夭壽ㄟ中國人，嚇死人啊，一天產量八十萬粒化學雞蛋，而且銷售全世界，不病倒人才怪啊！

八十五歲了 李家同 昨天我號稱生日，收到好多人的祝賀，使我不知道怎麼辦。現在先謝謝各位的祝福。其實我不知道我的國曆生日是哪一天，我的生日是農曆正月初五，爸爸報戶口的時候就寫下1月5日。我從來不記得國曆1月5日是我的生日。 雖然我已八十五歲，但是根據身分證，我只有八十四歲，這又是當年報戶口時有些錯誤。在醫院裡，八十五歲以後，看病可以優先，所以我還要等一年。 已經八十五歲了，我常常想到85度C去喝咖啡或買蛋糕應該有點優待，可是即使有這個優待，也恐怕要再等一年。有夢最美，我還是夢想有一天85度C會給我優待。 也許應該告訴各位，最近我摔了一跤，這是因為我的球鞋已經磨平了，走在一個水泥斜坡上，做了一個滑壘的動作。這是因為要追隨吳誠文教授，沒想到後腦著地。可是我拍拍屁股站起來，一點問題都沒有，當天仍然去打網球的，命大也。我認為我一直有運動，所以運動神經還可以，一定有方法使得我這次沒有腦震盪。 人老了，千萬不要懷念從前年輕的時代。我每天會看到學生打籃球，看他們打全場，不免使我有點感慨，要我打全場，絕對一命嗚呼。可是那些年輕人跑得飛快，我真不懂他們如何做到的。可是我們老人應該知道，年輕人雖然身強體壯、頭腦靈活、記憶力好，可是也有他們的苦惱，找工作就是一個問題。找到工作又會感覺到薪水實在不夠多，所以我們老人應該多多關心年輕人，了解他們所面臨的問題，也盡量地幫助他們。 老人最重要的是要能保持心情上的平靜，我因此在下面提出幾個辦法，分享給大家。 (1)不要對政治太有興趣，不要看太偏激的政治文章和談話。這是自找煩惱的，如果一定要看，最好先吃過降血壓藥，以策安全。 (2)要和老朋友聯絡，因為再不聯絡，可能就從此失聯了。和老朋友聯絡還有一個好處，可以得到很多醫學上的知識，知道哪些醫生是好醫生，一定要把好醫生記下來，以備不時之需。 (3)不要只和老人聯絡，也要和年輕人、小孩子常常聚會，他們比較有生氣，也比較快樂。一定要分享他們的快樂和煩惱，盡力幫助他們。 (4)不要老是懷念過去，也要隨著時代的進步前進。不能只知道老歌，也要知道新歌，如”我不是劉德華”、”熱愛105度的你”，以表示跟得上時代。 (5)不妨搞清楚從前沒有想到的問題，比方說，Cavendish如何測出地球質量的?(他的光源是蠟燭。) 法拉第如何做電容實驗的?馬可尼如何能從英國發電報到美國去?(當時世界上並沒有真空管。) (6)不要太為自己的一些病痛而沮喪，年紀大了，不可能沒有病痛的。如果完全沒有病痛了，那就是最美好的日子到了。 (7)不要太多想自己的煩惱，多多顧念別人，這樣你的煩惱會減輕很多。 最後，再次謝謝大家對我的祝福。我尤其感謝替我看病的醫生，我運氣真好，碰到這麼多好醫生。有一位醫生喜歡看偵探小說，而且是專門看醫生如何謀殺病人的，可是我相信他絕對不會謀殺我，因為無利可圖也。

一个纽约市民愤怒的问责 请转发 余慧 4/9/2020 纽约 我现在是充满愤怒因为我们都被政治家忽悠了。州长和市长都在大谈现在已经到了制高点，曲线正在拉直，每天进医院的人数在降低。但是事实不象他们所说的那样美好。纽约州今天死了799人，是至今死亡人数最高的一天。全州有18279人在住院，新增200，是近期最低的，而ICU的入住则是自三月十八日以来最低的。好消息吗？只看数据，是的。但是事实上,被拒绝入院死在家里每天200人; 来自前线医生护士的消息完全是另外一番景象。一个在长老会医院的护士说：医院现在只收极重的病人，因为只能两个病人用一台呼吸机。更严重的是很多病人除了肺功能失常外，肾脏功能也衰退，要洗肾。医院现在三个病人用一台洗肾机，而洗肾的药水也不够，只能减少用量。这说明什么？医院已经用尽了所有资源。医护人员都在祈求：不要再送来新病人了。市长说呼吸机现在够用了。没有人提到洗肾机的短缺。有一个在皇后区牙买加医院的医生说：我们医院什么都缺。我要说的就是：不要再送病人来我们医院了。真的是看着病人死去，对我们心里的打击太大。州长市长都是想让你安心和使你相信居家避疫是有效的。市长甚至谈论五月重开的计划。但是我要向市长问责；当所有的医院都人满为患，为什么贾维兹会议中心到两天前只收了66个病人，二千张床位及其配套的呼吸机，口罩等物品毫无用处？Comfort 号只收了44个病人，所有的医生护士白白都浪费了。市长，你为什么不与医院协调，更好地调配资源和管理病人的分配？大家是否留意，这几天的死亡人数每天都在刷新？因为医院的医疗资源用尽，挽救生命的能力下降。而且医院近期更是只收极重的病人。这些都是一进去就要上呼吸机的。没有到这一步的人都不收的。也许这就是为什么住院人数下降呢。政府有没有玩数字游戏？纽约市的死亡人数分别如下：曼哈顿，985人；皇后区，1400人；布鲁克林区，1473人；布朗士区，1046人。布鲁克林区的死亡人数最多。但是其实属于布鲁克林的居民有1599人去世，只是有1473人死于布鲁克林。但是根据Intelligencer 网站的资料显示，纽约市现在毎天有近200人在家死亡，而疫情之前约是每天20-25人左右。有一部分死者是未确诊的，有些是确诊的。每个死者都会会上报给卫生局并向公众公布。所以以后若是把这些家中的死者算进去，因染疫而死的人数则会大为升高了。 政客们在新闻发布会上迫不及待地宣布最新的五分钟就知道结果的测试盒如何是game changers，但是我没有看到纽约有任何地方用上了。市长甚至把在医院外面的检测中心关闭了因为他不认为需要检查这么多人。医院里的医生和护士都没有办法得到测试。很多人有症状，好了，因为从来没有测试，都不能肯定是否真的逃过一劫。纽约市已死4571人。占全州死亡人数的64%。是所有的美国城市死亡人数最高的。我看不到市长的积极作为。医院医护人员的呼吁，病人的呼救，病人家属们的绝望哀嚎，仿佛石沉大海。我们只是看到自己亲人朋友邻居同事的离去。我们要求市长说明他为解决具体的问题做了什么。这样多的死者，死的无奈，我们必须审视政府的行为政策，给他们的亲人一个交代。不要再跟我说美国有多牛，该是我们痛定思痛，检讨疫情大流行所暴露出来的问题的时候了。我很痛心，政府辜负了人民的信任。现在基本可以确定，纽约的疫情是二月初从欧洲传来的。纽约市三月初才开始重视。而当时有发病的人也不给检测，把时机完全葬送了。死者真的死的好无奈啊！我怎么能不向市长问责呢？我们有能力在十天内设立了全世界最大的野战医院，但是让它空着，在最需要疫情最高峰的这几天，它成了一个摆设。因为联邦管理的这个医院与纽约市的医院存在严重的“沟通问题””difficulty in communication with the hospitals”. 野战医院的指挥官如是说。美国是民主的国家，联邦权与州权分立。这个医院的建立是州长要求总统批准成立的，此后的协调则赖当地官员的作为了。市长，你作了什么？

7奈米製程是啥？ 一般人可能會以為做半導體晶片跟做蛋糕一樣，一層一層疊上去就會成功了，但是蛋糕做壞了還能吃，半導體做壞了，漏電太大的，耗電太多的、速度太慢的則只能報廢。 記得40年前年我初入半導體業時，聯電最先進的製程是6微米，也就是6000奈米，後來艱辛的進入 3微米，也就是3000奈米，那時候的工程師還可以用光學顯微鏡，看看產品有沒有缺點。因為光波波長400-800奈米。時隔40年，不知不覺中，半導體製程竟然已經跨過1000奈米，進入130奈米，28、14 奈米，來到7奈米天險了，而且連5、3、2奈米的路程圖也攤開來。 一顆矽原子直徑約0.1奈米，如果製程最薄處真的只有7奈米厚，就是說一片絕緣物是用70顆矽原子組成的氧化矽，這麼薄的城牆，基本上是比1mm玻璃還透光的，更有趣的是，依照量子力學，所有被關在牆內的電子，雖然90%在牆內，卻會有10%分佈在牆外，這種現象是量子力學的必然，與製程良窳無關，但是這種量子現象，從巨觀世界看，就是電晶體D-S間有10%漏電，也就是水龍頭關不死的意思。 7奈米世界的IC電路設計工程師，必需在忍受D-S間有漏電，如同使用有漏水的水龍頭，設計浴室一樣。要用漏電的邏輯閘設計出可以用的邏輯電路，遊戲規則不再是以前絕對的1=100% 全通電 ，0=0% 完全斷電，而是類比型的1=70% 通電，0=30%漏電。這種情形對我們這些玩過類比電路的老骨頭，覺得沒啥困難，因為古代的鍺電晶體Icbo漏電也是很嚴重。但是對數位時代的小孩而言，可能會瘋掉。 Icbo 是古代鍺電晶體常見的熱漏電，與主題無關，在這裏暫不詳談。 假的7奈米製程 還好現在台積電號稱7奈米的製程，其實是騙人的，宣稱7奈米的電晶體，線寬其實是40奈米，閘極寬是20奈米，只有最細的D-S通道是寬7奈米，高52奈米、長60奈米，一顆MOS電晶體長寬高仍有40x60x100奈米大，這樣的尺寸，離會產生量子隧道效應，造成嚴重漏電的7奈米，其實還很遠，所以因為量子力學所造成的漏電只有1%，也就是1=99% 通電 ，0=1% 漏電 ，邏輯工程師還不需要太慌張。 2/3/5奈米製程 可是如果有一天製程真的到達號稱2奈米，實際絕緣牆真的只剩6奈米時，量子力學的物理現象就會很明顯，例如1=60% 通電 ，0=40%漏電， 到了1奈米製程，也就是城牆剩下3.5奈米厚時，1=55% 通電 ，0=45% 漏電，就會很好笑，就會需要下一代的天才AI工程師，或我們這一代曾經用過高漏電鍺晶體的老頭子來處理，來設法克服嚴重量子漏電問題。 我希望那時候，量子電腦已經實用化了，現在這種矽晶體做的半導體已經如同真空管一樣，變成骨董放進博物館了。 ******* 回到現實********* 如何建一條7奈米生產線 ㄧ條7奈米生產線，光是設備成本就要6000億台幣起跳，金額高到用國家力量支持都很吃力，台灣一年的稅收是20,000億，只夠投資做3條7奈米生產線。 一家半導體公司每年的毛利如果沒有超過300億美金，是不可能每年投入200億美金資本支出的，一旦停止資本支出，就等著被別人超越。毛利300億美金，等於1000億美金以上的營業額，即3兆台幣，比台灣一年的2兆元稅收還多，幾乎是台灣20兆GDP的15%。 歐盟想要設廠 即使傾全歐洲之力，也未必能支持一家長期虧錢的半導體公司，如果可以早就做了，如果做了就等著良率太低，生意不好，每年虧損100億美金，等於3000億台幣，歐洲各國財政早已捉襟見肘，一定不會持久，必定始亂終棄。 韓國三星 曾經的世界第一名，韓國三星也有7奈米製程，即使還沒進入量子漏電世界，在巨觀世界的漏電問題就已無法解決，三星不用可靠的FIN結構，跨大步直跳GAA 結構，良率會更搞不定，不但會繼續虧錢，而且會害死高通，高通貪便宜請三星代工，有點自取滅亡，也讓聯發科有機會順利超車。 美國想要台積電設廠 世界第一強國美國的第二號CPU DSP廠AMD ，早已徹底絕悟，放棄生產，全面請台積電代工，做出來的CPU立即將世界第一的Intel 打趴在地上，Intel的10奈米製程，至今良率上不來，一片12寸晶圓，製造成本美金15000元，如果良率高，做出200個良品，每顆成本美金75元，賣美金200元，賺得盆滿缽滿，每一個人都開法拉利。現在一片出來，測不到50片良品，等於一個CPU製造成本300元，賣一顆要倒賠100元，老本都快要吃光了，Intel想要學AMD改請台積電代工，又拉不下臉，也怕一旦做了就回不去了，真是進退失據，最近CEO又吹牛說要花200億美金，增加設備趕上台積電，但是金融業沒有一個看好他的，股價通通投反對票。 美國軍方DARPA 軍方雖然很著急，害怕最重要的飛彈用COU、F-35 、F-22用的高速FPGA及其它各種武器的IC都要靠台積電單一供應商，萬一台灣有事，例如大地震或阿共來犯就慘了，但是DARPA也不是白癡，不可能花300億美金再培養一個比Intel 更糟的阿斗。 中國的努力 全世界最有錢的中國，人民最優秀最奮鬥的民族，全世界最有效率的政府，從台灣挖走梁孟松、蔣尚義..等等諸多人才想要建立自己的半導體生產業，奈何中國人雖然比台灣小孩還努力還肯加班，但是缺乏最基本的紀律感與自律心，所以中國的半導體業努力20多年，20歲的中芯連14奈米的良率都還搞不定，根本無力分兵研發7奈米製程，中芯甚至連第一代ASML光刻機都還買不到，更不要說是買到為台積電特制的，能使產能再升高50%第三代超高功率光刻機，中國的新創半導體公司，不幸都是陳進-漢芯、武漢-弘芯之類的騙子在圈錢，在騙國家補助，都是騙子在騙傻子。 汽車業全面缺半導體 中國、日本、韓國、美國、德國、法國、英國、義大利的汽車業為了缺半導體而停止生產，傳統電子業也連帶遭殃，所以全世界各國都想恢復做半導體，過去20年被韓國跟台灣逐出戰場的日本半導體生產業，也想死灰復燃，不過他們的想法比較實際，都想學美國，邀請台積電去設廠，他們知道全世界只剩台灣人會願意去設廠，而且真的可以做好。可惜他們沒有美國那種強制力與大手筆，開出的條件，又猶抱琵琶半遮面，夫人做不到做妾也不願意，做婢做娼更是蹲不下來。 為什麼美國、日本都想請台積電去設廠呢？ 他們現有的東芝、NEC 、日立、飛利浦、摩托羅拉、德州、三星、英飛凌、特許不行嗎？ 是的！ 不行！ 因為全世界只有韓國人跟台灣人願意忍受半導體廠那種高壓力工作，不論學歷再高也願意嚴守紀律。那些在黃光室都敢偷吃三明治的美國工程師，是不可能做出7奈米的半導體的，更不用說各國都缺乏台灣這種既優秀又願意爆肝，可以24小時接受傳呼，立即拋家棄子返回工廠加班，立即解決問題的工程師/技術員，願意操作乏味機器的碩士，願意彎腰搬晶片、調化學品的博士。 光罩成本 7奈米製程，完成一組光罩要20億台幣，將來的1/3/5奈米的還會更貴，如果做錯就要再加20億，價錢高到小公司根本無力客製一顆IC，比以前14奈米時代做一組光罩只要2億台幣、28奈米時代做一組光罩只要2000萬元，相差很多倍，已不是小孩子可以參加的遊戲。 其實不是所有IC都需要7奈米 很多汽車零件、消費電子零件、玩具所需要的IC，用28奈米製程做就綽綽有餘了，如果日本、美國、歐洲公司不好高騖遠，願意彎腰做14-28奈米製程，其實是比較正確且實際的，例如聯電就早已決定不跟7奈米了。 台積電做的汽車晶片 產量只有佔汽車市場需求晶片總量的3%，照理說是無足輕重的，而且大多是28奈米製程，誰都能做，那為什麼德國、法國、美國、日本、中國都要求台積電幫忙呢？你知道真正的原因嗎？ 請你寫出來讓大家知道。 基礎建設 台灣已經發展出一套完整的基礎建設，所有半導體生產需要的氣體、液體都是供應商用雙層管路直接送進工廠，跟自來水一樣。世界任何國家，如果想在沙漠裡建立一個工廠，所有的氣體液體都要一桶一桶的放在外面。一隻鐵釘一顆螺絲也要空運進來，運轉將會很艱難。 為什麼半導體工廠要建在無人沙漠，因為以前他們歐美日人自己建的半導體廠，四周的土地、地下水都被污染毒害到寸草不生，這就是為什麼歐美日本後來都漸漸放棄生產半導體的真正原因，太陽電池也是有一樣的問題，所以全世界只剩下中國人肯做。 台灣的半導體廠本來也有嚴重污染的問題，後來環保要求越來越嚴格，他們才做了很多回收以及高溫毒氣燒毁設備。 水電 半導體生產除了必需耗用大量電力以外，也要使用大量的水，在缺電、缺水的地方，電價、水價貴的地方是不適合發展的。 周邊 在台灣以外的地區建廠，除了工廠本身以外，其他周邊的協力廠商要全部重建一套，難度很高。全世界很少國家能夠像台灣一樣，任何需要的東西都可以在兩小時車程內買得到，在21世紀，地大物博已經不是優點。小而美的台灣才是贏家。 阿凱2021-04-12 後記 ZI Hao Huang 問： 想請問台積電能7->5->3->2製程進步的原因是什麼呢？掌握技術了嗎？他們不是只負責代工嗎？若是技術進步又會是什麼原因呢（美方支援？ 阿凱回覆： 一開始是飛利浦教的，後來是美國TI IBM Motorola 等IC廠回來的人才帶回技術，最近20年則是自己研發的，製程進步縮小的目的是要降低成本，提高速度、減少功耗。 例如製程從14奈米進步到7奈米，速度增加2倍，耗電為1/4 ，同一個12寸晶圓產量變成4倍，例如一片晶圓100顆，變成400顆，每片IC成本自然降為1/3，就可以用定價將競爭者逼到無利潤邊緣，使其漸漸窮困而死。以前是三星用這種戰術打敗日本、德國、美國廠，也想勒死台灣的所有IC工廠，現在是台積電用這種戰術餓死拖死三星。謝謝張伯伯帶我們報仇。

牙齒決定我們會不會得「失智症」？李偉文醫師：避免腦神經退化、失能，注意4件事！2020.05.07文：李偉文 身為牙醫師，我當然會說牙齒保健很重要。有牙齒才可以好好咀嚼吃東西，消化好、吸收好，身體自然好。吃也是生活的享受、快樂的來源。牙齒更是門面，牙齒美觀，表情豐富靈活且說話清楚，對人際互動亦有幫助。 最近幾年許多腸胃科醫師都建議，食物要多咬幾口才吞嚥，一方面可以充分混合唾液，減輕腸胃道負擔；一方面唯有充分咀嚼，大腦才有時間下達飽足感的指令，免得我們吃太多，不知不覺吃進太多熱量，造成肥胖。 至於究竟一口食物要嚼多少次，每位名醫建議的次數不等，從最少的三十下到最多的六十下都有。說實在，我自己試過，偶爾一口或二口勉強咀嚼六十次才吞嚥或許還可以，若要每餐飯的每一口都做到，幾乎是不可能的任務。 以上提到擁有健康牙齒的好處，大概都算常識範圍，很容易理解。但我最近看了日本失智症權威長谷川嘉哉醫師寫的書，非常訝異，因為他用日本人一貫的嚴謹與一板一眼、實事求是的實驗精神，證明了要避免失智或失能，與口腔的「咀嚼力」與「牙齒數目」息息相關。 長谷川是位每個月負責診治一千位失智症患者，數十年來累積超過二十萬名病人的醫學博士兼腦神經內科專家。 他讓口腔衛生師常駐在自己的診所裡，並設置了牙科治療椅，透過牙科與神經內科這兩科的合作，以及實證醫學的研究，證實了對於改善、預防失智來說，牙科與神經內科的合作有非常明顯的效果，也找到了其中的運作機轉。 長谷川醫師主張，大腦與牙齒彼此間有非常強烈的「羈絆」。大腦裡的神經血管有廣大的範圍和口腔及牙齒相連結，口腔的神經分別占據了全腦運動及感覺神經的三分之一，若再算入與嘴巴相連的顏面神經，甚至占了一半。 換言之，光用牙齒咀嚼就能廣泛地活絡大腦。相反的，若牙齒掉光無法咀嚼，腦部刺激就會減少，腦神經也會逐漸退化。 已有許多研究證明，牙齒的數量和大腦萎縮的風險有非常顯著的相關性。每一次咀嚼都會讓健康牙周膜的血管受到壓縮，如同幫浦般將血液送往腦部，每咬一次的血量是三．五毫升。 牙齒愈少，整體牙周膜乘載的壓力隨之減少，送往腦部的血液量當然也會變少。唯有大腦裡的血流順暢，才能沖走造成失智症的β類澱粉蛋白。 正因如此，最容易讓成年人喪失牙齒的牙周病，成了失智症的源頭。 日本早在一九八九年就開始發起「八○二○」運動，意思是「即使到了八十歲，也要留下二十顆自己的牙齒」。這個運動的確有效果，一份二○一六年發表的調查顯示，八十至八十四歲的日本人中，超過半數擁有二十顆自己的牙齒。 長谷川醫師還發現，由於食物愈來愈精緻與柔軟，現代人的咀嚼次數正在快速減少，必須額外創造咀嚼的機會。他的建議是嚼口香糖，每天三次，每次至少五分鐘以上，以彌補正常進餐時不足的咀嚼量。 現今市面上的口香糖多半不含會引起蛀牙的糖，改用木醣醇這類天然甜味劑取而代之，口腔內的細菌不會對木醣醇代謝產生酸，因此能減少牙菌斑，預防蛀牙與牙周病，甚至內含磷酸鈣，可以幫助牙齒的再礦化，也就是修補與強化齒質。 更棒的是，咀嚼本身就能幫助牙周膜的血液流動，連帶讓大腦的血流帶走代謝廢物。 長谷川醫師的論點讓我這個牙科醫師收穫匪淺，現在都隨身攜帶木醣醇口香糖，在外用餐後沒辦法立刻刷牙，或與朋友聚餐無法細嚼慢嚥時，隨時都能來上一顆。 日本是全世界最長壽的國家，高齡人口比率最高，連帶地，罹患失智症的長者也最多。 台灣的高齡人口比率增加速度近年已超越日本，走在前面的日本所採用的各種因應措施，剛好可供我們借鏡。 (本文摘自《李偉文的退休進行式2：50＋的自在活，健康老》，時報出版，李偉文著) https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/202005070006?

留島不留人 --- 正在佈署中 ! 中共鷹派的文件曝光~台灣被中國併吞後比香港與新彊的下埸更慘~全台灣人民要有所警惕及覺悟! 這是中共拿下台灣後的"最終處置" . . 台灣人要趕快站出來 "台灣建國" 才能救台灣 !!! ************************************************* www.youtube.com/watch?v=IDe-ICvv9Ac 如何斬斷中共侵略台灣的野心 ? 長期以來對台澎這片領土有侵犯野心的就只有鄰旁的中共, 也就是說台灣唯一的敵人 正是中共,大家都心知肚明。為什麼中共天天都在肖想著併吞台灣呢 ? 理由千百種, 但幾項 重點因素我們台灣人不能不暸解。 1)戰略地位, 拿到台灣= 控制台灣海峽 = 控制亞洲咽喉 = 擁有分享太平洋的權利= 中共觸角伸入 太平洋 = 全世界佈局重新洗牌。中共肖想併吞台澎就是肖想控制全世界, 這個陰謀最近已被美國 川普總統掀了底, 諸多民主國家頓時驚醒。試想想看, 中共一旦侵佔了台澎, 這個世界會變成什麼 德性呢 ? 國際上的民主國家能不心驚膽跳、能不在乎嗎 ? 2) 台灣內部留著一個"中國敗逃集團", 這個集團逃自中國是屬於中國的產物。中共代表中國, 它家 的牲畜逃跑了, 它當然有權去追回來。 悲哀的是號稱台灣人的民進黨為了權勢、利益竟然將這個 別人的牲畜往自己身上攬, 還幻想著代表全中國, 難怪中共會用這個理由肖想併吞台灣。 如果, 台灣= ROC, ROC = China , China = PRC 最後的結果是 台灣變成 PRC , 可怕吧 ! 幸虧國際法上不承認台灣就是中華民國, 所以上列的等號劃不到台灣，真是天佑台灣 ! 3) 台灣幾百年來受到中國的影響, 文化、習俗、節日、宗教、語言、教育.....等都相近似, 於是乎 中共對外再三強調台灣人就是中國人, 類似這樣的溫水煮青蛙現象在近幾年的克里米亞被併吞給 我們台灣人一個很明顯的警戒。台灣人不是中國人、更不是中華民國人, 我們除了要明白地向國際 表明清楚之外更應該徹底地把上列那些文化、教育...等全盤改變, 才能跳脫中國的迷團。 然而真正要斬斷中共侵略台灣的野心只能靠自己創立了一個被國際社會承認的"國家" , 才是徹底 解決的辨法。 我們來看看中國北邊的蒙古國, 雖然他們國民所得不高年均才 3000多美元, 但他們是國際承認的 國家, 中共不敢去碰他一下,也不敢肖想去侵吞他們, 因為蒙古國是國際大家庭的成員。 新加坡當時是馬來西亞讓他自生自滅的小地方, 他們努力打造成一個國家, 受到國際社會承認而且 打拚成一個富裕的國家, 旁邊的馬來西亞眼看著比他還有錢的新加坡, 也不敢說要拿回去, 因為 新加坡是國際社會的一份子。 再來看東帝汶, 剛成立沒多久的新國家, 國民所得1800 元過得很辛苦但他們很有尊嚴、地位, 旁邊 的印尼也不能去動他一根毫毛, 因為他東帝汶是國際承認的國家。 這些簡單的例子很清楚地告訴我們, 台灣人要有尊嚴、要有公平的地位、要斬斷中共侵略的野心, 唯一的辨法就是 "台灣建國" 。 老共天天用盡心思騷擾、霸凌、企圖併吞台灣就是因為台灣還不是 "國家" , 所以牠認為還有機會, 如果台灣成為被國際社會承認的國家, 受到 197 個國家互相照顧、彼此協助, 老共就會徹底死心。 台灣人啊 ! 要不要讓中共死心呢 ? 要讓老共死了侵佔台灣的野心, 那就站出來建國吧 ! 台灣人勇敢站出來爭取, 以"自決權" 為武器, 用 "自辦公投" 為工具創建出台灣自己的國度, 才能 讓 "台灣" 永世長存 ! 讓台灣的子孫有一個公平的起跑點 ! 會的, 絕對會的, 台灣一定會成為國家, 只要大多數的台灣人堅持相挺, "我們就是要有一個國家", 那一天很快就會來臨........ 大家加油 !!! 台灣自治建國基金會 (Taiwan Autonomy Foundation) 蔡明法

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師） 　 5月14日下午1:21 　 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】 　 　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力： 　 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 　 #什麼叫確診? 　 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 　 #檢驗： 　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 　 #Variant (變異病毒)： 　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 　 #疫苗： 　 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 　 #疫苗副作用： 　 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 　 #COVID的治療，現在有什麼？ 　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 　 　 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。 　 　 ************************* 　 補充 　 #兒童： 　 小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。 　 #孕婦： 　 孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。 　 #COVID後遺症： 　 有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。 　 #COVID傳染途徑： 　 還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。 　 #疫苗副作用處置： 　 不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。 　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)： 　 在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。 　 #Ivermectin： 　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。 　 #非嚴重COVID病人： 　 我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　 　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

以下是張凱銘醫師 2021年5月14日的（經驗分享） 現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) #傳染力： 為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。 #什麼叫確診? 在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。 #檢驗： PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。 #Variant (變異病毒): COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。 #疫苗： 現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。 #疫苗副作用： 常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。 #COVID的治療，現在有什麼？ - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。 後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

不管是何種疫苗，凡是有二型糖尿病、腎臟病、心肌炎和慢性病的病人，以及哺乳期的婦女，都是不能打疫苗的 可惡的台灣CD C都沒有告知民眾 為什麼接種前要再三確認自己是否染新冠，原因如下 病毒的潛伏期是14+7天；只有確定沒有感染病毒，才能接種疫苗，才有預防作用 如果感染了病毒，接種疫苗後，病情會更加嚴重，甚至能導致人的死亡！ 病理學家和防疫專家認爲，臺灣當局倉促之間爲民衆接種疫苗是有很大風險的 因爲接種疫苗的民衆可能有很大一部分人已經感染病毒，這樣會導致病情惡化。 接種疫苗之前必須確認接種者沒有感染病毒。 接種疫苗之前必須確認接種者沒有感染病毒。 接種疫苗之前必須確認接種者沒有感染病毒。 重要的事情說三遍。 所以說，接種前的篩檢是必要的。這是接種疫苗前必須要做的工作，否則可能導致接種者死亡。 接種前的篩檢是必要的。這是接種疫苗前必須要做的工作，否則可能導致接種者死亡。 接種前的篩檢是必要的。這是接種疫苗前必須要做的工作，否則可能導致接種者死亡。 所以，接種前，必須隔離14+7，中間需要做兩次篩檢，才能接種疫苗！ 也就是說，接種之前總共需要至少做三次檢測！ 另外有的研究資料表明，Moderna疫苗可能對心肌有器質性病變的人有較大的副作用，接種時應該作爲參考。 如果標榜可以馬上打疫苗，那是非常不負責任的態度 要知道大陸規定的14+7是有科學根據的 主要是在這21天裡要看看有沒有潛藏的病毒，有些還是無症狀的，必須徹底詳細檢查 如果貿然打疫苗，這對人體是會造成傷害的 這也是為什麼有的人打疫苗沒事，而有的人卻身體扛不過去，就走了 而在這個過程當中，共產黨寧願耗費許多精力、物力和財力，目的就是要給民眾一個最好的治療，任何一個生命都不能丟失 而且據我所知，他們那邊的治療是免費的，疫苗也是免費的 他們何苦要這麼做？ 因為他們才是真正的心中有人民，真正做到了為百姓付出，時時刻刻都在替百姓著想 再一次詳細說明為何不宜落地直接注射疫苗 台灣的確沒有宣導“若核酸檢測不是陰性”的情況下施打疫苗的後果，隔離的時間千萬別省 隔離的時間千萬別省 隔離的時間千萬別省 美國那是極不負責任的作法，疫苗是免費了，卻賺取了大量的觀光收入。 大陸反感的不是什麼佔便宜心態，或認為台湾人的命不值錢，就算整個台灣人都來也只是2500萬按大陸現在接種疫苗的速度一天就打完了。 大陸人反感的是不尊重科學的自私心態。接種疫苗的科學前提必須是PCR陰性。 在隔離的14天內加上入境機場那一次一共要做至少4次核酸，而且結果都為陰性後才能接種疫苗，14天解除後隔離後在打疫苗的前一天，需要再做一次核酸。 但PCR如果是陽性或者無症狀感染的人接種疫苗後，是非常危險的，會加重病情發展加速死亡。 台灣根本沒有做這個常識的宣導和普及，所以大部分台灣人根本不知道這一點，台灣目前為止的接種疫苗都沒有幫大家做PCR，這是一件非常可怕的事情。 大陸做隔離是為對方好，也是為自己的國民負責任。 你們知道14天隔離加上後續的7天社區檢疫裡，整個國家要動用多麼龐大的作業運行系統、花費多麼巨資的投入來服務每天全世界日以萬計的入境人員嗎？ 知道現在共產黨的官員們都是腦袋別在腰帶上在拼命認真防疫嗎？ 14+7天裡的六次核酸都免費，疫苗都免費，台灣呢？一次就要收4500，原本要7000，還好排隊到半個月一個月後才做得到。 這些人力、物力、精力、財力、投入和成本，都是我們的國家買單。 這一切投入和辛苦，是因為要尊重科學。 所以不要再說什麼台灣人落地就打針、減少隔離，什麼大陸人不當台灣人的命是命這樣的話了。

為啥西方突然不研究種族話題了，因為中國崛起了。 加拿大西安大略大學心理系教授菲利普.拉什頓（Philippe.J.Rushton)，他通過十多年對人種之間差別的研究，寫了一本書，名字叫做《種族、進化與行為：生活史觀》，竟然在西方引起了軒然大波，遭到了白人保守派和白人自由派的一致討伐，那他究竟寫了一些東西，什麼讓大家這麼生氣呢？ 因為他通過研究發現，世界上最優秀的人種，並不是白人，而是東亞人，也就是中國人和日本人，這相當於直接捅了馬蜂窩了。 如果是一般人寫的，可能也沒什麼人注意，但問題是，菲利浦.拉什頓可不是一般人，他早在80年代就已經是終身教授，而且因為學術上的突出成就，被選為美國和加拿大心理學會的高級會員，這樣的人得出來的結論，那大家就不得不認真對待了。 那麼他是怎麼得出這個結論的呢？ 拉什頓教授對發表在西方主要期刊上的750篇論文做了統計以後，他發現了幾個有趣的規律： 1，東亞人的腦容量是最大的，神經元也是最多的，這本書里提供了一個數據如下： 黑人的腦容量平均是1267毫升，平均有13,185（百萬個）神經元。 白人的腦容量平均是1347毫升，平均有13,665（百萬個）神經元。 東亞人的腦容量平均是1364毫升，平均有13,767（百萬個）神經元。 這個數據說明，東亞人的硬件條件是最好的，也就是他們很可能是最聰明的。 接下來拉什頓教授又通過研究，發現確實是這麼一回事，如果把白人的平均智力定為100的話，那麼黑人的平均智力是85，東亞人的平均智力是106。 2，東亞人是進化最完善的，為什麼呢？ 因為他們的生殖器最小，荷爾蒙水平最低，下面是這本書里給出的數據： 荷爾蒙：黑人（高）、白人（中等）、東亞（低） 性器官：黑人（大）、白人（中）、東亞（小） 性交頻率：黑人（高）、白人（中等）、東亞（低） 性放任度：黑人（高）、白人（中等）、東亞（低） 性病：黑人（高）、白人（中等）、東亞（低） 那麼為什麼荷爾蒙水平低，生殖器小的人種就是更先進的呢？ 我們先來說前者，荷爾蒙水平較低的人種，通常會表現出以下幾種特性，那就是侵略性低，謹慎性高，不容易衝動，也不太以自我為中心，不喜歡拋頭露面，這會帶來什麼好處呢？ 最重要的一點是，這種人多的社會，通常協作水平更高，而這恰恰是一個種族，文明水平高低的一個關鍵因素。 所以東亞人更守法，更合群，更吃苦耐勞，對生活更有計劃，也就更容易實現財富的積累。 因此東亞人雖然去美國和加拿大最晚，但他們卻是最富裕的少數民族。 而反觀早在幾百年前就來到美洲的黑人，因為荷爾蒙水平太高，自控力太差，侵略性強，現在依然很難融入社會。 按照這本書提供的數據，黑人只佔美國總數的12%，但卻在美國監獄人口中佔50%，國際年鑒警察出版物中顯示，在全世界暴力犯罪中，每十萬人里，會有149個黑人罪犯，42個白人罪犯，35個東亞人罪犯。 所以荷爾蒙水平越高的人種，自然也就越原始。 那麼「丁丁」小又怎麼變成了一種優勢呢？ 按照世界衛生組織的統計，東亞人生殖器的周長通常是4.9釐米，白人是5.2釐米，黑人是5.3釐米，所以在中國賣的避孕套尺寸，恰好也是按照周長4.9釐米設計的。 因此東亞男人，為什麼很少有白人或者黑人的女性配偶？因為尺寸實在是不匹配，雙方都耍不高興。 東亞人的睪丸平均重量是9克，白人的睪丸平均重量是21克，這本書沒有得到黑人的睪丸的平均重量，但喜歡看動作片的同志都知道，他們肯定是最重的。 所以東亞人只能是點射，白人是泉湧，黑人就直接瀑布了，那麼這會帶來什麼結果呢？ 黑人的生育能力最強，白人的其次，東亞人的最弱。 按照拉什頓教授的統計，每一千個孕婦，黑人能生16對雙胞胎，白人能生8對，東亞人只能生4對。 不僅僅生育能力雙方相差較大，而且黑人的小孩發育更快，平均11個月就會走路，白人則是12個月，東亞人卻需要13個月。 那這能說明什麼呢？ 按照拉什頓教授的研究，生得越快，生得越多，生了以後越容易帶的人種，對後代就越不負責任。 所以為什麼黑人有那麼多單親媽媽？白人就要少很多，而東亞人幾乎都是雙親撫養的？ 就是因為生殖能力的不同，哺育後代的成本不同，這導致了幾個意想不到的結果： 1，東亞人由於生孩子養孩子的成本最高，所以東亞女人對配偶的選擇異常謹慎，這給東亞男人的壓力很大，讓他們必須非常的努力，才有可能獲得的機會，所以他們的家庭相對穩定。 2，東亞人的小孩由於發育相對較慢，所以父母花在孩子身上的時間就會更長，因此就會投入更大的精力，用在孩子的教育之上，這反過來也促進了他們的智力發展水平。 所以尺寸不突出這個缺點，竟然變成了人種上的一個重大優勢，這讓東亞人變成了最聰明，社會適應能力最強，最吃苦耐勞，同時也是最長壽的種族。 按照這本書提供的數據，東亞人的平均壽命比歐洲人長兩歲，比黑人長四歲，今天發達國家和地區中，最長壽的分別是香港和日本，而處於發展中國家水平的中國，人均壽命卻和醫療水平最發達的美國不相上下，本質上就是由於人種的優勢。 所以拉什頓教授的理論很好地解釋了，為什麼在人類的歷史上，以中國為代表的東亞文明圈，長期領先於世界，而即便是工業革命之後，一度落後的東亞社會，也能夠在短短的100多年之後，再次實現復興，和人種的優勢有很大的關係。 今天除了西方的少數發達國家以外，能夠躋身文明發展最前端的其他國家和地區，全都來自於東亞，比如日本，韓國還有中國的台灣和香港，還有以中國人後代為主的新加坡。 而作為東亞人代表的中國，在僅僅用了四十年的發展之後，就已經變成了世界工廠，經濟總量佔世界第二，很快就會成為世界第一。 因此世界的發展中心，在短暫的西移了幾百年之後，又再次回歸東亞，這本質上也是由於人種的優勢所帶來的，是一種歷史的必然。 所以你可以想象，當菲利浦.拉什頓教授把他的研究成果發表以後，直接就把西方主流社會的肺都給氣炸了，立刻對他進行了圍剿。 美國的《對社會心理學問題的研究》雜誌，在九十年代的時候，專門出了一期專刊，對他進行批判，但爭論的結果，卻讓人不得不越來越相信，菲利浦.拉什頓教授的研究是正確的。 因為他的研究成果，是根據美國最頂尖的學術雜誌，《美國人類學家》，《行為基因學》，《新英格蘭醫學雜誌》，《人類生理》，《遺傳雜誌》等等頂級的學術期刊上，750篇論文的匯總結果，要否定他，就必須要否定整個人類學的研究成果，這是誰也辦不到的。 既然學術上搞不定他，於是大家就開始出陰招，西方的保守派組織和自由派組織，紛紛給安大略省的警察局寫信，揭發他的各種「犯罪」問題，想從其他方面把他搞臭。 可是拉什頓教授就是一個書呆子，一天到晚的生活就是兩點一線，規規矩矩地教學和搞研究，實在是抓不到他什麼把柄，於是政界的人士開始向西安大略大學校董施加壓力，要求將他開除。 西安大略大學為此召開了多次的聽證會，但無論是在學術上還是在生活上，實在也揪不出，他有什麼問題，最後只能不了了之。 （資料來源：《國外社會科學》2004年第3期，孫可一先生的文章，東方人心理和生理特徵及種族比較：評《種族、進化與行為：生活史觀》一書。） 如果人類學的研究證明，東亞人種是人類最優秀的人種的話，那這對西方的價值觀和政治制度，都是一個非常大的衝擊，而如果越科學地去研究，就越能證明這是一個真理的話，那這一類的研究實在是太危險了。 所以從此以後，這類研究在西方就變成了一個禁忌的話題，成了政治不正確的代表，很難得到撥款，這才是今天西方學界，不支持這類研究的真正原因。 好了，文章就寫到這裡，既然科學研究已經證明瞭，東亞人是人類最優秀的種族，那麼作為東亞人代表的我們中國人，就沒有理由不相信，我們中華民族一定能夠實現偉大的復興，重新成為全人類的領導者。 如果你是第一次知道這本書，或者是第一次聽到這個結論，那麼不妨將它分享出去，讓更多的人知道，科學已經證明，我們中國人就是人類最優秀的種族，所以我們還有什麼理由，不好好的去努力呢？！