫護不知道如何防護、隔離政策、動線不明 防疫物資的不足:沒有發給足夠的防疫物資? 台灣各醫院也要演練防護裝備的穿著、熟悉隔離動線與流程,尤其不要忘了環保人員的教育訓練。也要預備春節期間可能出現疫情的人力規劃。 4.武漢第4例死亡病例:89歲男性13日發病,18日因嚴重呼吸困難入院,19日晚上11時39分不治。患者本身有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病。 這個案例透露的訊息是,年邁的人,是不是在家中、還是就醫時被傳染的? 對於有慢性疾病的人,死亡可以來得非常快速! 發病第6天才入院?顯示民眾的警覺度是不夠的!是流感的干擾?是否有先去診所看? 當前應該增加民眾的警覺:資訊的透明化,增加媒體的宣導。 注意年長者可能沒有旅遊史,建議要加問:「家中有沒有人從中國回來」? 5.一對父母11日,從武漢乘搭高鐵到珠海女兒家中「播毒」。父親(78歲)17日初步確診為疑、母親(76歲)及女兒(49歲)先後出現發燒等症狀,3人於20日確診。 這是病毒經由交通帶離武漢傳播的例子,在春運期間會是個可怕的時期。 這不會發生在一個城市而已,只是二、三線的城市有沒有察覺、有沒有能力診斷的問題。 這更不會是發生在一個家庭而己! 6.香港的106宗疑是病例,應該快要出現確診個案了! 7.個人建議: #旅遊史不能只限於武漢及鄰近地區_應該是全中國! #甚至要問_家中有沒有人從中國回來? #是不是應該考慮針對從中國返台的人_於急診門口設立專屬發燒站_至少在春節大量國人從中國返台加上過年急診最擁塞的期間。 #是不是應該考慮_從中國返台發燒_最好是集中到指定醫院看_而不是到各診所趴趴走 #對於隱匿病史或病情者重罰! #面對資訊不透明的國家_我們要料敵從寬_比照非洲豬瘟的防疫決心 https://hk.news.appledaily.com/local/20200121/FMFEPUSI3ABGG5CTEAKPMG32C4/
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  • 英國耳鼻喉科醫師研究指出,嗅覺、味覺無端下降,很可能都是 2019 冠狀病毒疾病(武漢肺炎)的染病徵象,即使沒有其他症狀,也應接受採檢與隔離。 《紐約時報》今天報導,一名確診 2019 冠狀病毒疾病(COVID-19)的媽媽聞不到孩子尿布臭氣薰天;平常每種調味料都可秒辨的廚師嗅不出咖哩或大蒜氣味,食物嘗來也感覺淡而無味;有人則對洗髮精的甜香或貓砂的臭味毫無感覺。 厭食、失去嗅覺、味覺異常,都是感染新型冠狀病毒的特殊徵象,甚至可能是感染標記。 英國耳鼻喉科醫師 20 日援引全球各地的同行通報,呼籲失去嗅覺的成年人就算沒有其他症狀,也應自我隔離 7 天,以免散布病毒。 英國鼻科學會(British Rhinological Society)主席霍普金斯(Claire Hopkins)教授在電郵寫道:「我們真的希望讓人注意到這是感染徵象,嗅覺喪失者應自我隔離,這樣可減緩傳播和挽救性命。」 她和英國耳鼻喉科協會(ENT UK)主席庫瑪(Nirmal Kumar)發表聯合聲明,敦促醫療照護工作者治 療失去嗅覺的患者時使用保護裝備,並建議不進行非必要的鼻竇內視鏡手術,因為病毒會在鼻子和喉嚨複製,進行鼻竇內視鏡手術可能引發咳嗽或打噴嚏,讓醫師暴露高量病毒中。 霍普金斯表示,英國兩名感染武漢肺炎的耳鼻喉專家現在病況危急,而來自疫情發源地武漢的通報先前即有警告,大批耳鼻喉專家與眼科醫師染病甚至病死。 英國醫師引述其他國家的通報,採大量篩檢防疫的南韓,2,000 名驗出確診的患者裡有3成出現嗅覺失靈。 美國耳鼻喉科學會(American Academy of Otolaryngology)官網今天張貼資訊指出,越來越多通報顯示,失去嗅覺、嗅覺變差或失去味覺是感染新型冠狀病毒的重要症狀,許多失去嗅覺與味覺、卻沒有其他不適者,最後都驗出病毒陽性反應。 美國羅格斯大學(Rutgers University)耳鼻喉科助理教授凱伊(Rachel Kaye)也說,重災區紐約州紐羅希(New Rochelle)的同僚最先警告她,嗅覺喪失與染疫有關,說有的病患起初只是嗅覺有毛病,後來真就驗出陽性。 義大利重災區的醫師也得出結論說,失去嗅覺味覺或許是跡象,讓人知道,一個除了失去嗅覺味覺外身體健康的人其實可能帶有病毒,會傳給其他人。 義大利布雷西亞(Brescia)1,200 名住院患者有 700 人是因感染新型冠狀病毒住院,醫院心臟內科主任梅特拉(Marco Metra)說:「住院者說法幾乎如出一轍,你問患者們,老婆或老公狀況怎樣,他們會說『我老婆剛剛失去嗅覺和味覺,除此之外還好』,此時伴侶很可能已被感染,還以非常溫和的方式傳出去。」 研究德國群聚感染的醫師則說,約半數患者有嗅覺或味覺障礙,雖然感覺喪失通常都是在呼吸系統疾病出現第一個症狀後才會表現,但可根據嗅覺或味覺障礙狀況,來區分誰該受檢。
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  • 被日本民眾稱為「醫界良心」的癌症專家 "近藤誠"的忠告:別上癌症的當! (請務必耐心看完,救救你身邊的親友) 近藤誠:日本癌症專家、日本慶應大學醫院放射科醫生。出生於醫生世家, "慶應大學"醫學部畢業後,前往美國留學,並取得博士學位。 擔任慶應大學醫學部放射線科講師,專攻癌症的放射線治療,是聞名世界的乳房保留療法的先驅。行醫超過40年,敢於發表與大眾切身相關,卻無人敢說的醫療意見。 受到高度評價,2012年榮獲「第60屆菊池寬獎」(得獎者皆為對日本文化有莫大貢獻的各界人士) 著有《癌症別急著開刀》《不要再上癌症的當》《患者啊,不要與癌症鬥爭》《不被癌症醫生殺死的20個忠告》《癌症擱置療法》等多部敲響醫療警鐘的暢銷書。 以下是他的忠告: 1、可怕的不是癌症,而是「癌症的治療」,很多女性都被騙去切乳房、生殖系統,或者是切片化療 原本很精神的人,得了癌症之後,都是因為接受了「癌症的治療」。 只要「不治療」,患者就會保持頭腦清晰的狀態,直到生命的最後一刻。只要處理方法得當,身體也能活動自如。 有許多癌症是不會痛的,真的痛了,疼痛也是可以控制的。如果你沒有出現痛、難受、吃不下飯等症狀,卻在體檢中查出了癌症,那麼這個「癌」就一定是「假性癌」。 乳房X光片查出的乳腺癌,有99%是(假性癌),但大多數患者仍會進行乳房切除手術。 2、手術是人工造成的重傷 做完手術後,體力會下降,身體很容易受感染,還有可能留下終生無法治好的後遺症,死在手術臺上也是常有的事。 要是醫生建議你做手術,那你最好仔細想一想,做完手術後會怎麼樣,想得越具體越好。 而且,手術很有可能激發癌症。因為手術會留下疤痕, "切斷"了氧氣、養分和代謝廢棄物進出的通道,癌細胞因此加速繁殖,最終大爆發。 3、化療劇毒 化療能否延長患者的生命,還有待證明,而且藥物毒性很強,會帶來嚴重的副作用,化療藥是高度致癌物,已被證實。 4、90%的癌症,無論治不治,生存時間都一樣 任醫學如何發展,真性癌都是 "不可能靠醫療治好"。 「癌症消失了」、「奇跡般生還」之類的動人故事,大多與假性癌有關。假性癌就跟臉上的痘痘一樣,不用管它,自然會消失,可醫界卻通過媒體大肆宣揚「我們把癌症治好了」。 5、就算醫院確定你得了癌症,要是你感覺不到痛苦,那還是靜觀其變比較好。如果你實在想治療,那就請多方調查一下成功率,並評估治療後將面對的 "種種情況"。 6、手術成功了≠癌症治好了 就算手術做得非常完美,無懈可擊,貨真價實的固體癌也 "一定會復發"。 7、越是「先進」的療法,越要小心 很多技術明明還處於試驗階段,一冠上「先進」二字,患者就會被牽著鼻子走。總之,請大家對帶有「先進」二字的療法多加小心。 8、1次CT檢查的輻射劑量,足以誘發癌症 1次CT檢查的放射線劑量,相當於普通X光片的200~300倍,足以誘發癌症。 9、免疫療法 "無益"於癌症的預防和治療,甚至可以說是 "完全無效" 因為,免疫細胞的職責是攻打 "外來異物",但,癌細胞是人體本身的細胞,免疫系統不會將它視作敵人。 所以,"癌"才能長大到被檢查出來,這就 "免疫療法"無法殺滅癌細胞的鐵證。 面對癌症該怎麼做? 1、忘記癌症,別做手術,別做放療,更不要做化療。身體難受時,想辦法緩解疼痛即可。 如此一來,才能在最輕鬆舒適的狀態下延長生命。如果醫生沒有明說,那就不要去問,因為誰都不知道你到底能活多久? 2、「命是自己的」,不論是得癌症,還是其他病,都不要把治療 "決定大權"交給醫生,醫生沒有資格對患者指手畫腳。 3、學習那些不斷滾動的石頭,「滾石不生苔」。只要多活動身軀,多轉動大腦,動嘴皮子,多和親友互動,身體就不會遲鈍、生銹。 4、經常走路,血液就會在全身運轉,不會滯留在下半身,血壓就會比較穩定。 5、遠離讓你不愉快的事情,珍惜活著的喜悅。 6、天天都要製造"笑果",讓自己「哈哈大笑」,有助於運動表情肌與橫膈膜,呼吸會變得更深,血液循環會變好,連身體都會暖和起來。 7、多做自己喜歡的事情,就能讓心情變得愉悅,讓身體分泌更多的血清素、多巴胺、內啡肽,人生就會變得更快樂。 經驗告訴我,只要心情愉快,就會忘記小小的不適,癌症也不會大爆發了。 8、「不抑鬱」才是最貼合自然機理的、最偉大的保健方法。 9、癌症都是 "靠自己調理"好的,並不是被治好的! 編輯:潘韶如 2024.02.29 星期四 16:18 James 每人都要看完,醫界清流,言所不敢言,最實際中肯的良知報導。
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