轉貼～ 讓人真心佩服的德國超前部署… 昨天的紐約時報報導了在Covid-19疫情橫掃歐洲，義大利、英國的死亡率超過10%，西班牙、法國、荷蘭這些過去大家認知的醫療先進國家，死亡率也超過8%。 在這個可怕的疫情之下，只有德國死亡率直到今天早上8點的數字，雖然感染人數已經超過9萬6千人，但死亡率仍然只有1.5%。 紐時的文章報導，德國每天可以進行超過5萬次採檢與病毒核酸檢測，事實上WHO所送給全世界各個國家的檢測試劑，就是由德國的RKI研究所所開發出來，造福全世界的。 德國不只檢測能量驚人，一周7天可以檢測超過35萬份檢體，而且他們還有另一個很聰明的作法。 他們會針對醫療人員，常規性的進行病毒檢測。 德國人會特別針對醫療人員這麼作，是因為醫療人員本身天天接觸病人，是可能會被感染的最高危險群。同時醫療人員也很容易傳染給其他的醫療人員，如果因為一個人的感染沒有被早期發現，就可能造成醫療人員的群聚感染。當然整個醫院與醫療體系最珍貴的「戰力」就會瞬間大幅減弱。 而且醫療人員如果被感染卻沒被發現，當然還有可能再傳染給其他的病人，造成更大規模的院內感染惡性循環，那就不可收拾了。 我不知道紐時報導中的「醫療人員」有沒有包括會在醫院各個病房病室走動的清潔人員，甚至各棟大樓之間走來走去的傳送人員。但是這些在醫院中工作的人員，卻很可能是防護知識與資源都相對缺乏，而且也不會像醫療人員一樣，會被特別注意到的人。 但是德國針對醫療人員常規採檢的方式，並不是一個人一個人的檢驗。而是在他們同樣有限的篩檢能量下，10人一組的「區塊篩檢」方式來為醫療人員採樣與檢測。 它的作法就是集合10個醫療人員的鼻咽拭子，將拭子上可能帶有病毒的檢體，全部混合在同一份拭子保存液中。這等於是讓10個人身上的可能有的病毒RNA與DNA全部先混在一起。 然後再用偵測新冠病毒核酸獨有的二段特異基因的方法，去檢驗這份保存液中的所有RNA或DNA裡面，是否帶有新冠病毒特有的這二個核酸片段。如果在這一份混合了10個人鼻咽部分泌物的混合檢體中，發現了二個新冠病毒特異片段的話，就可以確定診斷這10個人裡面，至少有一人是感染者。 然後再從這10個人裡面，去一個一個再採檢與追查到底是10人中的哪一個人或甚至更多人，才是真正的感染者。如果混合在一起的10個人，都是醫療人員的話，那當然很容易被重新找回採檢。 就算不是醫療人員，只要具有特定身份特定職業，或者是特定小群體(例如旅行團，防疫人員群組)的人的話，這10個人也非常容易就被追蹤，一旦有陽性結果出現，也非常容易就被找回來重新一個一個作篩檢。同時常規性的篩檢，也不容易漏掉任何一個感染者。 這個方法非常聰明，因為這等於是瞬間就把檢驗能量擴大了10倍。而且只要結果是陰性，先撇開技術上的「偽陰性」不談，就能讓絕大多數的醫療人員安心在繼續工作崗位上奮戰。 用這個方法，可以針對因為特定職業有高的感染風險，同時又很容易追蹤的人，進行常規性的篩檢。例如最高風險的醫療人員。例如同樣高風險的醫院清潔人員、傳送人員。 如果採檢方式可以讓採檢者更安全的話，例如韓國讓採檢者在一個封閉空間中被保護著，然後被採檢者站在戶外由採檢者將鼻咽拭子伸入病人鼻腔的方式。 如果檢驗能量也可以再擴充的話，就可以針對其他同樣是為了維持社會與國家運作，必須常常要接觸不特定多數人的工作者來進行檢測。 例如機場的地勤與工作人員，例如基層警察，例如大眾交通工具的第一線人員。例如仍然必須值勤的每一班客機上的空服員與機師。 如果每個「區塊檢驗」的每個「區塊」如果是10人以下，我相信準確性更沒有問題。 德國人針對針對風險最高，但又絕對不能倒下去的醫療人員，以這種間接擴大十倍檢驗能量的「區塊檢測」方式，來為他們作常規篩檢。雖然我不知道他們多頻繁地作檢測，但我真心佩服德國人的這種作法，這才是真正的「超前部署」。

我是簡維新，一位在基層診所的小兒科醫師，綜合了3/18與3/20所新增共50位感染新冠病毒個案做了以下歸納，提供給大家參考，若有錯誤之處也歡迎留言來理性討論： （1）社區傳播已無可避免 被感染後有一定比例是無症狀感染者，不會就醫也無法查出，可能會在社區中散播病毒，因自訴無任何生病症狀有8％（4/50）我用藍色框出。 （2）無發燒不等於沒感染 發燒只佔34％（17/50）我用紅色框出。 無發燒卻佔66％（33/50），他們無嚴重發炎，這些人可能會延遲就醫。 （3）像感冒臨床診斷困難 80％至少有一種上呼吸道症狀（40/50）我用綠色框出。 再分析可知： A. 有呼吸道症狀合併發燒佔26％（13/50）綠框+紅框 B. 有呼吸道症狀卻沒有發燒佔54％（27/50） 所以無法從症狀去區分是否有感染新冠病毒。 資料來源：疾管署3/18公布的23例個案列表 https://www.cdc.gov.tw/File/Get/K2mTU5Jd9OIUGoJRTObsEA 與3/20公布的27例個案列表 https://www.cdc.gov.tw/File/Get/ZZqQg2B1vgkZ2FbHSL-ywQ 以上歸納似乎有一點嚇人，但我更要提醒大家： （1）相信台灣的醫療優質，請安心勿恐慌 台灣重症致死率1.48％（2/135）～～遠低於全球的4.18％（9872/235939），義大利8.3％（3405/41035），英國4.4％（9874/235939），日本3.47％（33/950）（依照疾管署2020-3-20 09:10資料）。 （2）像感冒戴口罩速就醫，請病假勿外出 若有感冒症狀，不管有沒有發燒，戴口罩速就醫，然後請病假居家休養至少七天～～因為你可能是那80％像一般感冒的表現，只是醫師缺乏足夠的證據判定你此時需要檢驗新冠病毒。若治療成效不佳則請依照醫師建議轉診去醫院，必要時會做新冠病毒篩檢。 （3）若人多室內封閉處，戴口罩護彼此 提醒一下～～口罩的功用是用來 『阻擋飛沫噴出感染他人的』不是用來保護你不被感染的喔！ 所以你若是那8％無症狀感染者～～你可以保護別人 （附註，若你會擔心，戴口罩會帶給你一些安全感，也不是壞事） （4）若手碰口鼻與飲食前，要洗手並擦乾 感染者會（如同感冒）產生口沫就噴病毒到空氣與環境中，若用肥皂或洗手乳洗手並擦乾，就會減少誤食新冠病毒的機會。

這剛剛發送給所有NHS工作人員。 值得一讀。 在威爾士公主醫院。 NHS工作人員已收到以下通知： 這是給醫院工作人員的建議。 它解釋了該病毒，並希望如何預防它。 請與家人，朋友和同事分享。 病毒檢測： 將冠狀病毒與普通感冒區別開的最簡單方法是，COVID-19感染不會引起感冒或感冒引起的咳嗽，但會引起乾燥和粗糙的咳嗽。 通常首先將病毒安裝在喉嚨中，引起發炎和乾燥感。 此症狀可能會持續3到4天。 然後，病毒通常會通過氣道中的水分傳播，下降到氣管並在肺部安裝，導致肺炎持續約5或6天。 肺炎表現為高燒和呼吸困難。 普通感冒沒有伴隨，但可​​能會有窒息感。 在這種情況下，應立即致電醫生。 專家建議每天早晨進行一次簡單的驗證：深呼吸，屏住呼吸10秒鐘。 如果可以不咳嗽而毫無困難地做到這一點，則表明肺部沒有纖維化，表明沒有感染。 建議每天早晨進行此控制以幫助檢測感染。 預防： 如果暴露於高於80°F（27°C）的溫度下，病毒會討厭並死亡。 因此，白天應大量飲用熱飲料，例如輸液，肉湯或簡單的熱水。 這些熱液體會殺死病毒，很容易被攝入。 避免喝冰水或冰塊飲料。 確保您的嘴和喉嚨總是濕的，不要幹。 您應該至少每15分鐘喝一口水。 為什麼？ 即使病毒通過口腔進入水或其他液體中，也會通過食道直接衝入胃中，在那裡胃酸會破壞病毒。 如果沒有足夠的水，病毒可能會進入氣管並從那裡到達肺部，這是非常危險的。 對於那些誰可以，享受日光浴。 太陽的紫外線可以殺死病毒，而維生素D對您有益。 冠狀病毒的大小很大（直徑為400-500納米），因此口罩可以阻止它，在日常生活中不需要特殊的口罩。 如果被感染的人在附近打噴嚏，請保持10英尺（3.3米）遠，以使病毒掉落到地面上並防止其落到您身上。 當病毒在堅硬的表面上時，它可以存活大約12個小時，因此，當觸摸諸如門，器具，欄杆等堅硬的表面時，應徹底洗手和/或用酒精凝膠消毒。 和6至12小時之間的組織。 普通洗滌劑會殺死它。 無法清洗的東西應暴露在陽光下，病毒會死亡。 病毒的傳播通常通過直接感染，接觸存在病毒的織物，組織或材料而發生。 洗手至關重要。 該病毒只能在我們手上存活約10分鐘。 在那段時間裡，可能發生很多事情，揉眼睛，觸摸鼻子或嘴唇。 這使病毒進入您的喉嚨。 因此，為了您和所有人的利益，請經常洗手並消毒。 您可以漱口消毒液（例如，Listerine或過氧化氫），以消除或減少可進入喉嚨的病毒量。 這樣做可以在病毒進入氣管然後進入肺部之前將其清除。 消毒經常觸摸的東西：手機，鍵盤，鼠標，汽車方向盤，門把手等...。 剛剛發送給我們，我們希望與大家分享這些知識和建議。 請同樣做並保重！

如果想打疫苗的參考一下 國際四大醫學期刊之一的《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine） 整理了關於疫苗的Q&A，讀者可以參考後，與自己的醫師根據自身狀況討論，再決定是否要/是否可以施打疫苗。 首先要知道，目前市面上可以施打的疫苗大致上可以分成兩個種類，mRNA疫苗跟腺病毒載體疫苗。 輝瑞/BioNtech與莫德納疫苗屬於mRNA疫苗，注射後，mRNA被注射部位的巨噬細胞吸收，並指示這些細胞製造棘蛋白，棘蛋白就會出現在巨噬細胞表面，誘導身體起免疫反應。 AZ疫苗跟嬌生疫苗則屬於腺病毒載體疫苗，是由實驗室中提取新冠病毒的DNA序列，讓其穩定後由腺病毒攜帶，注射疫苗後，腺病毒無法複製，但其遺傳物質可以進入宿主細胞轉換成mRNA，製造出棘蛋白抗原，引起宿主反應，過程模擬Covid-19的自然感染機制，抗體跟細胞免疫都會被誘發。 Q: 疫苗能持續多久？需要補打嗎？ 由於疫苗測試從2020年夏天才開始，疫苗保護力可以持續多久尚沒有明確的資訊。 以莫德納疫苗的第一期試驗為例，試驗結果表明抗體大約能持續四個月左右，滴度會隨時間過去輕微下降。（注射時間愈長，免疫效果愈弱） 由於尚未確定疫苗可持續的時間，目前不建議增加劑量或補打。不過各大藥廠的確正在研發加強劑量的疫苗，以及針對變種病毒進行防護的疫苗。 Q: 接種了疫苗，就不會把病毒傳給別人了嗎？ 新興證據表明，已接種疫苗者「較不容易」把病毒傳染給別人。 在以色列進行的大型研究中發現，已接種者無症狀感染病毒的機率比未接種者減少了90%。此外，在接種疫苗後仍被感染的人群中，病毒量似乎也比未接種者來得低。嬌生疫苗的研究發現接種後第29天，接種疫苗組出現18例無症狀感染，而安慰劑組則是50例，也就是疫苗組少了66%。 可以合理假設，無症狀感染數少，病毒傳播的機率就會降低 （無症狀者會到處跑，所以傳播機率高）。這讓人看到疫苗抵禦病毒感染跟減少傳播的希望，而疫苗政策背後的動機，也多是為了控制傳染數。 即使疫苗降低了病毒傳播的可能性，我們不能說「打了疫苗就不會傳給別人」，因為保護效果永遠不會達到100%。 因此，在新病例減少，而且大部分人都接種疫苗以前，政府單位有責任繼續向大眾強調，接種了疫苗不代表其他的防護措施就不需要了，在公共室內空間仍應繼續戴口罩，保持社交距離、不去人多的地方仍是重要且必須遵循的政策。 Q: 疫苗真的安全嗎？過了幾年會不會有後遺症啊？ 無奈的是，由於疫苗發展進行時間很短，目前只有幾個月的時間研究後續，而不是好幾年。 輝瑞跟莫德納的疫苗試驗都是從2020年夏天開始，嬌生則是2020年9月才開始。不過以過往其他病毒的疫苗為例，嚴重的不良反應通常會在幾天或幾週內就發生。 幸運地是，根據長期研究的結果，目前世界上大部分疾病的疫苗長期副作用非常少見，當然新冠疫苗的長期副作用要等到數年後才能確定。接種疫苗後病人的資訊都會被蒐集並集中分析。 Q: 針對不同族群，是否有建議施打的疫苗品牌？ 目前輝瑞疫苗可以讓16歲以上人群施打，而AZ、莫德納和嬌生則是18歲以上人群才能施打。 一開始疫苗很少的時候，醫界呼籲所有成人都可以施打各牌疫苗，不過現在已經開始有比較明確的建議，尤其是AZ和嬌生疫苗施打者，都有部分被誘發血栓性血小板減少症（TTS）的症狀，尤其年輕女性出現此狀況的機率特別高，因此臨床醫師建議50歲以下的女性最好使用輝瑞或莫德納等mRNA疫苗。 而對於施打mRNA疫苗者，一旦施打了第一劑，就應該按照醫生給予的第二劑預約時間施打「相同品牌」的第二劑疫苗。現在完全沒有關於第一劑和第二劑使用不同廠牌疫苗的安全報告。 不過CDC表示若真的無法獲得第一劑使用的廠牌時，只要與第一劑施打時間間隔28天以上，就可以使用不同廠牌的mRNA疫苗。雖然仍應該「盡可能」不要使用不同廠牌的疫苗，但如果同是mRNA疫苗「理論上」是可行的。而對第一劑mRNA疫苗有嚴重過敏反應者，CDC建議在醫生監控下給予嬌生疫苗進行第二劑施打。 Q: 打疫苗有禁忌嗎？ 目前施打Covid-19疫苗唯一的禁忌，是已經知道自己對疫苗成分有超敏反應的人不能打。CDC明確指出禁打疫苗的族群如下： 先前施打Covid-19疫苗或曾服用任何疫苗成分後，出現嚴重過敏反應者 先前施打Covid-19疫苗時，出現立即性的過敏反應（不管嚴重程度），或對任何疫苗成分有過敏史者 對任何其他疫苗/注射療法曾有過過敏史者，則不在禁打疫苗之列，但有過敏史者應該由醫療人員在施打Covid-19疫苗後密切觀察至少30分鐘。如果有人在施打第一劑mRNA疫苗後出現嚴重過敏反應，則不應該再施打第二劑mRNA疫苗。不過，建議四週後可以在嚴密監控下施打嬌生疫苗。 而如果在施打第一劑mRNA疫苗後，出現嚴重疼痛，或其他非過敏性症狀，則必須自己決定是否要施打第二劑。醫生不會禁止，但第二劑的副作用可能會更嚴重。（不過要注意，曾經感染Covid-19的人通常會回報第一劑的副作用比第二劑更嚴重，這很可能是因為他們的免疫系統已經準備好要對付Covid-19疫苗）。 如果擔心第二劑疫苗的副作用很嚴重，一種解決方法是在施打完第二劑，疼痛開始發作時就馬上服用布洛芬 （ibuprofen） 或醋氨酚 （acetaminophen） 等止痛藥。不過不建議在施打疫苗前就進行投藥，因為理論上它們會減弱疫苗引發的抗體反應，讓產生抗體的效果變差。 用於治療Covid-19的單克隆抗體 （monoclonal antibodies） 或恢復期血漿 （convalescent plasma） 可能會降低疫苗的效用。任何曾經接受這些療法的人必須至少等90天以上再進行疫苗施打，考慮到這段時間這些療法會進入半衰期，而已得過Covid-19的人三個月內再度被感染的機率也極低。這一建議已被加到CDC指南的臨床考量中。 Q: 孕婦或哺乳婦女可以施打疫苗嗎？ 孕婦和哺乳者出於安全考量都沒有被包含在Covid-19疫苗試驗中，因此沒有相關的安全數據。然而CDC建議醫療系統可以提供孕婦和哺乳者施打疫苗的機會，而這兩個群體可以自己決定是否要施打。美國婦產科醫學會 （American College of Obstetricians and Gynecologist） 和母嬰醫學會 （Society for Maternal-Fetal Medicine） 都同意這個觀點，而這兩個學會都是婦產科界的權威。目前輝瑞針對孕婦研發的疫苗已經在試驗階段。 而嬌生在疫苗試驗階段同樣排除了孕婦、哺乳婦女，以及近期有懷孕計畫的婦女。在研究過程中，有8名婦女懷孕，疫苗組跟安慰劑組各4名，兩組都有出現少數妊娠不良反應，但是樣本實在太少，很難說是由於疫苗或研究引起的。 不過由於年輕婦女較可能出現血栓反應，而且懷孕期間發生血栓的機率本來就很高，歐美醫界目前偏向給予懷孕跟哺乳婦女mRNA疫苗，而非AZ或嬌生疫苗。 理論上，mRNA疫苗不會對懷孕婦女、發展中的胎兒或者哺乳中的嬰兒造成傷害。 懷孕的大鼠在接受莫德納疫苗後，也沒有出現與胎兒或胚胎發育有關的隱憂。而懷孕期間接種疫苗的一項潛在好處，是抗體可以經由胎盤傳給胎兒，這也是建議孕婦可以接種百日咳疫苗的主因，最新的病例也表明Covid-19抗體確實可以透過胎盤傳給肚子裡的胎兒，理論上也能保護新生兒免於被感染。 孕婦必須知道懷孕期間感染Covid-19或流感，重症的機率特別高。孕婦可以根據這項事實，自己感染Covid-19的機率（例如工作性質），以及目前已知的疫苗風險（雖然資料很少）自己判斷是否想要接種。不過，接種疫苗仍應是孕婦的選項之一，畢竟過去也未曾限制孕婦施打流感疫苗，孕婦應該跟婦產科醫師充分討論所有有關問題與疑慮再下決定。 Q: 如果我已經出現相關症狀，或病得很重，還可以接種疫苗嗎？ 如果你已經出現Covid-19相關症狀，或病得很重，則不能接種疫苗，需要推遲到康復以後再進行接種。不管懷疑是Covid-19感染，或者跟Covid-19無關，只要有疾病症狀，都最好先不要接種。不過，患有慢性病且症狀穩定的人則可以接種。例如患有慢性阻塞性肺病 （COPD）、長期呼吸困難或發炎性腸道疾病 （IBD），以及有腸胃道症狀的人，是可以施打Covid-19疫苗的。當然，在施打疫苗之前必須跟醫師進一步討論可能的疑慮。 Q: 我很害怕疫苗的副作用，怎麼辦？ 止痛藥跟退燒藥，例如布洛芬跟醋氨酚可以有效控制疫苗接種後的副作用，包括注射部位疼痛、肌肉痛跟發燒等。 但是這些藥物建議在注射結束後出現症狀時再使用，不要在注射前「預防性投藥」，以免使抗體效果下降。由於仍有少數的過敏風險，疫苗施打的場所必須嚴格注意並有辦法評估及治療可能造成生命威脅的過敏反應。 Q: 我曾經跟確診人士近距離接觸，趕快打疫苗可以避免感染嗎？ 很遺憾，目前沒有任何證據表明與確診個案接觸的人，緊急接種疫苗可以預防感染。由於Covid-19的平均潛伏期為5天，疫苗反應速度不太可能快到可以產生抗體。因此，曾經接觸過確診個案的人，應該好好完成14天的隔離，再施打疫苗。 Q: 我已經得過Covid-19又康復了，還需要打疫苗嗎？ 是的，你還是應該接種疫苗。臨床試驗中有一部分人已經有Covid-19的抗體，而疫苗試驗在這群人當中是安全有效的。 由於得到Covid-19再康復後，90天內再次被感染的機率非常低，有些Covid-19康復者可能希望推遲施打疫苗的時間，不過就算你希望可以早點打，這也不是禁止的。不過曾經接受單克隆抗體或恢復期血漿治療的患者則一定要等90天以上才能施打疫苗，因為這些治療方式可能會讓疫苗失效。 須注意的是，曾經得過Covid-19的康復者，在施打第一劑疫苗時，可能伴隨更明顯的全身性副作用，因為身體的免疫系統對此病毒並不陌生。這也表明曾經得過Covid-19的患者自身的免疫抗體是「主要的」，而疫苗則是「增強用」，因此有些學者認為曾得過Covid-19的康復者不需注射第二劑疫苗，但並非所有免疫學家都認同。目前，CDC仍然建議兩劑疫苗都要施打。 對於要不要打疫苗這件事，只能說避免大規模傳染需要一定人口接種，但由於疫苗上市後後續研究時間還不長，每個人應該根據本身的風險與身體因素，與醫師充分討論後再決定是否施打。 奧 （參考資料：The New England Journal of Medicine、CDC）

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

病毒性肺炎為什麼這麼難治療？ 這篇文章輕鬆易懂，對大家瞭解這次肺炎的真實科學問題很有幫助，也有助於你日常防護。 本文作者：薄世寧，北京大學臨床醫學博士，美國布朗大學公派訪問學者。國家突發事件緊急醫學救援現場處置指導專家。現任職於北醫三院重症醫學科，得到App《薄世寧·醫學通識50講》主理人。   文章題目：病毒性肺炎為什麼這麼難治療？ 你好，我是薄世寧，北京大學第三醫院ICU醫生。 今天，我和你說說病毒性肺炎為什麼這麼難治，ICU醫生是怎麼做的，以及最重要的，普通人應該怎樣更好的保護自己。   從SARS到新型肺炎，病毒性肺炎從未走遠   1997年，我有兩個最要好的同學，一起分到了北京，在同一所大醫院當醫生。他們是戀人，後來結婚了。聚會的時候，同學們就擠在他們那個狹窄的房子里，看他們的照片，有的是一起在森林里嬉戲，有的是一起坐在綠地上學習，有的是一起參加醫院的活動。生活就是這麼幸福，每個人都羨慕他們。   2003年，非典（SARS）來了。   女生在工作中被感染了，是那種傳染性最強毒性也最強的病毒，很多感染的人沒能救過來。   她越來越重。為了留住她，在搶救的時候，她的愛人，也就是我的這個男同學，摘下了口罩，給她做口對口人工呼吸，心外按壓。大顆大顆的淚就這麼一滴滴的順著他的臉流到了女生的臉上，然後又滴在白色的病床上......   很不幸，最後女生還是走了。   人類歷史就是一部悲壯的和病毒博弈的歷史，各種病毒引起的烈性瘟疫都給人類帶來了慘痛的記憶。遠的有天花、脊髓灰質炎（小兒麻痹症），近的有SARS、埃博拉、MERS（中東呼吸綜合徵）......   全球每年有291,000至646,000人因流感病毒相關的呼吸系統疾病而死亡。如果你覺得這些數字離你還是很遠的話，那麼你一定還記得有篇文章——《流感下的北京中年》——讓所有人知道了一個事實，不以為然的流感可能需要搶救，可能花費巨大，甚至可能致命。   而這一切，其實一直離我們很近。   為什麼病毒性肺炎這麼難治？   無論是非典肺炎、流感肺炎，還是今天的新冠狀病毒肺炎，儘管病原體不同，但它們都是病毒引起的肺炎，這三者的病理生理機制和臨床表現類似，治療方法也類似。可以毫無疑問的說，這三種病毒引起的感染，多數病人病情相對較輕，沒問題，休息、對症以後都會好轉，可以痊癒。只有那些發生了嚴重併發症，比如呼吸衰竭甚至多器官衰竭，導致病情危重的，才需要ICU收治進行搶救治療。   那麼，為什麼有些病毒性肺炎會導致這麼嚴重的後果？ 兩個關鍵原因： 首先，沒有特效藥； 其次，是人體的自我防禦能力降低了。   為什麼沒有特效藥？咱們需要先瞭解病毒和細菌的區別。   病毒學家可能會告訴你，二者大小不同、結構不同，和你說細胞壁、細胞膜、蛋白外殼、遺傳物質、DNA、RNA、逆轉錄、酶系統等等，這些都很重要。 但我只想告訴你一件事：細菌和病毒的區別，歸根到底在於能不能獨立生存。 多數細菌具有獨立的營養代謝系統，可以獨立生存，所以它進入人體後只是求「營養」，它不必非要侵入細胞內。   但病毒不同了，它要的不僅是「營養」。所有的病毒都沒有細胞結構，所以只能侵入其他物種的細胞內，借助其他物種的細胞加工遺傳物質，加工蛋白，不停的繁衍出下一代的病毒。   理解了這一點，咱們就很容易理解，為什麼嚴重的病毒性肺炎難治了。   如果是細菌感染，可以有抗生素。很多抗生素可以有效的「殺滅」敏感菌。對於常見的細菌感染，我們有藥。   但是研發抗病毒藥就太難了。   第一個原因，我剛才說了，病毒和細菌不一樣，它進入人體後，會鑽到細胞里，會把它的遺傳物質插入到細胞內的染色體上，所以能夠干擾病毒複製的藥，就難免會引起人的細胞功能異常。   第二個原因，病毒會快速繁衍，不停地發生突變，你剛研發出藥物，病毒又變了。   第三個原因，很多細菌在結構上或者代謝上具有一些相似之處，作用於一種細菌某個部位或者代謝環節的抗生素可以對其他的細菌有效。但是，病毒種類太多了，共性少，很難找到廣譜的抗病毒藥物。   這就決定了，對絕大多數的病毒感染，我們沒有特效藥。即便有了具有一定效果的藥物，對病毒起到的效果也僅是「抑制」，而且越在早期應用效果越好，後期應用效果並不理想。   那很多病毒感染，就像輕型流感是怎麼好的呢？ 對，靠的我們人體的自我防禦能力。無論有沒有藥，人體的自我防禦機制都非常重要。 應對細菌性肺炎，人體天然會有兩個基礎防禦： l  咳嗽、咳痰； l  白細胞尤其是其中的中性粒細胞增高。   咳嗽、咳痰是為了排出痰液、壞死物質、甚至病原微生物。在我們ICU，評價病人預後一個關鍵指標就是病人咳痰是否「有力」，有時候，咳痰的重要性甚至超過了用抗生素。 白細胞增多，尤其是中性粒細胞增多，也是細菌感染時機體重要的防禦機制，是為了增加殺菌的力量。 但是，你注意到沒有，新冠狀病毒肺炎病人的主要症狀是發熱，乏力，乾咳。化驗檢查：白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少。   乾咳，意味著雖然人體啓動了咳嗽反射，想要把病毒或者壞死物質排出體外。但是，狡猾的病毒藏匿在了細胞里。氣道內分泌物少，痰少，雖然可以經過咳嗽將一部分病毒隨著飛沫排除體外，但是這也恰恰滿足了病毒為了繁衍自己，加快傳播的本性，並不能有效的去除病原體。所以肺泡細胞不斷受到攻擊，但是人體卻很難通過咳痰，把它們有效的排出去。   咳不出來，再加上對抗病毒的部隊——淋巴細胞又減少，這兩種關鍵的防禦能力下降了。病毒不斷地複製並且侵犯細胞，嚴重的病例，在兩三天之內，病人的大部分肺泡細胞都被攻陷，X-線下或者CT下，顯示為「白肺」。 三、醫生怎麼治？ECMO是治癒病毒性肺炎的終極武器嗎？   那麼，醫生怎麼治療這種嚴重的病毒肺炎呢？   首先，給予抗病毒藥。雖然不是特效，但是這個時候能起到一定的效果就一定用，任何能幫到病人的，都會考慮到。   同時，霧化吸入干擾素，增加抗病毒的能力。合併有細菌感染的時候，還會用到抗生素。肺部病變進展迅速的時候，會用到激素，減輕局部的炎症反應。   然後，嚴重病例，就是針對各種併發症進行處理了。   @如果病人呼吸衰竭，我們就用呼吸機，用正壓把氧氣打到肺裡面。 @病人腎功能衰竭了，我們還有辦法，可以用CRRT，也就是一台人工腎臟，幫助病人清除毒素，脫水。 @如果病人凝血垮了，可以補充新鮮血漿和凝血物質。 @如果病人的呼吸衰竭進一步加重，當呼吸機給純氧也不能滿足的時候， 我們還有ECMO，也就是一台體外的「心肺」，可以把病人的血在體外加上氧，排出二氧化碳，再把新鮮的血液打回到人體。   前段時間，有報道說用ECMO成功救治重型新冠狀病毒肺炎。這是不是意味著ECMO是治癒病毒性肺炎的終極武器呢？ 我必須告訴你，不是。為什麼呢？因為所有這些最前沿、最高端的救命設備，起到的作用都是支持。 呼吸機支持肺，讓肺休息，等待自愈； CRRT支持腎，替代腎臟的功能，等待自愈； ECMO，是對心臟和肺，最高級別的支持。   所有這些治療的目的都是為了跑贏病毒的複製，讓人體免疫系統重新獲得優勢。換句話說，先把命保住，給自我修復贏得時間，創造條件。這個時候不僅需要有力的醫療，更到了拼人體免疫力的時候了！   講到這，你一定還在擔心著最開始病例里提到的男同學，他一定也會被傳染了吧？因為當時的病毒傳染性太強了，這麼口對口人工呼吸，很難幸免。   萬幸的是並沒有。連發燒連咳嗽沒有，男生一點事都沒有。   當然了，這是極端場景下的極端案例，絕對不鼓勵任何人在如此烈性的病毒面前嘗試不做防護。切記！切記！   他為何在如此烈性的病毒面前保住了自己，其實已經不重要了。你只需要記住一件事，維護良好的人體免疫才是正途。   四、健康的底層邏輯：人體免疫   在病毒肆虐的當下，迅速的提升免疫力是不太可能了，沒有任何可以快速提升免疫力的食品、保健品。   我們普通人，應該怎麼辦？我送你三個詞：加強防護，好好睡覺，平和心態。   關於第一點我就不再多說了。相信這幾天你學到的自我保護知識，超過了有史以來你學到的所有關於自我防護知識的總和。我只強調，去人口密集又通風差的地方，比如乘坐公共交通工具，去醫院，一定要正確佩戴口罩。我說的是正確佩戴口罩，不是說戴口罩，很多人不會戴口罩。要勤洗手，不要用臟手去摸臉，揉眼睛，擦嘴，摳鼻子，這樣很容易把臟手上的病毒代入人體。還有就是少聚會。這個時候沒有任何聚會比健康更重要，居家就是最好的防護。   第二點，好好睡覺。熬夜對於人體免疫系統的降低具有「立竿見影」的效果。熬夜會影響人體生物鐘、影響免疫系統的反應能力和防禦能力，研究表明連續缺覺一周還會對700多個對健康至關重要的基因產生影響，繼而對健康產生長期的影響。 良好的睡眠可以增加我們對抗感染的能力，我們有個常識，生病之後會困倦，在以前我們會認為這是疾病分泌的疾病因子直接導致的，但是最新的研究表明，這其實更是一種人體的自我修復，在其他物種體內發現了一種叫做nemuri的調控睡眠的基因，這種基因可以指導大腦合成抑菌肽，增加抵抗力和存活率，還促進睡眠。這可能才是睡眠增加的真正驅動力，睡眠不僅是生理規律，更是自我修復和對抗感染等疾病的需求。 所以特殊時期，保證每天7-8小時的良好睡眠比什麼都重要。   最後，平和心態，學會微笑。 緊張、不安、焦慮，這些心理變化會通過植物神經系統和內分泌系統，影響我們的免疫力，免疫系統抵抗病原體的能力就會降低，更容易受到感染。 同時，劇烈的心理變化還會引起很多心身疾病，比如失眠，頭痛，血壓波動，胃部不適，腸道功能紊亂等等。這些疾病又進一步削弱機體抵抗力。   在面臨病毒威脅的時候，作為普通人，我們能做的就是通過加強自我防護，通過良好的睡眠，平和的心態，保護好自己的免疫系統，剩下的，就交給公共衛生管理人員和醫生吧。   寫在最後，我們已經開始收治疑似的危重病例了，同時，也在時刻準備著替換支援武漢的同事們。連夜趕出來這篇稿子，接下來可能沒太多時間叮囑更多了。病毒肆虐，做好防護，希望每個人都好好的。

轉貼:郭漢聰牙醫師 我是牙醫師，但是我拒絕幫患者塗氟。 十幾年前有一種口服的氟錠，利潤很好。我直覺上認為不妥，於是我拒絕開這種藥給小朋友患者，我一直都懷疑氟可能是一種毒素。 . 後來，不知怎麼了，我開放給嚴重蛀牙的小朋友局部塗氟，但是近年來，我越來越覺得不妥，於是連塗氟我都全面拒絕了。 . 氟是一種神經毒素！能避免就要避免！自來水一定要過濾！ . 除了不賺塗氟的錢之外，我還不賺【初診全口照X光】的錢。須知輻射線會致癌，除非絕對必要，不應該照射X光。大多數牙科的檢查，用洗牙機或探針就能找出病灶，不需要照射X光，尤其是小孩，最怕X光傷到脆弱的甲狀腺。 . 另一種錢我也不賺，那就是嘉義市政府補助低收入戶全口活動假牙免費安裝。為什麼？第一，我發現很多並非低收入戶，是偽造的。第二，很多已經有假牙了，純粹是為了貪小便宜來做第二副。這種浪費公帑的事我不幹，所以我就不再跟市政府續約了。 . 最後再提一個我不賺的錢，那就是牙齒漂白。漂白會傷害牙齒，而且一段時間後會再氧化回來，必須定期不斷漂白。而不斷漂白的後果，牙齒就會脆化，牙髓神經也會受傷壞死。道理跟衣服漂白一樣，經過多次漂白後，衣服會脆化。 補充： 最近又舊調重彈，小學又開始流行“溝隙填補”。溝隙填補就是去填補牙齒的發育溝。這些溝的寬度很小，比牙刷的刷毛還小，牙刷根本無法清除裡面的汙垢、細菌。這就是溝隙填補的理論根據。但是大家都忽略了後遺症。因為只要你施予人工填補材料，就一定要面臨材料老舊的問題(有效日期)，也就是說，經過幾年，材料就會產生滲漏，造成2度蛀牙。那時候你必須再開挖，挖掉舊的補上新的。但是在開挖的過程中，你必須先磨掉一些感染與汙染的部分，才能補上新的材料。於是一次又一次，開挖、填補、開挖、填補，蛀洞越來越大(俗話說：越補越大洞)，最後必然傷害到牙髓神經，造成牙髓炎，接著做根管治療，套假牙。哇！賺翻了！ . 為什麼我要反對溝隙填補？除了越補越大洞的問題外，我們在臨床上可以看到很多窩洞雖然有黑點，但是一輩子都不會再擴大，這種輕微蛀牙最後都像死火山一樣不再活動。如果你不去動它，它一輩子就是那幾個黑點或黑線，永遠不必面臨材料更換或2度蛀牙的問題。 . 我的結論是：可能繼續進行的蛀牙才需要填補，不能看到黑點就填補(看到黑影就開槍)。而且填補就要正規的填補，不要巧立名目，搞一些預防性的溝隙填補。你要給牙齒機會去免疫、去再鈣化、去變成死火山。 https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=762039910497091&id=100000732683536&sfnsn=mo&mibextid=hubsqH 2023年2月---兒童塗氟濃度由8500ppm調整為22600ppm。 氟毒是會累積的！我驚呆了！😱😱😱 想給小孩「塗氟」或使用「漱口水」的家長可以研究一下，這2項目從幼兒園就開始實施，從2023年2月開始，兒童塗氟濃度由 至少8500ppm調整為 至少22600ppm，調整了2.6倍多(沒有看到上限的規定)，氟是一種毒素，無論怎麼說服大家少量也是毒，國家環境毒物研究中心更提到氟素是會累積在骨骼的！ 衛福部網址：https://dep.mohw.gov.tw/DOOH/cp-6543-71336-124.html 國家環境毒物研究中心網址： https://nehrc.nhri.edu.tw/2021/04/20/%e6%b0%9f%e3%80%81%e6%b0%9f%e5%8c%96%e6%b0%ab%e8%88%87%e6%b0%9f%e5%8c%96%e7%89%a9/ 健康1+1：牙膏裡的氟有害？ https://www.youtube.com/live/HvWJ7fIHASQ?si=ShRZoDwiIYkg5qkH 水中氟專題： https://youtu.be/zf6UIrXGujc?si=mTxkFBp9w9baGwPU 郭漢聰牙醫師的分享： https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=762039910497091&id=100000732683536&mibextid=Nif5oz 【國家環境毒物研究中心】☠ 氟、氟化氫與氟化物 https://reurl.cc/MyZVz4 ▪️氟是一種自然生成的氣體，它會與金屬結合形成氟化物。 ▪️氫氟酸則被用來蝕刻玻璃，而其他氟化物則被用來製造鋼鐵、陶瓷、染料、塑膠及殺蟲劑。 ▪️氟化物常被加入飲水及各種口腔產品中，包括牙膏以避免齲齒。 ▪️氟化物會從火山及工廠被釋放出來，並隨著風及雨水進入附近的水源、土壤或食物來源。 ▪️氟化物會累積在動物骨骼及外殼內。 ▪️會經由以下方式暴露到：藉由接觸含有這些化學物質的空氣、食物、飲水及土壤。居住在自然生成氟化物的社區。在使用氟化物物質的工廠工作。 ▪️高劑量的氟化物會傷害健康。 ▪️若成人暴露高劑量的氟化物會增加骨密度，然而若暴露的劑量夠高，這些骨頭會變得更脆更易裂。 ▪️暴露到極高劑量氟化物的動物會使得生育率降低及精子與睪丸的損傷。 ▪️未發現氟化物與癌症風險的關聯性。 ▪️IARC認定氟化物並非人類致癌物質。 ▪️8歲前吃入或喝下過多的氟化物會造成牙齒外觀的變化，這樣的症狀稱為氟牙症，在高濃度的氟化物下，牙齒會變得脆弱且有時會斷裂。 ▪️當孩童吞下含有氟化物的牙膏、凝膠、漱口水…等口腔產品就有可能暴露於高劑量的氟化物。 ▪️可測量尿液中氟化物的含量，但檢測必須在暴露後快速進行，因為未儲存在骨骼中的氟化物幾天內就會離開身體，為了測量長期的氟化物暴露也會蒐集骨骼樣本。 ▪️U.S. EPA規定飲用水中含有的氟化物允許量最多不超過4 mg/L。公共健康服務部建議在飲用水內添加0.7~1.2 mg/L的氟化物。 本文重點 【氟、氟化氫與氟化物（fluorine, hydrogen fluoride, and fluorides）, CAS # 7681-49-4, 7664-39-3, 7782-41-4】，氟化物是一種會自然生成的化合物。低劑量的氟化物可以幫助避免齲齒；但高劑量卻會造成牙齒或骨骼的傷害。氟及氟化氫為自然生成的氣體，且會刺激皮膚、眼睛及呼吸道。 氟、氟化氫與氟化物 Posted on 2021 年 4 月 20 日 by 網站管理員 Fluorine, Hydrogen Fluoride, and Fluorides 氟是一種自然生成的氣體，它會與金屬結合形成氟化物。 氫氟酸則被用來蝕刻玻璃，而其他氟化物則被用來製造鋼鐵、陶瓷、染料、塑膠及殺蟲劑。 氟化物常被加入飲水及各種口腔產品中，包括牙膏以避免齲齒。 氟化物會從火山及工廠被釋放出來，並隨著風及雨水進入附近的水源、土壤或食物來源。 氟化物會累積在動物骨骼及外殼內。 會經由以下方式暴露到：藉由接觸含有這些化學物質的空氣、食物、飲水及土壤。居住在自然生成氟化物的社區。在使用氟化物物質的工廠工作。 高劑量的氟化物會傷害健康。 若成人暴露高劑量的氟化物會增加骨密度，然而若暴露的劑量夠高，這些骨頭會變得更脆更易裂。 暴露到極高劑量氟化物的動物會使得生育率降低及精子與睪丸的損傷。 未發現氟化物與癌症風險的關聯性。 IARC認定氟化物並非人類致癌物質。 8歲前吃入或喝下過多的氟化物會造成牙齒外觀的變化，這樣的症狀稱為氟牙症，在高濃度的氟化物下，牙齒會變得脆弱且有時會斷裂。 當孩童吞下含有氟化物的牙膏、凝膠、漱口水…等口腔產品就有可能暴露於高劑量的氟化物。 可測量尿液中氟化物的含量，但檢測必須在暴露後快速進行，因為未儲存在骨骼中的氟化物幾天內就會離開身體，為了測量長期的氟化物暴露也會蒐集骨骼樣本。 U.S. EPA規定飲用水中含有的氟化物允許量最多不超過4 mg/L。公共健康服務部建議在飲用水內添加0.7~1.2 mg/L的氟化物。 本文重點 【氟、氟化氫與氟化物（fluorine, hydrogen fluoride, and fluorides）, CAS # 7681-49-4, 7664-39-3, 7782-41-4】，氟化物是一種會自然生成的化合物。低劑量的氟化物可以幫助避免齲齒；但高劑量卻會造成牙齒或骨骼的傷害。氟及氟化氫為自然生成的氣體，且會刺激皮膚、眼睛及呼吸道。 一、什麼是氟、氟化氫與氟化物（fluorine, hydrogen fluoride, and fluorides）？ 氟、氟化氫與氟化物他們具有化學的相關性。氟是一種自然生成且帶有刺鼻氣味的黃綠色氣體，它會與金屬結合形成氟化物，例如：氟化鈉與氟化鈣的白色固體，氟化鈉易溶於水中而氟化鈣則反之。氟也會與氫氣結合形成一種無色的氣體─氟化氫，溶於水後則形成氫氟酸。 氟化物及氟化氫被用來製造特定的化學物質，氫氟酸則被用來蝕刻玻璃，而其他氟化物則被用來製造鋼鐵、化學物質、陶瓷、潤滑劑、染料、塑膠及殺蟲劑。 氟化物常被加入飲水及各種口腔產品中，包括牙膏及漱口水以避免齲齒。 二、氟、氟化氫與氟化物進入環境中如何變化？ 氟在自然環境中無法被分解，它只能轉變它的形式，氟會與土壤中的礦物質形成鹽類結晶。 氟化氫氣體會被雨水吸收，並進入雲層和霧中，形成氫氟酸降至地面。 氟化物會從火山及工廠被釋放出來，並隨著風及雨水進入附近的水源、土壤或食物來源。 在水中的氟化物會與沉積岩或土壤顆粒形成強力的連結。 氟化物會在植物與動物體內累積。在動物體內氟化物主要並不是累積在軟組織，而是累積在骨骼及外殼內。 三、我在什麼情況下會暴露於氟、氟化氫與氟化物？ 一般大眾會藉由接觸含有這些化學物質的空氣、食物、飲水及土壤而受到暴露。 居住在水源中含氟或自然生成氟化物的社區，可能會暴露於較高的劑量。 人們在使用氟化物物質的工廠工作或居住在附近，可能會暴露於高劑量。 四、氟、氟化氫與氟化物對我的健康有什麼影響？ 少量的氟化物可以幫助避免齲齒，但高劑量卻會傷害健康。若成人暴露高劑量的氟化物會增加骨密度，然而若暴露的劑量夠高，這些骨頭會變得更脆更易裂，提高骨折的風險。暴露到極高劑量氟化物的動物會使得生育率降低及精子與睪丸的損傷。 氟及氟化氫會刺激皮膚、眼睛及呼吸道。暴露到高劑量氟化氫也可能對心臟有危害，其通常在發生工安意外時。 五、氟、氟化氫與氟化物致癌的可能性有多高？ 對於居住在水源中含氟化物及飲水中天然氟化物較高地區居民的研究與另外兩項動物研究並未發現氟化物與癌症風險的關聯性。 國際癌症研究中心（The international Agency for Research on Cancer, IARC）認定氟化物並非人類致癌物質。 六、氟、氟化氫與氟化物對孩童的健康有什麼影響？ 在適當的使用下，氟化物是安全且有效避免及控制齲齒的方法。但在牙齒形成的期間（8歲前）吃入或喝下過多的氟化物會造成牙齒外觀的變化，這樣的症狀稱為氟牙症（dental fluorosis），在高濃度的氟化物下，牙齒會變得脆弱且有時會斷裂。 目前沒有發表關於低氟化物是否會造成人類的生育缺陷，且在動物研究中也未發現生育缺陷。 七、在家中如何減少暴露於氟、氟化氫與氟化物的風險？ 在家中，當孩童吞下含有氟化物的牙膏、凝膠、漱口水…等口腔產品就有可能暴露於高劑量的氟化物，父母應監督孩童刷牙或者是協助在牙刷上使用最多豌豆大小的牙膏及教導孩子們不要吞下這些口腔清潔產品。居住在水源中含有高劑量天然氟化物地區的人，應使用替代的水源做為飲水，例如：瓶裝水。 八、目前有任何的醫療檢驗讓我知道我已經暴露於氟、氟化氫與氟化物嗎？ 有檢測可測量尿液中氟化物的含量，這些檢測可確認你是否暴露到高於一般量的氟化物，但尿液檢測必須在暴露後快速進行，因為未儲存在骨骼中的氟化物幾天內就會離開身體；這樣的檢測並沒有辦法在醫生診所裡進行，不過可以在大多數的檢測化學物暴露的實驗室中施行，但尿液氟化物的檢測沒有辦法預測毒物影響的嚴重程度。在特殊案例中，為了測量長期的氟化物暴露也會蒐集骨骼樣本。 九、國內外法規 美國環境保護署(U.S. EPA)規定飲用水中含有的氟化物允許量最多不超過4 mg/L。為了避免蛀牙，公共健康服務部（PHS）從1962年開始，建議在飲用水內添加0.7~1.2 mg/L的氟化物。 美國職業安全及健康管理局（Occupational Safety and Health Administration, OSHA）設定每八小時或每周40小時的工作時間中，工作場所空氣中氟的標準為不超過0.2 mg/ m3，氟化氫不超過2 mg/ m3，而氟化物則是2.5 mg/ m3。 台灣勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準規定，氟在工作場所中八小時日時量平均容許濃度(PEL-TWA)為1 ppm，1.6 mg/m3，氟化氫平均容許濃度為3 ppm，2.6 mg/m3，氟化物平均容許濃度為2.5 mg/m3。 原文出處：ATSDR(Agency for Toxic Substances and Disease Registry) 原文連結：https://wwwn.cdc.gov/TSP/ToxFAQs/ToxFAQsDetails.aspx?faqid=211&toxid=38 翻譯連結：https://nehrc.nhri.edu.tw/wp-content/uploads/2023/06/FLUORINE_HYDROGEN_FLUORIDE_and_FLUORIDES.pdf 翻譯者：林俊呈(國立臺灣師範大學)/校稿：黃詠愷老師 審稿：國家衛生研究院國家環境毒物研究中心 江宏哲主任、黃柏菁助研究員、姚凡壹研究助理、徐如欣研究助理 重點摘錄：張惠華教授 氟騙局一書 克里斯托弗布萊森專訪 BBC前記者克里斯托弗·布萊森，在調查了大量美國官方和軍方在1997年後解密的文件後，2004年底出版了《氟化物騙局》一書。 在書中他詳盡描述了氟作為一種毒素，是如何在美國官方和軍方的共同努力下，進入人們日常生活的飲水和牙膏中的。 菲利斯繆倫尼克斯發現非常小劑量的氟化物造成實驗室動物…… 菲利斯繆倫尼克斯： 我們所看到的圖樣通常和我們 在其它神經有毒試劑所看到的一樣，那是眾所周知會造成💥過動症或記💥憶力問題或💥智商問題。 她的研究被接受出版的數天後 繆倫尼克斯博士被福塞斯牙科中心解雇了，自那時起她沒有得到任何補助來持續她的研究，她從一個在哈佛附屬研究機構，被業界資助的重要毒物學家，變成一個像是在曠野裡的聲音，自從她反對氟化物被公開 她就沒有收到任何補助或得到作為一個科學家的學術地位。 疾病預防控制中心(CDC)卻說飲水加氟是二十世紀 在公共衛生上十個最偉大的成就之一。 https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=pfbid0cWNoz23cMdpfsEFrnAotSeDsm997fQWT1BdzXDZUqfZUENgcpet7ZfREcYnr7F2Tl&id=100075737798503&sfnsn=mo&mibextid=RUbZ1f 牙膏裡面的氟有害?氟化物質致癌,損害神 經;松果體也被醫學界稱:第三隻眼,有什麼 奧秘。|(2023.04.14) 健康1+1·直播 https://www.youtube.com/live/HvWJ7fIHASQ?si=LrDhiT-QvZogcXSa 我們知道,在我們日常生活中的許多東西中,氟化物被加入牙膏和漱口水中。在一些國家,氟化物甚至被添加到飲用水 中。 但是,為什麼牙膏說不要吞嚥呢?這個獨特的元素會不 會有點有害?為什麼氟化物這個被科學界和醫學界廣泛接受 的東西會成為一個有點爭議的話題?這與我們的松果體和睡 眠週期有什麼關係? 轉貼：曼哈頓計劃解密：氟騙局 https://youtu.be/zf6UIrXGujc?si=pj-mNPBtdOyW744l 長久以來，電視廣告的宣傳、科學研究的報告都在告訴大眾"含氟牙膏能預防蛀牙"。這一觀點早已深入人心，從沒有人去懷疑過"主流媒體"和"專家"的可靠性。因此，人們"放心"地使用含氟牙膏護齒，牙醫也"盡職"地給牙病患者的牙齒塗氟防蛀。 這一切如此天衣無縫、滴水不漏，卻不料，隨著曼哈頓計劃(第二次世界大戰的"原子彈計劃")機密文件的解密，這個謊言終於被揭穿。 BBC(英國廣播公司)前記者克裡斯托弗·布萊森，在調查了大量美國官方和軍方在1997年後解密的文件後，2004年底出版了《氟騙局》一書。在書中他詳盡描述了氟作為一種毒素，是如何在美國官方和軍方的共同努力下，進入人們日常生活的飲水和牙膏中的。 "氟化物經常被當作老鼠藥用，他們想盡一切辦法，把它加到人們喝的水裡。"—克裡斯托弗·布萊森 氟的危害歷史 1764年，德國化學家馬格拉夫發現並製成了可以用來蝕刻玻璃的"螢石酸"。1771年，瑞典化學家捨勒對螢石酸做了系統的研究，但當時很多人並沒把它當作一種新酸，而是實驗中所用酸的副產品。當鹽酸被人們發現是氫和氯的化合物後，人們才意識到螢石酸是氫和另一種新元素組成的。但在分離氟單質的道路上，許多先行者中毒倒下了。 製成了無水螢石酸的法國化學家蓋·呂薩克和泰納爾的身體深受其害，瑞典的化學大師貝采利烏斯對此也是一籌莫展。直到1886年，法國化學家莫瓦桑用老師弗雷密的電解方法終於制取並收集了極為不穩定、難以控制的氟氣，他也因此獲得了諾貝爾化學獎。 氟氣是一種黃色氣體，它是電負性最高的元素，化學性質非常活潑，幾乎可以和世界上所有有機和無機物質發生反應，連金和鉑都不例外。所以，氟的毒性很大，腐蝕性極強，它的強氧化能力和熱效應以及反應生產的氫氟酸(HF，螢石酸)會極大地破壞人體組織和器官。 上世紀40年代，是美國工業戰後實現大躍進的時期，煉鋼廠、煉鋁廠、煉油廠都把氟當作重要的工業原料，而不可避免地產生了大量含氟廢料和廢氣，導致很多工廠中的工人和廠區周圍的居民，因為受到污染而向工廠提出訴訟。 美國原子能委員會1946年的一份報告上說：氟和皮膚中的水分反應可以產生氫氟酸，而氫氟酸有極強的穿透能力可以導致深度燒傷，難以治癒。而且在管道、閥門和其他設備上沉積的氟化物也極為危險，所以一定要盡可能不要呼吸、吞服或接觸。 1946年的美國原子能委員會，正準備接受已經完成製造原子彈的"曼哈頓計劃"所有資源，他們怎麼會那麼關心氟？事實上，從二戰開始，氟就被大量用於各種特殊軍事目的。 1940年，德國法本工業聯合公司建立了多個氟電解設備，開始大規模生產氟，其主要目的，就是為德軍最高統率部秘密生產新式炸藥三氟化氯。而在美國，氟被用來生產六氟化鈾，六氟化鈾被加熱後，可以被用於鈾235和鈾238的分離提純。可以說沒有氟，就沒有丟在廣島和長崎的兩顆原子彈。至今，氟的一個主要用途，還是用於核能工業中的鈾分離。 為了製造原子彈，美國製造了大量的氟。作為毒性最強的化學品，氟迅速成為危害工人和工廠周圍地區百姓的一個重要威脅。紐澤西州南部深水鎮的一些農民把當地杜邦公司的一家化工廠告上了法庭，因為這家為美國政府製造氟的工廠釋放的煙霧毀掉了他們的果園、農田和牲畜。 此事給生產氟的工廠敲響了警鐘，為了不被問責，許多工廠開始琢磨如何避免出現類似的情況。美國鋁業公司的首席科學家弗朗西斯·費裡給梅隆工業研究院的傑拉德·考克斯寫了封信，建議考克斯給氟說好話，提倡氟對牙齒的保護作用，並讓他推薦在飲用水中添加有美國鋁業公司出產的氟化鋁。於是考克斯在1939年提議，在公共飲用水中加入氟，以保護公眾的牙齒。 "公共關係學之父"愛德華·伯奈斯為美國煙草公司工作，曾在1916年成功完成號召婦女吸煙的項目。愛德華·伯奈斯曾說，"只要能讓醫生站到我們這邊，我們就能讓公眾接受任何觀念，因為醫生在公眾眼裡是最權威的，不管他實際上知道還是不知道。"這個擅長公關的學者，也給美國公共衛生部和紐約衛生局建議，利用牙齒健康和氟之間的關係來推廣氟的安全性。 作為羅切斯特大學毒物學系的系主任，曼哈頓計劃的首席毒物學專家哈羅德·霍奇對氟的毒性做了專門的研究，而他的研究報告早就足以把美國政府因為氟污染而告上法庭。但他所做的恰恰相反，為了維護氟在公眾心目中的形象，霍奇開始頻頻在電視上出現，向公眾說明氟濃度在1ppm以下是安全的。 在霍奇寫給曼哈頓計劃放射安全顧問斯坦福德·沃倫上校的信裡，他提醒美國政府應該開展"氟保護牙齒"的宣傳，來抵消氟污染所造成的恐慌。 在傑拉德·考克斯的提議下，在哈羅德·霍奇的保證下，在愛德華·伯奈斯的遊說下，氟被廣泛宣傳為一種在低濃度下對兒童十分安全的化學物質，而且它還對牙齒有好處。這種宣傳攻勢消除了許多醫生和專家的防備，讓他們認為氟既然對兒童都無害，對工人就更無害，從而不願在法庭上給工人佐證。這個辦法幫助美國的大企業免除了許多官司。 狄恩牙醫也發表了他的一篇關於氟的論文，說氟是使若干社區居民蛀牙減少的原因，把氟加入自來水和塗氟劑、吞氟錠變成了主流醫療蛀牙的方法。狄恩牙醫最後入主美國國家健康研究中心的牙科部門，該部門在過去60年來，鼓勵氟在預防蛀牙使用上簡直不遺餘力。與此同時，美國公眾開始從各位科學家嘴裡聽到這樣一個消息—"氟可以保護牙齒"。 即便是在哈羅德·霍奇的晚年，他還希望他的徒弟—菲洛絲‧木蘭妮克斯博士的研究能給氟提供更多正面的支持。起初菲洛絲對氟並不感興趣，因為除了從電視廣告上知道它對牙齒有好處外，她不覺得氟有什麼需要研究的。可是，菲洛絲最終的研究，毀了她和這個實驗室的前程—因為她發現的結果與希望恰恰相反。 菲洛絲發現，氟可以跨越實驗鼠的血腦屏障，影響到實驗鼠的大腦，進而影響到它們的行為。實驗結果顯示，氟對大腦和中樞神經都有損害。當時她的老闆對她說："你和50年來牙醫和其他人發表的研究—即"氟是有效而安全的"對抗，你肯定是錯的。如果你發表這篇論文，國家牙科研究所將不可能再給我們任何資助。" 當1990年的10月，菲洛絲到美國國家健康研究中心報告她用老鼠及最新的電腦分析技術測得的，無可置疑的氟中樞神經毒性時，當場受到非常多的科學家的質疑與攻擊。 事實上，當菲洛絲的論文發表在《神經毒物學和畸形學》上之後，弗西絲牙科研究中心便真的再沒和她續約，她最後甚至連工作都找不到。 　 從上世紀50年代起，美國開始在飲水中加氟，到了60年代，世界上許多國家也陸續開始在自來水裡加氟。 中國於1965年開始在廣州飲水中加氟，由於後來氟斑牙的大量出現，在1983年取消了。但加氟在美國一直長盛不衰，現在整個美國有66%的飲用水是加氟的。難以置信的是，飲用水加氟竟然被認為是20世紀公共衛生領域10個最重要的成就之一布萊森記者說，與其說飲水加氟是公共衛生領域的一項重要成就，不如說它是公共關係策劃領域的一次經典案例。 第二次世界大戰發展出的氟化物還有哪些呢？大家還記得「特氟龍」、「氟利昂」冷媒這兩樣東西嗎？早在特氟龍發明之際，質疑此材質在攝氏200度左右會分解成有毒物質的論說就已經出現，可是真相被掩蓋，到最近才被曝光。使用於電冰箱、汽車的有螢光綠的冷媒，也就是破壞地球臭氧層的罪魁禍首「氟利昂」，終於在幾年前也被禁掉了，只在黑市上還存在。這些氟化物，可讓那些像杜邦公司一樣的化學製造商飽賺多年。 一些積極從事環境保護的科學家，在最近幾年才理解為什麼這些氟化物未在他們的名單上出現─原來這些化工生產廠商隱藏了真相和氟對員工健康造成危害的實情。 氟的最終危害目標 松果體一直對直覺力和超感力有著關鍵的影響。但多數人並不知道什麼是松果體，而且他們的松果體也是休眠並萎縮的狀態。 人體的松果體(Pineal Gland)位於人腦的中心部位，僅有米粒大小，形狀就像一顆松果。科學家透過對人體大腦解剖和對現代胚胎學理論的研究發現，人類確實存在有第三眼，而在大腦中目前已經退化的松果腺體，就是人類神秘的第三隻眼所在之處。 有大量證據表明，松果體是有感光組織架構基礎的，而且有完整的感光信號傳遞系統，充滿視網膜色素的松果體常被人稱為"第三隻眼"。科學家發現，沒有眼睛的墨西哥盲魚