真的假的

繼台積電後，榮總醫療又淪外交籌碼？！ 今退輔會預算詢答，媒體報導「退輔會表示我國正在推動與美國退伍軍人部合作，未來3所榮民總醫院將配合規畫提供美退伍軍人醫療服務」，玉霞認為茲事體大，應先釐清此案的催生者是誰？是美方要求、還是退撫會提出？預算多少？明年並沒有編列，請問要挪哪一計畫的預算？3家榮總的醫療量能可以負荷嗎？ 李副主委表示之前美國眾議院退伍軍人事務委員會主席高野（Mark Takano）拜會退輔會，希望榮總參加美國在泛太平洋地區的醫療合作，將來是收取費的。 我提醒副主委各國間本就有醫療合作，且若是海上急救、人道考量、或緊急醫療，當然義不容辭，但如果要台灣提供美國退伍軍人醫療服務，恐有待商榷。首先，美國退伍軍人部年度預算2000億美元、照顧2300萬退伍軍人，預算是退輔會的45倍，為何還需台灣操心？ 其次，退輔會宣稱「我國醫療資源充沛，醫療價格合理」絕對是錯誤的認知，台灣的護理師已經夠血汗了！國際間都在搶醫療人力，台灣不該濫用，希望退輔會將合作計畫公諸於世，接受國人檢驗，不必打腫臉充胖子！ 台灣醫療費用比歐美便宜，那是建立在多少血汗醫護人力的犧牲和付出。舉例，現行護病比為1﹕6至10，國際是1﹕5至6，護理師每多照顧一人，病人死亡風險提升7%。台北市長柯文哲也說，台灣醫療量能之所以沒崩潰，是犧牲很多醫護人員換來的。 再者，2030健保大限就要到了，當健保大餅不夠吃時，就要挖民眾的口袋。所謂「加入泛太平洋醫療網絡」，具體內容為何？如何保證平等互惠？國際局勢不安，日本、韓國、菲律賓、新加坡都有美軍駐防，會不會合作協議簽下去，變成一個不平等條約，拖垮榮總？是否繼台積電被迫到美國設廠之後，台灣的醫療又要變成外交的籌碼？ 退輔會成立的目的在照顧榮民，多少榮民繳不出醫療費、看護費，多少榮民中低收入？多少病患要去榮總看病苦苦等候、一床難求？希望退輔會做好本務，不要未經評估就說要「全力配合」，隨口開支票容易，但醫護過勞與犧牲的事實，官員怎能視而不見，甚至忍心再增負擔？ #台商立委溫玉霞 https://youtube.com/@yuhsiawen

寶瑜寶瑜我跟你說 其實電商反而不是 初期賺比較多或後期賺比較少 這種絕對不是 絕對不是這個樣子 今天你要我們希望的是 找你一起來這個電商裡面希望你每一個月 我相信你應該希望你每一個月都是有穩定的 至少穩定的收入進帳吧 你不會希望說我這個月賺多下個月賺少 下下個月又多下下個月又變少 你應該不希望有這種事情發生吧 可是如果你今天單單只用銷售 賣東西這件事情來看待電商的話 那的確你會發生這種情況 我只要這個月我的客群多 我這個月我花了很多時間在銷售 我這個月比較得心應手 我比較有多的時間可以去經營分享 好那我這個月有可能我就會 因為我賣的東西多所以 我今天賺的就多 可是我有可能下個月比如說我工作比較忙 或是我那個月狀況比較不好 我心情不好 我沒有那麼多時間去分享我的產品 我沒有很賣力的賣東西 好會因為我下個月沒有賣力的在賣東西 我的收入又變少了 所以今天你的收入 假設你只單看銷售 賣東西這件事情的話 如果你只用這個概念去想電商的話 那你的確你就會一下多一下少 全部取決於你有沒有賣力的在賣東西 你有沒有客人上門

不要身在福中不知福 翁達瑞 / 美國大學教授 早上我貼了一篇文，評論這兩天在網路廣傳的一則新聞，內容有關日本的蛋價與所得。這則新聞被廣傳，顯然得到許多讀者的共鳴。 儘管有不少台灣人羨慕日本的蛋價，我還是要說台灣人不要「身在福中不服」。以下是我最近的親身經歷： 上星期，我在嘉義陪媽媽。午夜過後，右背部與右腹部發生激烈疼痛。原本以為忍一下就過去，未料躺下後疼痛更激烈，只好起身到醫院掛急診。 在嘉義基督教醫院，我大約等候了二十分就看到醫生。到醫院前我已在谷歌搜尋，判斷疼痛的原因就是腎結石。醫生的診斷和我的研判一致。 在急診室裡，我接受以下的檢查與治療： 1、軟針點滴注入止痛劑。 2、腹部超音波檢查（與嬰兒性別無關）。 3、腹部平躺與側躺X光掃瞄。 4、腹部斷層掃描。 5、驗血。 6、驗尿。 7、兩天的止痛藥與胃藥。 因為沒有台灣的健保，我全部自費，但不過付了台幣9619元（附圖一）。 因為是旅行急診，我在美國的醫療保險會給付這筆費用。我等著看美國經辦人員的驚訝眼神，有兩個原因： 一、在美國要做完以上的檢驗，至少需時三到五星期，因為都要排隊。美國人不會相信所有檢驗可在一夜完成。 二、同樣的診療與檢驗，美國醫院的收費大概金額相當，但會是美金計價。美國人也不會相信台灣的醫療費用如此低廉。 我這裡有一個對比：在這次回台灣之前，我家老闆剛在美國做腹部斷層掃描。醫院的收費是美金2519，而且要在兩星期前先預約。 離開急診室後，隔天我又回醫院門診看斷層掃描結果：果然腎臟的輸尿管有顆小石頭。看完診後，我對醫生與護士連聲道謝。 台灣的雞蛋或許真的比日本貴，但台灣的醫療費用卻遠低於歐美日，而且不用排隊、又有一流的醫療品質。 許多台灣人「身在福中不知福」，忘了世界上沒有完美的國家。雞蛋價格與醫療費用，何者重要不言可喻。

這不是轉貼文分享， 這是我群組朋友的教會一位女生的真實經歷。 在這2022年疫情很艱困時，把它紀錄下來。 她是一位台大醫院的護理師，因為疫情當下，她的工作加倍重，已連續工作好幾週都沒有休息，不僅沒休息，同事相繼確診隔離，甚至還來了一波離職潮（什麼最大？不做最大！！）😖 這一切的工作壓力都使得她最近一直處於憤怒、爆走的狀態下！ 這一天，她又累到在台大醫院的長廊下大爆走！！😡 突然有一個稚嫩的聲音喊住她，她一看，原來是坐在輪椅上約5歲的小男孩。 - 🙆‍♂️：姐姐，姐姐！你是基督徒嗎？ 👩‍🔬：我是啊！你....你認識我嗎？你怎麼知道？ 🙆‍♂️：我不認識你，但你剛剛在走路時，有天使在旁邊跟著你，他們在旁邊拍拍你喔！ 當這位護理師聽到小男孩提到“天使就在你旁邊”時，瞬間現場大哭起來，我想她是在哭~原來她不是孤軍奮戰的，她的情緒，她的無意識大爆走，是可以被理解的。她被小男孩的話安慰到了！ 🌈聖經希伯來書1：14「天使豈不都是服役的靈，奉差遣為那將要承受救恩的人效力嗎？」 👩‍🔬：你也是基督徒嗎？ 🙆‍♂️：我不是，但我看得到天使。 👩：真是抱歉！希望沒有嚇到妳，前陣子我兒子就說他突然可以看到天使，然後只要看到天使出現在某人旁邊，他就會跑去問人家是不是基督徒，我是覺得這樣很冒犯別人，但沒想到這些陌生人的回應都還蠻開心的耶！ 👩‍🔬：孩子生什麼病啊？ 👩：他上個月檢查出有腦瘤！ 👩‍🔬：謝謝你呀~小朋友，你也想要天使在你旁邊嗎？我把耶穌介紹給你，你們就可以成為好朋友喔！ 🙆‍♂️：耶穌我熟啊！每次我在病床不舒服時，耶穌就會過來陪我，然後我就睡著了，主耶穌還說要帶我去天堂，那邊很漂亮！比現在這裡更美，然後祂說會永遠照顧我！ 👩‍🔬：主耶穌有沒有說什麼時候帶你去天堂？ 🙆‍♂️：有啊，祂說兩個星期後，我就可以去天堂了。 男孩的媽媽在旁邊忍不住哭了出來，護理師又哭了一次！ 不要說這位親娘了，連我這位路人甲在電話那頭聽到這句話，淚流不止😭 世上有哪位母親當下可以忍受得住自己的兒子親口跟你說道別的日子？！ 我承認我辦不到，即使知道自己的孩子要去更好的地方，但要放手真的好難好難啊！ 🙆‍♂️：媽媽你不要哭，不要難過，主耶穌會照顧我，你就不用那麼辛苦了，而且主耶穌也說祂會幫助妳，會陪妳，妳不要擔心！ - 怎麼會有那麼貼心的安慰呢？ 我真的相信小男孩遇到了主耶穌，遇到天使，也看到永恆的天堂，要不然以一位五歲的男孩是不可能這麼有力量，這麼平安喜樂地，這麼有盼望地在面對自己的死亡，然後還可以安慰護理師和媽媽的心。 🌈聖經耶利米書29：11「耶和華說：我知道我向你們所懷的意念，是賜平安的意念，不是降災禍的意念，要叫你們末後有指望」 - 昨天2022年5月19日，疫情確診人數來到9萬，醫院只有更忙，壓力更大，而這位台大醫院護理師卻因為與男孩的相遇，使她的心情穩定許多，因為她知道她靠著祂那加給力量的，凡事都能做！ 至於那位小男孩呢？相遇之後，就......就再也沒有見到他了。 - 那位男孩意外地看見了天使，那位護理師意外地遇見了男孩， 我意外地從電話裡知道這個經歷，你現在意外地讀了這篇貼文， 有時候你的意外，其實一點都不意外， 因為上帝早安排好這局，讓你我看見祂的愛✌️

昨天談經濟學，今天談第一線醫療機構。 至少五天前，我就聽聞第一線的醫療院所，缺口罩的新聞。只有幾盒、每人一天一片。 後來衛福部發新聞稿，說口罩會給醫療院所、放心充足。我真的以為，這幾天，已經充足了。 但是，昨天不少網友留言，許多大型醫療機構，醫師護理師仍然卻口罩！我詢問了北醫、榮總、新光還有幾間的護理師朋友，她們分別說，一人一天一片、過年以來只進了一次、要重複使用或庫存量低...有護理師拿了家中放了七、八年已經泛黃變色的口罩出來用，還被病人詢問為什麼口罩顏色不同？(還有更誇張情形不表了) 其中一位朋友反應：「醫院幾乎每天都要跪求衛福部！」 查詢資料，至2月5日，全台尚有128家地區級以上醫院口罩庫存量低於安全儲備量！ 🔷 先看三項事實基礎： 日產約400萬片，中央政府三分之一給醫療防疫公務，約130萬片；三分之二供民眾使用，約270萬片。根據衛福部的名單、每天配發與實際郵差日送統計，日發約160萬片。疾管署2/5稱，1/31到2/5，已發255萬片口罩給醫療防疫需求。 三項事實衝突。 首先，270-160，民用的110萬片去哪了？ 其次，日供醫療用130萬片，然而1/31到2/5，僅提供255萬，剩餘又去哪了？ 中央統購後，還有些口罩去哪了？可以接受是統計誤差、或生產與釋出及配送時間落差、或者政府為了應急自行囤積，抑或是中央發了但是縣市政府作業遲緩？(台北市在2月3日稱釋出20萬片口罩，然7號、8號才真正開始配發。) 種種疑問，都需要政府三個字； 說清楚。 真的每日釋出130萬片給醫療及防疫公務？ 還是130萬片仍然不足？若130萬不足，就該調整，不僅配三分之一，而是配二分之一。 🔷 一群立委及官員呼籲大家不要買口罩，留給一線醫療人員。立委十分惡劣。 醫療院所必須口罩，早在政府扣下的三分之一範圍，普通人不到藥局買，就是下一個排隊的買走，頂多是留給病人，也不會分給醫院。 官員立委明明知道，還要欺騙民眾，藉機攻擊馬韓柯，噁心至極。與當初為了捍衛口罩禁止出口、要對「呼籲不戴口罩」提告的，幾乎是同黨、同一群人。 口水一堆，不如把配給立委的口罩捐給醫療單位。我身為議員，北市議會於過年期間配給一盒，也無更多，我尚未使用，拋磚引玉，明天捐給有需要的醫療單位。 🔷 我的建議： 政府應公開近半個月口罩生產及配給量，並落實配給醫療院所及防疫公務之口罩，必要增加配給之比例，至於民用部分，至少開放進口販售，解決短卻問題。恐慌只是一時，提高價格，減少搶購、增加供給。 政府也必須降低當前口罩廠的稅收或提供其他優惠，我與之毫無利益關係，只恐善心不能持久，有利才能擴大生產。

這一罵 罵的好！震驚衛生部部長、醫學院院長、醫院院長！ 所有人必須要覺醒！ 《現在醫院幾乎都是“飯桶”》 老中醫朱鶴亭大師，應邀到北京某醫科大學講課。 出席者，有衛生部長、各大醫學院的院長、教授及各大醫院的高級醫生好幾百人。  　朱大師一上台說：謝謝您們請我來分享，也謝謝您們出席聽我的課。在座的都是醫學界的精英，不是教授，就是博士。但我看，你們全都是“飯桶。”  台下一片   “噓哄”  笑聲後問大師:  為什麼這麼說呢？ 大師接又說：你們西醫不過是讀了點書，博士也不過是多讀了那么七八年的書，考了個試，就拿了個博士，也沒有啥本事的。所以，我看你們都是靠證書吃飯“飯桶。 ” 台下又  “哄” 的噓笑。  朱大師接著說：其實你們根本不會看病，你們治病的本事，頂多也是三分之一。 其它的就是科學家、工程師幹的事。 如果，今天醫院沒有科學家發明的儀器、檢測設備，你們什麼都不行。         此刻台下鴉雀無聲。      朱大師又繼續講：醫生治病救人，主要目的是治好病，那是最終的目的，而不是開口幾十萬，閉口幾十萬。 更可怕的是你們連看病都不會看，更不要說治病！ 一個病人進來，他問你：醫生，我得了什麼病？ 自己是醫生都不知，反問病人：你哪裡不舒服？病人說完，就開始寫幾個字 ，請上 醫用機查查去…… 　　“哄”  底下又噓聲一笑。  　 大師接著說：現在的病人去醫院看病，你們這些專家就拿起張紙，寫上X光、CT、驗血、驗尿，心電圖，腦電圖…等等， 患者在醫院轉了大半天，一大堆的檢驗，全部是儀器和操控員在忙，忙完一輪，結果患者拿了一堆檢查廢紙和片子回來了。 醫生拿起報告來看，哦！你的肺如何如何了，你的心臟怎麼怎麼地，你的哪裡又有甚麼甚麼問題啦… 等等， 然後按書上教的，哦，你要吃甚麼，甚麼藥，嗯，你一定要吃，而且堅持吃… 等等。 或對病人說:你要多注意…，常到醫院來檢查哦”患者就天天回去吃藥，3個月就就開始做手術  ！ 我說完了，你們說，你們是不是“飯桶”？  　此刻，台下鴉雀無聲。  大師站起來，舉起三隻手指：我們中醫看病，唯一的目的就是治病救人，而不是讓病人越來越嚴重。 是要讓病人有病進來，花最少的錢治好病出去； 我們中華醫學，診斷、開方，只是靠自己這三隻手指。  你們就沒有這個本事！ 離開了科學家發明的檢測儀，你們什麼本事都沒有，都是“飯桶”！ 朱大師說:   不信，現在就叫十個醫生上來，不管是教授還是博士…和我比試比試，你們十個人一起來，找十個病人來，到這台上。 也給我也找十個病人來，在這裡我能把十個人用三隻手指診斷出病症，而且我一個人把他們十個人都治好。 你們行嗎？ 如果不同意我的看法，敢和我比試的，就請舉手上來。  結果，沒有一個人敢舉手。  然後，爆發出熱烈的掌聲。  現實社會情況是： 現在醫院的精英都是飯桶，就是這些飯桶左右著病人的生死，醫生誤診了，醫院有法律顧問去跟病人打官司，最後病人因為有理卻沒有錢打官司。醫院無理卻有錢而勝訴，法官眼裡只認錢，法官連飯桶都不如。

法國的疥瘡奇蹟 今天早上國內媒體報導了有醫院爆發疥瘡的院內感染，由於疥瘡是傳染力很強的皮膚病，因此已經有數人確診，有許多人被「匡列」為感染高風險群。 疥瘡(Scabies)是藉由人疥蟎所引起的高度傳染性皮膚病，在人多的居住環境中非常容易傳播，所以長期照護中心、護理之家、醫院的住院病房、軍隊都可能爆發群聚感染。目前治療疥瘡的方法有外用藥膏，而唯一的口服藥Ivermectin已經在 107年 8月納入中華民國全民健保給付範圍。 對，你沒看錯，就是那個被美國醫藥當局不斷提出警告，說吃了會中毒的Ivermectin在台灣是有健保給付，合法治療疥瘡的唯一口服藥物。 Ivermectin(伊維菌素)在1987年上市使用，他是由一位美國和一位日本的科學家所發明。這兩位科學家也在2015年，因為發明這個可以治療河盲症以及許多寄生蟲疾病的藥物，與中國發明青蒿素的屠呦呦女士，共同獲得諾貝爾醫學獎。 Ivermectin(伊維菌素)是台灣合法可以使用，而且有健保給付，治療疥瘡的唯一口服藥物。唯一。 我確信ivermectin伊維菌素這個藥物，不會是某些媒體所宣傳的「有毒」。 關於伊維菌素用在治療疥瘡上，有一篇很有趣的醫學論文。2021年一月的英國皮膚醫學期刊British Journal of Dermatology，刊載了一篇來自法國的研究報告，裡面的內容是: 巴黎大學醫院的醫師們在2020年3月6日診斷了由一所位於巴黎郊區的A老人安養院轉到醫院皮膚科，罹患全身性疥瘡的66歲女性病人。醫師在第0天(3月6日)，第7天及第14天，每七天一次，每次分別給予病人0.2-0.4 mg/kg伊維菌素治療。 由於醫師們又在同一所A老人安養院裡，發現及診斷了另外3位住在不同樓層的老人家也感染了疥瘡，於是宣佈A老人安養院發生大規模群聚疥瘡感染。 這4位確定感染疥瘡的住民，與A老人安養院其他65位老人住民與52位工作人員，4位病人及117位接觸者共121人全部都在3月10日及3月17日，各接受了一次Ivermectin 0.2 mg/kg的口服藥物治療。A老人安養院共69位老人住民，他們的年齡中位數是90歲，78%是女性。 接下來Covid 19的疫情襲擊全法國，3月17日法國全國封城。 A老人安養院在2020年3月5日到5月15日間，一共有11位老人住民被確診或高度懷疑罹患Covid 19。沒有一位變成重症或死亡。 發表論文的皮膚科醫師找出全法國與A老人安養院類似大小，同時年齡層也相仿的其他45家老人安養機構(自177家中選出)，45家老人安養院住民總數3062人，年齡中位數86歲。這群住在類似安養院的3062位老人，在法國為Covid 19侵襲的同一段時間，有22.6%感染Covid 19，罹病致死率4.5%。 法國巴黎近郊的老人安養院，69位年齡中位數90歲的老人住民，在2020年3月到5月，第一波新冠肺炎疫情海嘯來臨全國封城的之前與當下，因為全機構每一個住民和工作人員為了治療疥瘡群聚感染，全部都使用了Ivermectin。結果7人罹患新冠，全部都沒有變成重症也無人死亡。相較之下，全法國其他住民人數與年齡相仿的其他45家3千多位老人，有22.6%感染，4.5%致死。 我想，對A老人安養院的所有住民與他們的家人來說，在新冠病毒席捲全法國的那個可怖時刻，這個數字，應該也算是個小小疥瘡治療奇蹟。它是不是奇蹟，奇蹟又是怎麼來的? 大家如此聰明，一定不必我說。

轉傳 工作忙到現在，終於能和大家說說話。 很感謝各界朋友不斷湧入的連署，現在已經突破六萬人。 與我合照的這位大哥，是一名英國籍的外配老公 他是我的病人，更意外的是術後才發現他也認識一些我的同事，於是我們也變成朋友。 像他這樣的外配，和許多的中配 都是我的患者，我都悉心照料，一視同仁。 但你們知道嗎？ 作為英國人，他的直系血親是沒有機會依親來台生活的，越南、西班牙、南非外配也都不行。 你們知道嗎？如果他要歸化台籍，還要考試，也要財力證明，還好他錢賺得不少。 但這些規定，只有一個國家不需要。 那就是中配。 這樣只對中配特別寬鬆的移民政策 其實早就已經造成很多問題： 無論是榮民總醫院看見的「粉紅收屍隊」 還是冒名看病、寄藥回國的亂象 都比想像中嚴重。 這也就造成依親的中籍家屬五萬多人 理論上應該花用每年2.9億的預算 卻實際上用掉了7億多。 很多人不曉得 中配的離婚率是40%，遠遠超過第二名柬埔寨的33% 以退輔會公布的數據 與中籍配偶結婚的榮民，死亡率更是其他外配老公的3.5倍。 而先與配偶離婚或喪偶後 再與另一位外國人結婚 就叫做－「連鎖移民」 2018年曾有新聞報導，短短八年內， 連鎖移民暴增67倍。 透過入籍年限縮短， 讓一對「原本與台灣毫無關係的某國夫妻變成台灣人」 從12年變為8年 第二位配偶能將自己的親戚都帶來看病的時間也提早了 我們不能毫無理由的針對特定人 但是，中配的離婚率最高 老公死亡率最高 連鎖移民最多 依親入籍條件限制除了年限之外最寬鬆 都是事實 而支持縮短的人「刻意不提」 為什麼呢？ 有更多朋友也提醒我國安的疑慮： 大部分中配都很好 但是中國的國家情報法規定 所有中國人民如果被國家要求收集情報 他們都必須配合 你想想看 他們其他的家人還在國內 就算他們愛台灣，但為了家人性命 是不是只能配合？ 很多人也以為，自費看病不就好了？ 事實上自費看病 多出來的錢也是流入醫院為主 少部分給開立檢查或治療的醫師當作業績 但是對早就超時工作的護理師、醫檢師、放射師都不會有紅利 就是加班而已 大部分人其實早就受夠加班 我們想回家 我們想放假。 希望有心推動的政黨 不要再拿人權當擋箭牌 難道照片裡我這位朋友就不需要人權？ == 我發起連署，也有職責「帶大家回家」 我會持續收集各方意見 反應給有心理解的委員知道 第二階段的戰鬥就是媒體報導 在228當天有至少四家做了影像報導 也有其他平面媒體披露 讓各政黨必須對這個議題回應 但是也許牽涉許多利益 有些政黨的回應讓人失望 我還是會等相關委員會有討論與協商後 持續告訴大家結果如何 如果結果真的不理想 我們就可能要考慮更直接的動作 和平但是堅定的表達訴求！ 所以，也請大家持續關心 我也會為大家更新法案在委員會裡的結果 == 其實，通盤檢討移民政策 針對國安做出合理的限制 而對沒有安全疑慮的國家 願意來台生育長居、增加新台灣人的人才數量的外配 則是適當鼓勵，讓他們能融入 這才是福國利民的政策 為什麼我們看到的，不是這樣全面性的政策 而是針對單一已經受到特別多優待的國家 一次又一次的放寬的法案呢？ 我也會嘗試在公共政策平台提出更全面的移民政策建議 屆時也希望大家能連署！ 謝謝大家。 == 很多朋友反應自己有長輩家人沒有在使用google帳戶，想寄紙本連署書給我 但當初利用google帳戶，就是排除「灌票」，一個人只能連署一次，來呈現真實的連署人數 才不會被人說話！ 所以暫時沒有收集紙本的規劃 謝謝你們。

一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

原來李家同院長有這樣的過去，我感動得流下淚來。 車票 撰文:李家同 我從小就怕過母親節，因為我生下不久，就被母親遺棄了。 每到母親節，我就會感到不自然，因為母親節前後，電視節目全是歌頌母愛的歌，電台更是如此，即使做個餅乾廣告，也都是母親節的歌。 對我而言，每一首這種歌曲都是消受不了的! 我生下一個多月，就被人在新竹火車站發現了我，車站附近的警察們慌作一團地替我餵奶，這些大男生找到一位會餵奶的婦人，要不是她，我恐怕早已哭出病來了。 等到我吃飽了奶，安詳睡去，這些警察伯伯輕手輕腳地將我送到了新竹縣寶山鄉的德蘭中心，讓那些成天笑嘻嘻的天主教修女傷腦筋。 我沒有見過我的母親，小時候只知道修女們帶我長大。 晚上，其他的大哥哥、大姊姊都要唸書，我無事可做，只好纏著修女，她們進聖堂唸晚課，我跟著進去，有時鑽進了祭台下面玩耍，有時對著在祈禱的修女們做鬼臉，更常常靠著修女睡著了，好心的修女會不等晚課唸完，就先將我抱上樓去睡覺，我一直懷疑她們喜歡我，是因為我給她們一個溜出聖堂的大好機會。 我們雖然都是家遭變故的孩子，可是大多數都仍有家，過年、過節叔叔伯伯甚至兄長都會來接，只有我，連家在那裡，都不知道。 也就因為如此，修女們對我們這些真正無家可歸的孩子們特別好，總不准其他孩子欺侮我們。 我從小功課不錯，修女們更是找了一大批義工來做我的家教。 屈指算來，做過我家教的人真是不少，他們都是交大、清大的研究生和教授，工研院、園區內廠商的工程師。 教我理化的老師，當年是博士班學生，現在已是副教授了。 教我英文的，根本就是位正教授，難怪我從小英文就很好了。 修女也壓迫我學琴，小學四年級，我已擔任聖堂的電風琴手，彌撒中，由我負責彈琴。 由於我在教會裡所受的薰陶，所以，我的口齒比較清晰，在學校裡，我常常參加演講比賽，有一次還擔任畢業生致答詞的代表。 可是我從來不在慶祝母親節的節目中擔任重要的角色。 我雖然喜歡彈琴，可是永遠有一個禁忌，我不能彈母親節的歌。 我想除非有人強迫我彈，否則我絕不會自已去彈的。 我有時也會想，我的母親究竟是誰,看了小說以後，我猜自己是個私生子。 爸爸始亂終棄，年輕的媽媽只好將我遺棄了。 大概因為我天資不錯，再加上那些熱心家教的義務幫忙，我順利地考上了新竹省中，大學聯招也考上了成功大學土木系。 在大學的時候，我靠工讀完成了學業，帶我長大的孫修女有時會來看我，我的那些大老粗型的男同學，一看到她，馬上變得文雅得不得了。 很多同學知道我的身世以後都會安慰我，說我是修女們帶大的，怪不得我的氣質很好。 畢業那天，別人都有爸爸媽媽來，我的唯一親人是孫修女，我們的系主任還特別和她照相。 服役期間，我回德蘭中心玩，這次孫修女忽然要和我談一件嚴肅的事，她從一個抽屜裡拿出一個信封，請我看看信封的內容。 信封裡有二張車票，孫修女告訴我，當警察送我來的時候，我的衣服裡塞了這兩張車票， 顯然是我的母親用這些車票從她住的地方到新竹車站的，一張公車票從南部的一個地方到屏東市。 另一張火車票是從屏東到新竹，這是一張慢車票，我立刻明白我的母親應該不是有錢人。 孫修女告訴我，她們通常並不喜歡去找出棄嬰的過去身世，因此她們一直保留了這兩張車票，等我長大了再說。 她們觀察我很久，最後的結論是我很理智，應該有能力處理這件事了。 她們曾經去過這個小城，發現小城人極少，如果我真要找出我的親人，應該不是難事。 我一直想和我的父母見一次面，可是現在拿了這兩張車票，我卻猶豫不決了。 我現在活得好好的，有大學文憑，甚至也有一位快要談論終生大事的女朋友，為什麼我要走回過去，去尋找一個完全陌生的過去？ 何況十有八九，找到的恐怕是不愉快的事實。 孫修女卻仍鼓勵我去，她認為我已有光明的前途，沒有理由讓我的身世之謎永遠成為心的陰影，她一直勸我要有最壞的打算，既使發現的事實不愉快，應該不至於動搖我對自己前途的信心。 我終於去了。這個我過去從未聽過的小城，是個山城，從屏東市要坐一個多小時的公車，才能到達。 雖是南部，因為是冬天，總有點山上特有的涼意，小城的確小，只有一條馬路、一兩家雜貨店、一家派出所、一家鎮公所、一所國民小學、一所國民中學，然後就什麼都沒有了。 我在派出所和鎮公所裡來來回回地跑，終於讓我找到了兩筆與我似乎有關的資料，第一筆是一個小男孩的出生資料，第二個是這小男生家人來申報遺失的資料，遺失就在我被遺棄的第二天，出生在一個多月以前。 據修女們的記錄，我被發現在新竹車站時，只有一個多月大。 看來我找到我的出生資料了。 問題是：我的父母都已去世了，母親幾個月以前去世的。 我有一個哥哥，這個哥哥早已離開小城，不知何處去了。 畢竟這個小城，誰都認識誰，派出所的一位老警員告訴我，我的媽媽一直在那所國中裡做工友，他馬上帶我去看國中的校長。 校長是位女士，非常熱忱地歡迎我。 她說的確我的媽媽一輩子在這裡做工友，是一位非常慈祥的老太太，我的爸爸非常懶，別的男人都去城裡找工作，只有他不肯走，小城做些零工，小城根本沒有什麼零工可做，因此他一輩子靠我的媽媽做工友過活。 因為不做事，心情也就不好，只好借酒澆愁，喝醉了，有時打我的媽媽，有時打我的哥哥。 事後雖然有些後悔，但積習難改，媽媽和哥哥被鬧了一輩子，哥哥在國中二年級的時後，索性離家出走，從此沒有回來。 這位老媽媽的確有過第二位兒子，可是一個月大以後，神秘地失蹤了。 校長問了我很多事，我一一據實以告，當她知道我在北部的孤兒院長大以後。 她忽然激動了起來，在櫃子裡找出了一個大信封，這個大信封是我母親去世以後，在她枕邊發現的，校長認為裡面的東西一定有意義，決定留了下來，等他的親人來領。 我以顫抖的手，打開了這個信封，發現裡面全是車票，一套一套從這個南部小城到新竹縣寶山鄉的來回車票，全部都保存得好好的。 校長告訴我，每半年我的母親會到北部去看一位親戚，大家都不知道這親戚是誰，只感到她回來的時候心情就會很好。 母親晚年信了佛教，她最得意的事是說服了一些信佛教的有錢人，湊足了一百萬台幣，捐給天主教辦的孤兒院，捐贈的那一天，她也親自去了。 我想起來了，有一次一輛大型遊覽車帶來了一批南部到北部來進香的善男信女。他們帶了一張一百萬元的支票，捐給我們德蘭中心。 修女們感激之餘，召集所有的小孩子和他們合影，我正在打籃球，也被抓來，老大不情願地和大家照了一張像。 現在我居然在信裡找到了這張照片，我也請人家認出我的母親，她和我站得不遠。 更使我感動的是我畢業那一年的畢業紀念冊，有一頁被影印了以後放在信封裡，那是我們班上同學戴方帽子的一頁，我也在其中。 我的媽媽，雖然遺棄了我，仍然一直來看我，她甚至可能也參加了我大學的畢業典禮。 校長的聲音非常平靜，她說︰「你應該感謝你的母親，她遺棄了你，是為了替你找一個更好生活環境，你如留在這裡，最多只是國中畢業以後去城裡做工，我們這裡幾乎很少人能進高中的。 弄得不好，你吃不消你爸爸的每天打罵，說不定也會像你哥哥那樣離家出走，一去不返。」 校長索性找了其他的老師來，告訴了他們有關我的故事，大都恭喜我能從國立大學畢業，有一位老師說，他們這裡從來沒有學生可以考取國立大學的。 我忽然有一個衝動，我問校長校內有沒有鋼琴，她說她們的鋼琴不是很好的，可是電風琴卻是全新的。 我打開了琴蓋，對著窗外的冬日夕陽，我一首一首地彈母親節的歌，我要讓人知道我雖然在孤兒院長大，可是我不是孤兒。 因為我一直有那些好心而又有教養的修女們，像母親一般地將我撫養長大，我難道不該將她們看成自己的親母親嗎？ 更何況，我的生母一直在關心我，是她的果斷和犧牲使我能有一個良好的生長環境，和光明的前途。 我的禁忌消失了，我不僅可以彈所有母親節歌曲，我還能輕輕地唱，校長和老師們也跟著我唱，琴聲傳出了校園，山谷裡一定充滿了我的琴聲，在夕陽裡，小城的居民們一定會問，為什麼今天有人要彈母親節的歌？ 對我而言，今天是母親節，這個塞滿車票的信封，使我從此以後，再也不怕過母親節了。