一位北醫畢業目前在紐約當住院醫師的張銘凱醫師寫照顧COVID-19經驗，寫得非常棒，跟大家分享這篇文章： [經驗分享] 我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU因此對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人，因此做個簡單的分享與教學，所以講解的對象應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些我可能覺得是一般臨床工作者應有的基本概念也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。 #流病學:相信台灣臨床醫生現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國之前CDC一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。 #臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒很多病人會有"味覺失調或消失"的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下CPK/Trop。這個病毒的潛伏期根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。 #抽血:CBC(不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia), 常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。 #影像:CXR bilateral infiltrations。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血上述markers等等就算PCR還沒有等到就可以很有把握診斷了。安排CT chest只會讓醫院感控暴露風險(因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要CT的人沒辦法照到) #氧氣治療方面:如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat.一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！sat keep不住就要early intubation。另外不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他prone，我看討論串好像台灣不是很喜歡prone因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。 #藥物治療: 1.我知道很多診所喜歡開類固醇給"感冒"的病人，但是絕對要避免因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其indication才用(例如septic shock等等)。 2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果LFT, CK允許可以考慮使用(lipitor 40 or 80, etc)。 3.Litonavir愛滋病藥物nejm已經發表確定沒用。 4.在美國我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)會影響lysosome fusion抑制病毒, 使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好但是我保持樂觀態度，那個研究病人量很少(n=21)，而且我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！ COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection所以還是要驗一下flu, 但是如果flu negative也不需要給tamiflu因為對covid無效。除了病毒還常bacterial superinfection，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT所以我們醫院現在給doxycycline。記得驗一下Urine Legionella因為跟covid一樣都常有GI症狀。 5.Remdesivir在美國第一個case就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了... 6.日本藥favipiravir聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。 7.很多COVID病人為什麼這麼sick，明明年輕人卻full blown ARDS比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab #Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。 #醫院管理：至少在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把COVID病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的至少從外面看進去可以知道病人好不好，而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調sedation or pressors等等就可以不用進入房間更改設定。 #國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費，而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完沒有再拉肚子，你也是當作好了不會再去驗糞便。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪([https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ](https://www.caltech.edu/about/news/tip-iceberg-virologist-david-ho-bs-74-speaks-about-covid-19?fbclid=IwAR1XVnPHq82gD97Y2Y06FkIFzAtNNfopnMgqa98fHAwX7WHzHGyBVbnZlIQ)) 個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過COVID的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是#緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要 ，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。 #後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日而已也沒有PM off)又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班取消我們的門診等等，我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

【重磅新聞！劍橋大學發表溯源新冠病毒的研究報告: 最原始毒株普遍存在于美國，中國流行的是變異毒株】 報告原文鏈接：https://www.cam.ac.uk/research/news/covid-19-genetic-network-analysis-provides-snapshot-of-pandemic-origins?from=groupmessage&isappinstalled=0 實錘了，新冠病毒起源于美國！ 劍橋大學研究人員發表在《美國科學院院刊》(PANS)上一篇針對新冠病毒溯源的研究發現，目前全球感染的新冠病毒實際上并非是同一種，而是變異分化成A、B、C三種類型，并且這三種類型的病毒在全球分布范圍不同。 研究人員通過繪制2019年12月至今年3月新冠病毒的基因發展史，發現了上述三種不同但又密切相關的病毒類型;然后通過在全球范圍內收集的160份感染樣本發現了不同類型的新冠病毒在全球傳播的軌跡。 讓人比較意外的是，A型--最原始的毒株，被認為是從蝙蝠傳播到人類中的新冠病毒祖先--雖然最先在中國被發現，但卻在美國最為普遍，研究發現有三分之二的美國樣本感染A型病毒，但其中受感染的患者大多數來自西海岸，而非紐約--紐約目前為美國疫情的“震中”，B類毒株是中國境內（即武漢）以及東亞地區的主要類型，C類病毒是歐洲主要類型，且在中國大陸沒有發現此類型的樣本。 By using genetic network techniques, researchers from Cambridge, UK, and Germany have reconstructed “early evolutionary paths” of COVID-19 in humans. Researchers revealed three distinct “variants” of COVID-19, which they labeled as type ‘A’, ‘B’ and ‘C’ .The research has found that the closest type of COVID-19 to the one discovered in bats – type ‘A’, the “original human virus genome” – was present in Wuhan, but surprisingly was not the city’s predominant virus type. Mutated versions of ‘A’ were seen in Americans reported to have lived in Wuhan, and a large number of A-type viruses were found in patients from the US and Australia. Wuhan’s major virus type, ‘B’, was prevalent in patients from across East Asia. The ‘C’ variant is the major European type, found in early patients from France, Italy, Sweden, and England. It is absent from the study’s Chinese mainland sample.

重要報導轉發……4/9/2020 剑桥大学昨天发表论文，认为新冠病毒A类是病毒爆发的根源，而A类集中出现在美国和澳洲，出现于武汉的病毒属于B类，是从A类变异而来。 这篇论文发表于美国科学院院刊，如果结论属实，对中国和全球华人都是一件幸事。 剑桥大学发表关于新冠病毒的几个变种和传播路径的研究报告。 报告指出，新冠病毒分三个变种：A、B、C。A类病毒更多发现于美国和澳洲的受感染者。A类在武汉只有极少案例，且来源于在武汉生活过的美国人。A类和从蝙蝠、穿山甲身上提取的病毒最为相似。研究人员称A类病毒为“爆发根源”（ “the root of the outbreak” ）。 B类毒株是中国境内（即武汉）主要类型，且并没有传播出东亚地区。 C类病毒是欧洲主要类型。亚洲地区的香港，新加坡，韩国皆有此类型。且没有在中国大陆发现。 研究人员认为，C类型毒株演化自B，B类型演化自A。 研究人员采用的研究方法，此前主要被运用于通过研究DNA来追踪史前人类的人口流动。此次是首次运用在追踪新冠病毒的传播路径（“These techniques are mostly known for mapping the movements of prehistoric human populations through DNA. We think this is one of the first times they have been used to trace the infection routes of a coronavirus like COVID-19.” ） 原文地址:https://www.cam.ac.uk/research/news/covid-19-genetic-network-analysis-provides-snapshot-of-pandemic-origins 论文今天发表在PNAS （美国科学院院刊），论文链接：https://www.pnas.org/content/early/2020/04/07/2004999117

👵 有 1 則查證表示這是真的 -------------- 一則關於這是真的的查證 🔎 此訊息正確敘述新冠病毒變種消息，但此變種並非近期"出現"。 ▶報導說，科學家們一直自由共享病毒的基因序列，這個序列如同其他所有病毒一樣，會經常突變。美國科學家海瑟廷（William Haseltine）表示：「病毒在一月中旬的某個時候出現了突變，使得病毒更具傳染力。這並不表示病毒更具致命性，但傳染力提高了約10倍。」(中央社) ▶斯克里普斯研究中心(Scripps)於6月12日確實發表D614G變種消息，但同時也指出各類數據比對，此變種可能是造成「義大利、美國等地區之前疫情大爆發」的原因。 【中央社】 （中央社華盛頓13日綜合外電報導）美國有線電視新聞網（CNN）報導，佛羅里達州研究人員認為，他們的實驗證明武漢肺炎病毒曾發生基因突變，使人體細胞更容易受到感染。 報導說，研究人員表示，這種突變是否會改變疫情發展，還須進一步研究；但至少有一位未參與實驗的研究人員說，可能已改變疫情的發展，而這也許足以解釋，病毒在美國和拉丁美洲何以造成這麼多病例。 【Scripps Research】 There has been much debate about why COVID-19 outbreaks in Italy and New York have so quickly overwhelmed health systems, while early outbreaks in places like San Francisco and Washington state proved more readily managed, at least initially. 📖 Mutated coronavirus shows significant boost in infectivity https://www.scripps.edu/news-and-events/press-room/2020/20200612-choe-farzan-coronavirus-spike-mutation.html 美國研究：武漢肺炎病毒突變 傳染力大幅增強 https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202006130236.aspx -------------- 你也查到了其他的論點嗎？歡迎回應在 https://cofacts.g0v.tw/article/1uyvi8kdzbqjd !

#口罩可以乾蒸嗎 #為何2月不行現在可以 #水鏡來告訴你 今天疾管中心宣傳口罩可以乾蒸，再重複使用 馬上有人找出2月衛福部食藥署建議不要乾蒸的資料 還有人把這照片放在爆料公社，很明顯要帶風向 有人酸因為唐鳳說可以乾蒸，所以政策就轉彎 不管別人怎麼說，包括這篇都是 請做個獨立思考的人 #防疫本來就是與時俱進 大家應該還記得，2月的時候疾管中心跟大家說不用戴口罩 總統、行政院長、陳時中部長，也帶頭不戴口罩 當時還有「我OK，你先戴」的風氣 當時背景是沒有社區感染，戴不戴口罩風險都低 當時到現在沒戴口罩的人，都活得好好的也沒被感染。 這兩天陳時中部長已經戴起口罩，為什麼呢？ 簡單說，我們有零星的社區感染，加上這幾天連假的出遊 我們要在未來的14天防範疫情社區化 Nature Medicine刊出香港學者研究，外科口罩可以顯著防止新冠病毒從感染者傳播出去。https://www.nature.com/articles/s41591-020-0843-2?fbclid=IwAR3EzP6Xm2bXH4bDHx9i9oOYxqHIraWbuRbZcGzM6fmgQz7iIl7ufHrkN-A 這是因為疫情的不同，資訊的改變 政府反應以及需要民間配合的方式不同 #那到底口罩可不可以乾蒸 你可能會問，當時食藥署為何覺得不行？ 當時食藥署的說法是"可能"會破壞結構，所以不建議。 但後續的研究出來，真的可以透過乾蒸讓口罩重複使用 根據中山醫學大學職安系副教授賴全裕表示，經過檢測證實，「電鍋乾蒸」口罩，5次以內，過濾效果都還在規定合格的80%以內。 https://www.thenewslens.com/article/131064 實驗結果發現無論細菌過濾效率或微粒過濾效率都跟原本口罩效果相近。 https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3123669 再說一次，這是人類第一次遇到這個病毒，很多事情本來就不了解。 比如Nature這篇研究，就刷新大家原本的認知 原來剛被感染的前5天，傳染力最大，到住院第9天傳染力就低了，不一定要在負壓房。 這對本來以為症狀越嚴重傳播力越大、負壓房要住好住滿的觀念是很大的釐清 https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x 好，回到乾蒸口罩這件事 原先政府有疑惑，後來研究證實，口罩乾蒸可以重複使用 政府提供資訊，不OK嗎？ #未來14天大家照顧好自己 現在已經有人在傳 「為了要向國外捐口罩，所以要求民眾乾蒸」 請問我們有為了捐口罩，一周從買三個變買兩個嗎？ 提供乾蒸，只是資訊更新後提供方法 可能有些人不覺得一個口罩五元貴 但對節省、重視環保的或有經濟壓力的人，這不失為權宜之計 至於要酸的、要戰的、要攻擊的， 就別了，台灣需要大家的團結 就像這幾天的連假， 大家玩都玩了，該得的也得了，不該得的也不會得 本院只有一個請求 #連假有出遊的朋友接下來14天外出請戴口罩 接下來14天，大家把自己照顧好 勤洗手、出門戴口罩、保持人際距離、不摸臉、少聚集 #祝大家平安健康 #我們二月也不知道肥胖容易得重症啊 #水鏡共筆

WIKILINK 最新科技資訊 口罩能否反復使用？浸鹽水後可100%讓H1N1病毒滅活，但對其他病毒需謹慎 | 《科學報告》期刊 February 5, 2020 admin 曉查 發自 凹非寺 量子位 報道 | 公眾號 QbitAI 一場新冠肺炎讓中國的口罩嚴重告急。 每齣一次門就要廢掉一個口罩，傢裏的口罩即將用完，藥店和網上都買不到，真是急死人瞭。 彆怕，早在2016年，來自韓國慶熙大學的研究者就發現，口罩隻需用普通食鹽水處理後，就具有瞭一定的殺滅病毒能力，至少對2009年爆發的H1N1流感病毒有效。 他們將處理後的口罩來過濾充滿H1N1病毒的空氣，然後再給小白鼠呼吸，結果發現小鼠的存活率達到瞭100%。 空氣中的病毒濃度達到瞭緻死量。作為對照，如果使用普通醫用口罩過濾，小白鼠在4天後就會齣現嚴重的肺炎，10天後全部死亡。 這篇文章發錶在2017年1月Nature旗下的Scientific Reports期刊上。 △實驗中用到的過濾裝置 早在3年前，該文章就預測瞭口罩短缺的可能性。 作者在開頭說，在疫病大流行時期，生産能力不足和製造過程耗時，會導緻口罩供應有限。 N95口罩雖然可以過濾空氣中形成的病毒氣溶膠，但是在嚴重的疫情麵前，大規模使用N95口罩是不切實際的，而且價格昂貴。 過去的SARS、H1N1、MERS都錶明，醫用外科口罩是被公眾最廣泛采用的個人防護措施，盡管人們對它的效果存在爭議。 因此需要開發一種通用、低成本且有效的防護病毒機製，最好能用在普通醫用口罩上。 研究人員配置瞭濃度29.03 w/v%的氯化鈉溶液，並在其中加入瞭一些Tween 20錶麵活性劑，將口罩浸潤，然後在37℃的環境下乾燥一天。 文章指齣，經過這種方法處理後的口罩無需再次處理即可重復使用。最終實驗發現，塗有氯化鈉的口罩上的病毒在5分鍾後就失去瞭活性。 從顯微鏡分析來看，病毒氣溶膠乾燥時間約為3分鍾，錶明在5分鍾時觀察到的病毒破壞與乾燥引起的鹽結晶有關。 作者推測，可能是帶有水分的病毒被吸附在口罩錶麵，濕潤後又重結晶的鹽破壞瞭病毒的結構。 既然對H1N1病毒，自然就有網友很好奇，這種處理方法是否也對新型冠狀病毒有效。 一些網友對此提齣瞭質疑，認為鹽結晶可能減小瞭口罩的通氣量，而且實驗隻對H1N1病毒進行瞭驗證，是否實用還有待商榷。 所以在未經實驗驗證的情況下，請不要用這種方法來過濾新型冠狀病毒。口罩還是要保證一用一換，切不可自行處理後就重復使用，否則仍有被感染的風險。 論文地址： https://www.nature.com/articles/srep39956#Sec8 — 完 —